肿瘤并发症及副瘤综合征

1、随着肿瘤发病率的逐年上升，医务界及整个社会随着肿瘤发病率的逐年上升，医务界及整个社会已越来越关注肿瘤对人类健康的威胁。肿瘤在发生、已越来越关注肿瘤对人类健康的威胁。肿瘤在发生、发展和治疗过程中常常出现与之相关的急症或并发症，发展和治疗过程中常常出现与之相关的急症或并发症，容易误诊或突然导致死亡，因而它常常比恶性肿瘤本容易误诊或突然导致死亡，因而它常常比恶性肿瘤本身更需要紧急处理。因此，及时采取恰当的治疗措施身更需要紧急处理。因此，及时采取恰当的治疗措施不仅有助于为患者减轻痛苦、改善生活质量和延长生不仅有助于为患者减轻痛苦、改善生活质量和延长生存期，而且对有些患者还可能因其急症的正确处理而存期，

2、而且对有些患者还可能因其急症的正确处理而获得根治肿瘤的宝贵时机。获得根治肿瘤的宝贵时机。 肿瘤患者的临床症状和体征通常由两大类原因所致。肿瘤患者的临床症状和体征通常由两大类原因所致。一类是由原发灶、转移性淋巴结或远处转移灶直接引起一类是由原发灶、转移性淋巴结或远处转移灶直接引起另一类是由肿瘤的间接效应所引起另一类是由肿瘤的间接效应所引起上腔静脉综合征上腔静脉综合征 恶性胸腔积液恶性胸腔积液 肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征 副瘤综合征副瘤综合征定义：定义： SVCS SVCS是指上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉是指上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全阻塞，导致经上腔静脉回流到右心完全或

3、不完全阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻，从而表现为颜面部、房的血液部分或全部受阻，从而表现为颜面部、颈部和上肢淤血水肿，以及上半身浅表静脉曲张颈部和上肢淤血水肿，以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合征。的一组临床综合征。上腔上腔V V及其属支及其属支上腔静脉位于中纵隔，它为一薄壁、低压的粗短上腔静脉位于中纵隔，它为一薄壁、低压的粗短静脉干，长约静脉干，长约6-8cm6-8cm，周围被较坚硬的胸骨、气，周围被较坚硬的胸骨、气管、右支气管、主动脉、肺动脉、肺门及气管旁管、右支气管、主动脉、肺动脉、肺门及气管旁淋巴结所包围，这些部位的病变都可能压迫或侵淋巴结所包围，这些部位的病变

4、都可能压迫或侵及上腔静脉从而导致及上腔静脉从而导致SVCSSVCS。上腔静脉由左右无名静脉（又叫头臂静脉）汇合而注入上腔静脉由左右无名静脉（又叫头臂静脉）汇合而注入右心房。它收集头、面、颈、上肢和胸壁的静脉血。它右心房。它收集头、面、颈、上肢和胸壁的静脉血。它是流到右心房最大的静脉，所运血液约占静脉回心血量是流到右心房最大的静脉，所运血液约占静脉回心血量的的1/31/3。它在进入右心房前。它在进入右心房前2cm2cm处从其后份接纳奇静脉。处从其后份接纳奇静脉。奇静脉上端连于上腔静脉，下端连于右腰升静脉（下腔奇静脉上端连于上腔静脉，下端连于右腰升静脉（下腔静脉系），沿途收集右侧肋间静脉、食管静脉

5、、支气管静脉系），沿途收集右侧肋间静脉、食管静脉、支气管后静脉和半奇静脉的血液，它是沟通上、下腔静脉的重后静脉和半奇静脉的血液，它是沟通上、下腔静脉的重要通道之一。要通道之一。上腔静脉受阻时，血液可通过侧支血管网和奇静脉流向上腔静脉受阻时，血液可通过侧支血管网和奇静脉流向下腔静脉，但侧支循环通常需要数周才能扩张到足够容下腔静脉，但侧支循环通常需要数周才能扩张到足够容纳上腔静脉血流的程度纳上腔静脉血流的程度恶性肿瘤约占90%，l肺癌占70%左右（其中80%来自右肺，以小细胞肺癌 和鳞癌居多）l淋巴瘤占8% （NHL为主）l其他恶性肿瘤约10% （如胸腺瘤、恶性生殖细瘤、 乳腺癌纵隔淋巴结转移）非

