泌尿系统疾病慢性肾衰竭教学内容

1、泌尿系统疾病慢性肾衰竭4 代谢废物储留，内环境紊乱尿毒症尿毒症Renal FailureAcute renal failure (ARF) (CRF) Cronic renal failure一系列的临床表现各种病因（各种病因（血管疾病, ,肾小球、肾、肾小管、肾、肾间质和下泌尿道疾病）严重的肾功能损害 1. 1. 肾衰竭的病因肾衰竭的病因 (1) (1) 原发肾脏疾病原发肾脏疾病 (2) (2) 继发于系统性疾病的肾脏损害继发于系统性疾病的肾脏损害 肾衰的病因和基本特点肾衰的病因和基本特点71 1. .肾肾衰衰竭竭的的病病因因( (1 1) )原原发发肾肾脏脏疾疾病病( (2 2) )继继发

2、发于于系系统统性性疾疾病病的的肾肾脏脏损损害害.1) Glomerular disease 2) Renal tubular disease 3) Interstitial nephritis 4) Others:肾炎; ; 肾病综合症肾性糖尿、肾性氨基酸尿、肾小管酸中毒急性或慢性间质感染性疾病肾损伤,肿瘤,梗阻性肾脏病; 81 1. .肾肾衰衰竭竭的的病病因因( (1 1) )原原发发肾肾脏脏疾疾病病( (2 2) )继继发发于于系系统统性性疾疾病病的的肾肾脏脏损损害害.1) Circulatory system diseases:2) Auto-immune and connective

3、tissue diseases: 3) Metabolic diseases:4) Hematological diseases:5) Others:休克, 血管炎,血栓性疾病等.狼疮性肾炎,类风湿性关节炎肾损害等淀粉样变肾损害，糖尿病肾病白血病及多发性骨髓瘤的肾损害心衰，内分泌疾病，肝脏病等 肾的基本组成和功能单位，称为肾单位。每个肾单位由肾小体和肾小管组成。 每个人大约有一百万个肾单位。 肾小球的功能是形成原尿，肾小管有重吸收与分泌的功能，肾衰最基本的表现包括： 2. 2. 肾衰的基本特点肾衰的基本特点 (l) Dysfunction of glomerule (2) Dysfunctio

4、n of renal tubules (3) Dysfunction of renal endocrine10肾血流量肾小球有效滤过压Kf (LPA）,透过性和总滤过面积125ml/min180L/day1.5L/day99%20% of CI血尿和蛋白血尿和蛋白尿尿(l) Dysfunction of glomerule肾小球滤过膜的痛透性肾小球滤过膜的痛透性GFR (hematuria & proteinuria)11(2) Dysfunction of renal tubules 肾小管重吸收和分泌功能肾小管重吸收和分泌功能对电解质和酸碱平衡，维持对电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定非

5、常重要。机体内环境稳定非常重要。l l ) )主要的影响因素 R Re en na al l t tu ub bu ul la ar r E EC C (缺血,缺氧感染毒素) N Ne eu ur ro o- -h hu um mo or ra al l f fa ac ct to or rs s (醛固酮, ADH, ANP, PTH 等.) C Co on nc ce en nt tr ra at ti io on n a an nd d f fl lo ow w r ra at te e o of f t th he e i in ni it ti ia al l u ur ri in

6、ne e(ANP; PTH:)180L/d99%1.5L/d12 Dysfunction of reabsorption 近曲小管:葡萄糖尿,磷酸盐尿, 氨基酸尿, Na+and H2O 贮留,肾小管性酸中毒 Acid-base Disturbances 近端小管(分泌 H+, NH4+, NH3 ;重吸收HCO3); 髓袢(重吸收HCO3and NH3) 远端小管(分泌H+) Dysfunction of concentration and dilution 髓袢和集合管: 多尿，等渗尿，低渗尿2) 肾肾小小管管功功能能障障碍碍14EPO HCI 1,25-(OH)2- D3PTH 肾性贫血

7、肾性贫血溃疡形成溃疡形成肾性骨病EPO生成减少 1-a-羟化酶减少 PTH灭活减弱 gastrin（胃泌素）灭活减弱(90% formed in kidney) 肾衰的分期、发病机制161. Process of disease普遍的将慢性肾衰竭分成 四期GFR BUN BCr分分期 (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 代代偿偿期期50 9 178 失失代代偿偿期期2550 920 178445(氮质血症期)肾肾衰衰竭竭期期25 2028 451707尿尿毒毒症症期期28.6 707BCr = blood level of creatinine 17失失代代偿偿期期代代偿偿期

