第三季度护理不良事宜汇总剖析

1、护理不良事件汇总通报2015年第三季度谷城县人民医院护理部2015年10月6日护理不良事件1：核对错误2015年7月29日2上午7时40分，星期三，患者，女，25岁，因“产后精神病”入院，护士在为15床黄荣婷输液的过程中，与病人交流时误把12床刘海霞的一组液体给15床黄荣婷挂上了，15床黄荣婷的输液吊瓶为两组，第一组和12床刘海霞的药一样，第二组为能量合剂，于7：48分护理人员巡视病房对输液吊瓶及时发现名字错误，立即换上了15床黄荣婷本人的药，并及时给病人承认错误并道歉。定性：护理不良事件原因分析：1、三查七对不到位。2、责任心欠缺。3、未按三查七对的操作流程来做，未核对输液卡及患者姓名。4、

2、此事件属于轻度护理责任差错，操作护士责任心不强造成。工作中输液操作很常见，发生差错是不允许的，应该属于操作者责任心不强，未能严格三查七对造成的。科室处理意见及整改措施：1. 全科集中分析讨论。2. 护理人员加强核对及相关操作规程的学习护理不良事件2：导尿管脱落2015年7月24日2上下午15时，星期五，患者，女，洪珍，32岁，住院号0015018983，因“泌尿系结石”入院，患者术后第5天，翻身时无意中将留置的导尿管拔出，更换尿管重新行留置导尿术，留置尿管。定性：无后果事件原因分析：1、固定方法不良，不牢固所致。2、责任护士健康宣教不到位，未引起患者及家属的重视，未教会患者及家属翻身及转运等特

3、殊情况下，引流管的处理要点。3、护理人员巡视病房到位。科室处理意见及整改措施：1、全科集中分析讨论各种导管脱落的原因，制订完善的护理措施。2. 、加强科室业务学习及对轮转护士的专科培训3、重视宣教加强护患沟通。可制成图文并茂的的宣传小册子，使患者及家属易于理解接受。4、护理管理者做好特殊环节的安全管理。护理不良事件3：液体外渗：2015年7月24日上午9时40分，患者余明贵，男46岁，住院号0015022085，因“肺占位”入院。患者在输脂肪乳的过程中出现输液外渗，立即拔针。外渗处予以硫酸镁冷湿敷。一周后外渗部位恢复。定性：无后果事件巡视频率，加强宣教，引起患者及家属的重视原因分析：1、护士宣

4、教不位，未引起患者重视。2、未加强巡视病房。整改措施：1、全科讨论类似事件发生的原因，提出可行的整改措施。2、全科形成统一规定：静滴特殊药物时当班护士要加强护理不良事件4：漏输液体2015年8月23日2上午9时30分，星期日，患者，女，61岁，因“慢阻肺”入院，病人当时液体输完了，按呼叫铃，护士寻找治疗车上已经没有了，误以为液体已输完就把针拔了。大约过了半个小时，当班护士在治疗台上发现该病人还有2瓶液体，发现后立即通知管床护士重新给病人穿刺。并向病人说明了情况（其中一种药药房停药），给予道歉，取得了病人的原谅。定性：无后果事件原因分析：1、三查七对不到位。2、责任心欠缺。3、未按三查七对的操作

5、流程来做，未核对输液卡。科室处理意见及整改措施：1、全科集中分析讨论。2、护理人员加强核对及相关操作规程的学习。3、主班工作人员要经常与药房沟通，若有当天没有药的护理不良事件5：漏输液体2015年8月23日2上午9时30分，星期日，患者，女，61岁，因“慢阻肺”入院，病人当时液体输完了，按呼叫铃，护士寻找治疗车上已经没有了，误以为液体已输完就把针拔了。大约过了半个小时，当班护士在治疗台上发现该病人还有2瓶液体，发现后立即通知管床护士重新给病人穿刺。并向病人说明了情况（其中一种药药房停药），给予道歉，取得了病人的原谅。定性：无后果事件原因分析：1、三查七对不到位。2、责任心欠缺。3、未按三查七对

6、的操作流程来做，未核对输液卡。科室处理意见及整改措施：1、全科集中分析讨论。2、护理人员加强核对及相关操作规程的学习。3、主班工作人员要经常与药房沟通，若有当天没有药的护理不良事件6：静脉穿刺后未及时解除止血带2015年8月17日，17时45分，患者男，59岁，因“多发外伤”入院。当班护理人员随“120”车出诊到石花医院接病人，病人接上车后立即建立静脉通道，之后止血带未及时解除。直到我院下车时发现，立即解开，按摩肢体，观察血液循环，送往骨科病房后向护士长和当班护士说明情奖况。请相关科室密切观察，次日回访未引起不良后果。定性：无后果事件原因分析：1、当班工作人员未严格执行护理技术操作规程，操作示