6、肿瘤病变约占10%（纵隔纤维化、甲状腺肿、结核、中心静脉置管或起搏器引起的栓塞）诊断诊断YahalomYahalomMurraryMurrary等等医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院肺癌肺癌271271（65%)65%)452(71%)452(71%)393(78%)393(78%)恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤34(8%)34(8%)62(10%)62(10%)58(12%)58(12%)恶性胸腺瘤恶性胸腺瘤一一一一2323（5%5%）其他肿瘤其他肿瘤4040（10%10%）5151（8%8%）2828（6%6%）非肿瘤非肿瘤5050（12%12%）3434（5%5%）一一不明不明2121（5%5%）363

7、6（6%6%）一一总计总计415415（100%100%）636636（100%100%）502502（100%100%）组织学诊断组织学诊断YahalomYahalomMurrayMurray等等医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院小细胞肺癌小细胞肺癌142142（38%38%）171171（38%38%）120120（31%31%）鳞癌鳞癌9797（26%26%）281281（62%62%）4747（12%12%）腺癌腺癌5252（14%14%）一一1919（5%5%）大细胞癌大细胞癌4343（12%12%）一一1717（4%4%）未分型未分型3434（9%9%）一一190190（48%48%）共

8、计共计370370（100%100%）452452（100%100%）393393（100%100%）YahalomYahalom (370 (370例）例）MurrayMurray等等（657657例）例）医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院（502502例）例）症状：症状：呼吸困难呼吸困难面部肿胀或头部发面部肿胀或头部发胀胀咳嗽咳嗽上肢肿胀上肢肿胀胸疼胸疼吞咽困难吞咽困难咳血咳血晕厥晕厥63%63%50%50%24%24%18%18%15%15%9%9%一一一一57.8%57.8%66.2%66.2%27.9%27.9%一一9.1%9.1%2.0%2.0%1.5%1.5%2.1%2.1%86%86

9、%19%19%93%93%27%27%65%65%5%5%53%53%1.8%1.8%体征：体征：颈静脉曲张颈静脉曲张胸壁静脉曲张胸壁静脉曲张腹部静脉曲张腹部静脉曲张面部水肿面部水肿紫绀紫绀面部充血面部充血上肢水肿上肢水肿声带麻痹声带麻痹66%66%54%54%一一416%416%20%20%19519514%14%一一一一一一一一一一一一一一15.8%15.8%一一80%80%65%65%15%15%8158155%5%10%10%31%31%10%10%SVCSSVCS的临床表现取决于上腔静脉的临床表现取决于上腔静脉梗阻的部位梗阻的部位、梗阻程度梗阻程度、梗阻发生的速度梗阻发生的速度以及以

10、及侧支循环建立情况侧支循环建立情况。血常规、肝肾功、电解质、凝血图血常规、肝肾功、电解质、凝血图 2 2 影像学检查：影像学检查： CT CT最常用，对最常用，对SCVSSCVS的诊断意义很大。的诊断意义很大。 优点优点 可清楚显示胸内结构可清楚显示胸内结构 显示上腔静脉受阻的具体部位显示上腔静脉受阻的具体部位 有助于了解侧支循环的情况有助于了解侧支循环的情况 指导经皮穿刺活检指导经皮穿刺活检 帮助放射治疗医师准确定位及监测治疗效果帮助放射治疗医师准确定位及监测治疗效果3 3 痰或胸水的细胞学检查痰或胸水的细胞学检查4 4 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查5 5 淋巴结活检淋巴结活检6 6 其

11、他（纵隔镜、经皮穿刺活检等）其他（纵隔镜、经皮穿刺活检等）患者女性，患者女性，4242岁，因进行性劳力性呼吸困难伴痰中岁，因进行性劳力性呼吸困难伴痰中带血丝带血丝2+2+月，面颈部肿胀月，面颈部肿胀2 2周入院。偶尔咳嗽、咳周入院。偶尔咳嗽、咳痰、胸痛，无晕厥和吞咽困难，无吸烟史。查体：痰、胸痛，无晕厥和吞咽困难，无吸烟史。查体：心率心率107107次次/ /分，呼吸分，呼吸2222次次/ /分，血压分，血压106/72mmHg106/72mmHg，球结膜充血、面颈部充血肿胀，双颈静脉怒张，双球结膜充血、面颈部充血肿胀，双颈静脉怒张，双颈淋巴结未扪及。胸壁静脉曲张，右上肺呼吸音减颈淋巴结未扪及