8、期肾肾衰衰竭竭期期尿尿毒毒症症期期Clinical manifestation Asymptomatic% of normal clearance rate of CrClinical无症状CCrGFR BUN BCr(%)(ml/min) (mmol/L) (umol/L)3050 9 178代偿期(1)18失代偿期代代偿偿期期肾肾衰衰竭竭期期尿尿毒毒症症期期Clinical manifestation Asymptomatic% of normal clearance rate of CrClinical疲乏,轻的贫血，夜尿增多,CCrGFR BUN BCr(%)(ml/min) (mmo

9、l/L) (umol/L)2530 2550 920 178445失代偿期(2)19失失代代偿偿期期代代偿偿期期肾衰竭期尿尿毒毒症症期期Clinical manifestation Asymptomatic% of normal clearance rate of CrClinical贫血,酸中毒，Cl, Na+高钙，低磷CCrGFR BUN BCr(%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L)2025 25 2028 451707肾衰竭期(3)20失失代代偿偿期期代代偿偿期期肾肾衰衰竭竭期期尿毒症期Clinical manifestation Asymptomatic% of

10、normal clearance rate of CrClinical各种尿毒症症状CCrGFR BUN BCr(%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L)2028.6 707 尿毒症期(4)2. 发病机制发病机制 Despite primary causes, the pathogenesis of CRF is a process in which the nephrons to be damaged continually the renal function to be declined progressively until failed. 肾功能的损害程度以来于残余

11、肾单位的数量残余肾单位代偿性肥大, 但数量在逐渐减少. 22损伤基 底 膜 通 透 性肾小球系膜细胞超负荷及受损蛋白尿系膜细胞增生，细胞外基质分泌增加管型阻塞肾小管肾 小 球 硬 化肾单位受损的两种主要类型: ( (1 1) )G Gl lo om me er ru ul lo os sc cl le er ro os si is s（肾肾小小球球硬硬化化）( (2 2) )T Tu ub bu ul lo oi in nt te er rs st ti it ti ia al l i in nj ju ur ry y （肾肾小小管管间间质质的的损损伤伤）1 1) )肾肾小小球球基基底底膜膜通

12、通透透性性的的变变化化2 2) )残残余余肾肾单单位位血血液液动动力力学学的的改改变变23肾单位受损的两种主要类型: ( (1 1) )G Gl lo om me er ru ul lo os sc cl le er ro os si is s（肾肾小小球球硬硬化化）( (2 2) )T Tu ub bu ul lo oi in nt te er rs st ti it ti ia al l i in nj ju ur ry y （肾肾小小管管间间质质的的损损伤伤）肾单位数量逐渐减少肾小球高滤过 肾小球进一步损伤残余肾单位压力及血流1 1) ) 通透性改变2 2) ) 未未受受损损的的肾肾单单

13、位位血血液液动动力力学学改改变变24肾单位受损的两种主要类型: (1)(1)GlomerulosclerosisGlomerulosclerosis（肾小球硬化）（肾小球硬化）(2)(2)TubulointerstitialTubulointerstitial injuryinjury （肾小管间质的损伤）（肾小管间质的损伤）残余肾单位代偿性肥大代谢 氧耗 自由基产生肾小管间质损伤肾小管间质损伤25肾单位受损的两种主要类型: (1)(1)GlomerulosclerosisGlomerulosclerosis（肾小球硬化）（肾小球硬化）(2)(2)TubulointerstitialTubul

14、ointerstitial injuryinjury （肾小管间质的损伤）（肾小管间质的损伤）肾小管间质损伤肾小管间质损伤炎症反应肾小管及周围间隙纤维素的沉积26肾单位受损的两种主要类型: (1)(1)GlomerulosclerosisGlomerulosclerosis（肾小球硬化）（肾小球硬化）(2)(2)TubulointerstitialTubulointerstitial injuryinjury （肾小管间质的损伤）（肾小管间质的损伤）一些肾单位的损伤导致其他肾单位代偿性工作易损性增加进一步受损 行成恶性循环， 肾单位继续减少，GFR 进行性下降直至肾衰竭3. 3. 功能和代谢的

15、变化功能和代谢的变化(1) (1) 水、电解质酸碱平衡紊乱水、电解质酸碱平衡紊乱 (2) (2) 氮质血症氮质血症(3) (3) 肾性高血压肾性高血压(4) (4) 血液系统病症血液系统病症 1) 肾性贫血 2) 出血倾向 (5) (5) 肾性骨病肾性骨病 水、电解质酸碱平衡紊乱水、电解质酸碱平衡紊乱l) l) 水代谢紊乱水代谢紊乱 尿量的变化尿量的变化 尿液渗透压的改变尿液渗透压的改变2) 2) 电解质紊乱电解质紊乱 钠；钾；钙；磷钠；钾；钙；磷 3) 3) 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 a) 夜尿症 (夜尿量 白天量, 或 750 ml) b) 多尿症 (2000 / d) 机制: 血流增加及