7、后未落实查对。2、当班工作人员晕车，以致将病人放在后面，工作人员坐在驾驶室内。科室处理意见及整改措施：1、全科集中分析讨论，强化职工的安全意识。2、护理人员加强核对及相关操作规程的学习。3、护理管理者合理排班，切实发挥科内职工的长处，规避短处。护理不良事件7：错误治疗2015年9月2日，17时10分，患者女，24岁。“因上感”入院。患者因发热来我院发热门诊就诊。医生给予处方药：头孢唑林钠注射液来我科做皮试，由李仁娇接诊，20分钟后由另一名当班工作人员观察皮试结果，判断为阴性。随即给予了“TAT”1500单位肌注，注射后当班人员即发现了注射错误。马上询问病人有无不适感，随后又观察了20分钟，病人

8、仍无不适反应。定性：无后果事件原因分析：当班工作人员未严格执行三查七对制度，简化了操作流程，凭主观臆断，查对核心制度执行不力，风险意识不强，存在侥幸心理，慎独自律不够。科室处理意见及整改措施：组织全科护士进行查对制度及身份识别制度的强化学习。加强护士的责任心。护理不良事件8：意外拔管2015年9月23日，9时3分，患者万明学，男，50岁。“因脑出血、动脉瘤”入院。患者术后烦躁、意识模糊，自行将胃管拔出后，通知医生，重新置管。定性：无后果事件原因分析：1、个别同志工作经验及与患者家属沟通不到位。2、忙于应付科内治疗工作，责任心和服务意识不到位。3、患者及家属对置管相关知识不了解，不重视。科室处理

9、意见及整改措施：1、组织全科人员进行分析讨论，以自身查找原因，对事件进行反思、吸取教训。2、责任护士对家属进行宣教，告知患者家属导管脱落的注意事项，必要时对患者加以约束。3、悬挂安全警示标识，引起重视。护理部综合分析意见：本季度护理不良事件发生8例，分析发生特点分析一、类型：A、管道脱落2例，其中尿管1例，胃管1例，胸管1例。B、核对、治疗错误4例：输液核对错误1例、漏输液体2例、错误治疗1例。C、液体外渗1例。D、输液时未遵守操作规程：输液病人未及进解除止血带1例。不良事件1例，无后果事件7例，二、发生不良事件的人员结构和时间：人员结构：护师3人，护士5人。发生时间：白班7件，夜班1件。护理

10、不良事件原因剖析管理因素、认知因素、行为因素、患者因素、其他因素一、管理因素：安全管理的培训不够到位；薄弱环节督导不到位；警示教育不够。从不良事件发生的人员结构可以看出，这应该是个普遍存在的问题，个别科室仍有漏报，瞒报现象，主要原因在管理者身上。二、认知因素：责任心不强；护士不重视；评估不到位；风险意识差；医患沟通不足。三、行为因素：观察不到位；未严格执行查对制度；未严格执行医嘱；未及时巡视病房；操作流程不严格。四、患者因素：遵医行为差；安全意识差；舒适度的改变；无家属陪护理不良事件防范的重要性：护理不良事件的防范是护理质量管理重点，是保证护理质量，确保患者生命安全的需要。护理安全是不可忽视的

11、永恒话题，是衡量医院护理管理水平高低的准绳。实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理持续改进永恒的主题。护理不良事件防范及持续改进措施1、加强安全教育，提高护理风险防范意识：提高护士风险和综合素质是降低不良事件发生的根本途径。树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。护理部每季度进行一次护理安全教育培训，各科室平时也要将这一工作贯穿到日常管理工作中。2、提高护理人员的业务素质和技术水平：主动学习与工作有关的法律法规，加强工作责任心。严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程。重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质强调新技术、新设备的全员操作培训、考核定期组织理论、操作考试，以老带新。

12、难度大、风险高的操作由资深护士完成。3、提高对高危患者的观察能力：重点观察：患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增强巡视频率。高度关注：危重、手术、新入院、老年、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难）潜在医疗纠纷的患者。以科室为单位加强业务培训。4、根据工作量合理配置护理人力资源。特殊时段加大人员配置。管理者不能害怕影响科室绩效一味要低年资工作人员或缩减科室人员配置。5、实施人性化的护理管理：护理工作受多种因素的影响根据科室工作量及疾病的季节性合理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各能级层次护理人员比例，做到老、中、青搭配。依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的护理力量，进行弹性排班，确保护理安全。6、建立不良事件主动上报激励机制。同时护理管理者要加强重点环节的管理加强高危护理人群的管理：指实习护士、轮转护士及新入科护士等。管理的目的：强化法律意识，提高抗风险意识的能力。管理方法：实行导师制，一对一带教。学生带教：实习入科前教育，限定工作范围，放手不放眼、随时总结提示。加