12、。胸壁静脉曲张，右上肺呼吸音减弱、双肺未闻及干湿罗音，腹部及脊柱四肢未见异弱、双肺未闻及干湿罗音，腹部及脊柱四肢未见异常。常。07.10.17：右上纵隔占位8cm6.5cm，上腔V内见充盈缺损影，其上份被肿块包埋显示不清，远侧V属支扩张。对该患者的诊断：对该患者的诊断： 右上肺小细胞肺癌伴肺门、纵隔淋巴结转移右上肺小细胞肺癌伴肺门、纵隔淋巴结转移 及上腔静脉综合征。及上腔静脉综合征。应根据患者的症状、基础病变的严重程度以应根据患者的症状、基础病变的严重程度以及预计患者对治疗的反应来设计治疗方案。及预计患者对治疗的反应来设计治疗方案。治疗原则：先缓解症状、后根治肿瘤。治疗原则：先缓解症状、后根治

13、肿瘤。1 1 一般措施一般措施 头高斜卧位头高斜卧位 吸氧吸氧 低盐饮食低盐饮食 利尿利尿 激素激素: :地塞米松地塞米松10mg-20mg10mg-20mg，ivgtt,1-2ivgtt,1-2次次/ /日日 或地塞米松或地塞米松6mg6mg，po,q6hpo,q6h 酌情给抗生素酌情给抗生素 酌情用抗凝剂酌情用抗凝剂注意事项：注意事项： 对对SVCVSVCV患者应通过下肢静脉输液，避免加重症状和导致静脉炎。患者应通过下肢静脉输液，避免加重症状和导致静脉炎。2 2 放射治疗放射治疗 放疗是治疗放疗是治疗SVCSSVCS最主要、最有效的手段最主要、最有效的手段 除除SCLCSCLC和和NHLN

14、HL外，放疗被认为是大部分肿瘤伴外，放疗被认为是大部分肿瘤伴SVCSSVCS病人的标准治疗病人的标准治疗 用法：开始大剂量用法：开始大剂量200-400cGy/200-400cGy/次次/ /日，日，2-52-5天天 或或180-200cGy/2180-200cGy/2次次/ /日，日，3 3天天 然后常规剂量然后常规剂量150-200cGy/150-200cGy/次日次日 直到总剂量直到总剂量3000-6000cGy3000-6000cGy3 3 化学治疗化学治疗 原则：原则： 对化疗敏感的组织细胞类型（如对化疗敏感的组织细胞类型（如SCLCSCLC、NHLNHL） 应先予以足够量的化疗以尽

15、快缓解症状和控制肿瘤应先予以足够量的化疗以尽快缓解症状和控制肿瘤 播散，然后对局部病灶放疗以减少局部复发播散，然后对局部病灶放疗以减少局部复发 病变广泛者应先化疗后放疗病变广泛者应先化疗后放疗 已经化疗而发生的已经化疗而发生的SVCSSVCS宜先放后化宜先放后化4 4 手术治疗手术治疗 因术后并发症多、死亡率高因术后并发症多、死亡率高, ,古手术不是首选方法。古手术不是首选方法。 当所有的非手术治疗无效或当所有的非手术治疗无效或SVCSSVCS由胸骨后甲状腺由胸骨后甲状腺 瘤或主瘤或主A A瘤所致时才采取手术治疗。瘤所致时才采取手术治疗。介入治疗（血管内支架置放术）介入治疗（血管内支架置放术）

16、用气囊或可扩张的金属丝经皮静脉至腔内狭窄或梗阻处用气囊或可扩张的金属丝经皮静脉至腔内狭窄或梗阻处进行扩张，然后立即置放支架。进行扩张，然后立即置放支架。对该患者的治疗：对该患者的治疗：1.1. 一般处理一般处理2.2. 先化疗：足叶乙甙先化疗：足叶乙甙 100mg iv d1-4, 100mg iv d1-4,顺铂顺铂40mg iv d1-3,40mg iv d1-3,同同时水化和时水化和5%NaHCO5%NaHCO3 3 250ml iv QD250ml iv QD碱化尿液。碱化尿液。3.3. 一周后症状体征稍有缓解，立即予直线加速器放疗一周后症状体征稍有缓解，立即予直线加速器放疗 300c