16、残余肾单位初尿流速 溶质渗透性利尿; 肾髓质渗透梯度破坏导致尿液浓度下降 c) 少尿 ( 400 ml / d) 功能肾单位数量极少 (GFR510ml/min). l) 水代谢紊乱水代谢紊乱 尿量的变化尿量的变化 尿液渗透压的改变尿液渗透压的改变 低渗尿: 尿比重 1.020 (1.002 1.035) 等渗尿: 尿比重 固定在 1.010 or 0.285 mOsm / L (等于血浆渗透浓度，暗示没有浓缩及稀释功能)l)l)水代谢紊乱水代谢紊乱 尿量的变化尿量的变化 尿液渗透压的改变尿液渗透压的改变2) 2) 电解质紊乱电解质紊乱 钠钠 调节能力, 代偿阶段保持正常，但是在终末阶段 易于

17、低钠. 钾 尿量正常血钾正常， 终末期少尿及酸中毒时高钾32钙钙& &磷磷 : :a) 高磷血症GFRP排泄 PCa P PT TH H晚期(GFR30ml/min): P 保持正常抑制肾小管重吸收磷骨释放磷20515L1001040703030NE33b) 低钙学症摄入及吸收钙不足PCa 保持CaP 恒定肠道排泄磷防碍钙该的吸收1-羟化酶1,25-(OH)2-D3肠道吸收钙灭活PTH343 3) ) 代代谢谢性性酸酸中中毒毒GFR 28.6 mmol/L (40 mg/dl). 如：尿素，肌酐，尿酸1) 1) 血血BUN:BUN: BUN 不是肾衰竭的理想指标: GFR 下降 50%时BUN

18、才渐升高. 受外源性氮 (蛋白摄入) 或内源性氮 (感染, 消化道出血)影响2) Cr: Cr 是肌酸，磷酸肌酸代谢的终末产物. 虽然 Cr 很少受蛋白摄入影响, 在CRF早期也是不敏感的. 肌酐清除率 (CCr ) 与 GFR接近, 它能被肾小球滤过，但不能被重吸收，仅仅近端肾小管分泌极少量的肌酐CCr = UV/ P (U = 尿 Cr, V = 每分钟尿量, P= 血 Cr) (3) (3) 肾性高血压肾性高血压1) 1) 水钠储留水钠储留 (sodium-dependent hypertension)2)RAS2)RAS系统活性增高系统活性增高 (renin-dependent hyp

19、ertension)3) 3) 肾脏分泌的抗高血压因子减少肾脏分泌的抗高血压因子减少 (Kallikrein-kinin system and PG system) 381) 1) 水钠储留水钠储留(sodium-dependent hypertension)2)RAS2)RAS系统活性增高系统活性增高(renin-dependent hypertension)3) 3) 肾脏分泌的抗高血压因子减少肾脏分泌的抗高血压因子减少(Kallikrein-kinin system and PG system)排泄排泄 Na+, H2O能力能力 Na+, H2O储留储留 血容量血容量 心输出量心输出量

20、高血压高血压血管壁敏感性增强血管壁敏感性增强 血管收缩血管收缩(3)(3)肾性高血压肾性高血压39(3)(3)肾性高血压肾性高血压1) 1) 水钠储留水钠储留(sodium-dependent hypertension)2)RAS2)RAS系统活性增高系统活性增高(renin-dependent hypertension)3) 3) 肾脏分泌的抗高血压因子减少肾脏分泌的抗高血压因子减少(Kallikrein-kinin system and PG system肾血流量紊乱 缺氧 肾素血管紧张素醛固酮系统激活AII 血管收缩血管收缩 外周阻力外周阻力醛固酮 Na+, H2O 储留 高血压高血压4

21、0(3)(3)肾性高血压肾性高血压1) 1) 水钠储留水钠储留(sodium-dependent hypertension)2)RAS2)RAS系统活性增高系统活性增高(renin-dependent hypertension)3) 3) 肾脏分泌的抗高血压因子减少肾脏分泌的抗高血压因子减少(Kallikrein-kinin system and PG systemRenal dysfunction Renal hypertension(vicious circle)(4) (4) 血液系统症状血液系统症状1) 1) 肾性贫血肾性贫血 (97%)RBC生成减少 EPO; 造血原料缺乏 (iro

22、n, folic acid) 尿毒症毒素抑制RBC 产生; 出血 422) 2) 出血倾向徐出血倾向徐(17-20%)血小板质量、数量下降Uremia CRF尿毒症毒素TXA2 ,PGI2(guanidines, phenol)血管加压素受体 血小板功能障碍血小板聚集黏附能力下降， PF3(5) (5) 肾性骨病肾性骨病 1) Vitamin D代谢紊乱 2) 钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢 3) 铝蓄积 4) 酸中毒44肾性骨病肾性骨病C RF (肾脏排泄及内分泌功能障碍)P分泌铝蓄积铝蓄积Ca2+的吸收降低继发性甲旁亢继发性甲旁亢PTH低钙血症低钙血症高磷血症高磷血症骨Ca2+ 骨溶解酸中毒酸

23、中毒1,25-(OH)2-D3骨钙化 尿毒症定义尿毒症定义46尿尿毒毒症症毒素聚集水、电解质酸碱平衡失调内分泌功能障碍尿尿毒毒症症期期一一系系列列自自身身中中毒毒症症状状1. 1. 发病机制发病机制(1) (1) 尿毒症毒素尿毒症毒素: : ( 100多种) (2)(2) PTH PTH(3) (3) 铝铝(1) (1) 尿毒症毒素尿毒症毒素: : (more than 100) 小分子量毒素：尿素小分子量毒素：尿素; ; 胍类物质胍类物质; ; 胺和酚；胺和酚； 中分子量毒素中分子量毒素 大分子量毒素大分子量毒素 1)1)尿素尿素 人体蛋白质代谢的终末产物可以导致头痛、食欲减退、恶心、呕吐、

24、糖耐量下降、出血 492 2) ) 胍胍类类物物质质第二大量含氮类物质有很强毒性，引起尿毒症症状甲甲基基胍胍花花生生四四稀稀酸酸(通常途径)(RF)胍乙酸排泄物精精氨氨酸酸肌肌酐酐 3) 3) 胺和酚胺和酚 肠道细菌产生，主要侵犯神经系统肠道细菌产生，主要侵犯神经系统 4) 4) 中分子量毒素中分子量毒素 (500-5000 Dalton) 腹膜透析可清除，血液透析不能清除 可引起中枢及周围神经系统疾患，红细胞及血小板受损, 细胞免疫及内分泌功能紊乱等. 1)1) 机制机制: : 低钙血症 刺激甲状旁腺增生 甲状旁腺功能亢进 PTH 肾脏对PTH 降解减少 (2) PTH 2) PTH毒性毒性

25、: : 导致肾性骨病 神经毒性 (引起神经传导障碍) 贫血、出血 (抑制红细胞产生和血小板聚集) 感染 (WBC 趋化、吞噬、杀菌能力减弱) 心肌受损, 血管舒张和 B.P. 软组织坏死 蛋白质分解代谢增加 含氮类物质 血脂异常 2) 2) 毒性毒性 引起透析相关性脑病，骨软化症和小细胞性贫血(3) (3) 铝铝1)1) 机制机制: : 95% 的铝与转铁蛋白结合，难以被血透清除2. 2. 临床表现临床表现系统系统 机制机制 临床表现临床表现神经系统 代谢废物的增加 尿毒症脑病 周围神经病变 心血管 RAS 系统激活 高血压 系统 血容量增加 充血性心力衰竭 BUN 尿毒症心包炎 呼吸 酸中毒

26、 Kussmauls呼吸 系统 心力衰竭, Na+/H2O 储留 肺水肿 低蛋白血症 尿素刺激 尿毒症性胸膜炎系统系统 机制机制 临床表现临床表现消化 毒素刺激 纳差 系统 呕吐, 腹泻 胃泌素HCl 溃疡形成内分泌 激素分泌 内分泌功能紊乱 系统 降解 性功能障碍皮肤 Ca2+, 毒素沉积 瘙痒, 尿素霜免疫 细胞免疫功能受损 感染 代谢系统 糖耐量 低蛋白血症 高脂血症(1) 防止肾功能恶化(2) 透析(血液透析 或腹膜透析)(3) 肾脏移植 3. 3. 治疗治疗治疗n1.饮食治疗 1 1）限制蛋白饮食）限制蛋白饮食 GFR20m1min每日可加5g GFR5m1min每日用约20g优质蛋

27、白 2 2）高热量摄入）高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需125.6kJkg(30kcalkg)，富含维生素B、和叶酸，多食用植物油和食糖治疗 3 3）GFRGFR其他饮食指导其他饮食指导 钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐 钾的摄入: 尿量每日超过1L，无需限制钾 低磷饮食，每日不超过600mg 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入治疗 2、必需氨基酸的应用 EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平治疗 3、控制全身性和(或)肾小球内高压力 首选ACE