17、Gy/300cGy/次次/ /日，日，5 5天。随后天。随后200cGy/200cGy/次次/ /日，直至总剂量日，直至总剂量5000cGy5000cGy。07.10.17 化疗前07.11.21 化放疗后取决于原发病变的性质、治疗的效果以及侧支取决于原发病变的性质、治疗的效果以及侧支循环的建立情况循环的建立情况良性病变引起者经过治疗后往往可长期生存良性病变引起者经过治疗后往往可长期生存恶性肿瘤的预后差，尤其肺癌恶性肿瘤的预后差，尤其肺癌1 1年生存率约年生存率约25%25%，淋巴瘤则相对较高，淋巴瘤则相对较高，5 5年生存率约年生存率约43%43%。恶性胸腔积液恶性胸腔积液大约大约46%-6

18、4%46%-64%的胸腔积液由恶性肿瘤所致。的胸腔积液由恶性肿瘤所致。大多为肺内肿瘤直接侵犯胸膜或肺外肿瘤经淋巴或血行大多为肺内肿瘤直接侵犯胸膜或肺外肿瘤经淋巴或血行转移至胸膜所致。转移至胸膜所致。一、病因及发病机制一、病因及发病机制 正常情况下，胸膜腔是由壁层和脏层胸膜组成的一潜正常情况下，胸膜腔是由壁层和脏层胸膜组成的一潜在负压腔。在负压腔。2424小时内约小时内约5-10L5-10L的液体流入胸膜腔，再以的液体流入胸膜腔，再以每小时每小时35%-75%35%-75%的速度被重吸收，仅留下微量（的速度被重吸收，仅留下微量（10-10-30ml30ml）的液体，起着润滑胸膜表面的作用。）的液

19、体，起着润滑胸膜表面的作用。 正常情况下，胸液由壁层胸膜渗出，被脏层胸膜以正常情况下，胸液由壁层胸膜渗出，被脏层胸膜以相同速度吸收，其产生和吸收处于动态平衡。任何原因相同速度吸收，其产生和吸收处于动态平衡。任何原因若加速胸液产生和（或）减少其吸收就会出现胸腔积液。若加速胸液产生和（或）减少其吸收就会出现胸腔积液。胸液中的蛋白质主要经淋巴管吸收。胸液中的蛋白质主要经淋巴管吸收。壁层胸膜壁层胸膜（体循环毛细血管）（体循环毛细血管）胸膜腔胸膜腔脏层胸膜脏层胸膜（肺循环毛细血管）（肺循环毛细血管）静水压静水压3.0胶体渗透压胶体渗透压3.4液体渗入胸膜腔液体渗入胸膜腔0.5腔内负压腔内负压0.8胶体渗

20、透压胶体渗透压1.13.4液体经脏层胸膜回吸收液体经脏层胸膜回吸收结果结果0.5+0.8+3.0-3.4=0.93.4-(0.5+0.8+1.1)=1.0胸液循环与有关压力（胸液循环与有关压力（kPa）关系示意图）关系示意图胸腔积液的病因及发病机制胸腔积液的病因及发病机制发病机制发病机制病因（积液性质）病因（积液性质）1、毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加（肿瘤浸润或转移到胸膜，以及（肿瘤浸润或转移到胸膜，以及伴随的炎症使胸膜毛细血管通透伴随的炎症使胸膜毛细血管通透性增加，大量肿瘤细胞内的蛋白性增加，大量肿瘤细胞内的蛋白质逸入胸腔，使胸腔渗透压增高，质逸入胸腔，使胸腔渗透压增高，从而引起胸腔

21、积液）从而引起胸腔积液）恶性肿瘤、结核、肺炎、脓胸、恶性肿瘤、结核、肺炎、脓胸、肺栓塞或梗塞、放射性肺炎或胸肺栓塞或梗塞、放射性肺炎或胸膜炎、膈下病变膜炎、膈下病变（渗出液）（渗出液）2、毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高（肿瘤压迫或其瘤栓阻塞血管导（肿瘤压迫或其瘤栓阻塞血管导致毛细血管流体静水压增高，从致毛细血管流体静水压增高，从而使壁层胸膜渗入胸腔的水分增而使壁层胸膜渗入胸腔的水分增加或脏层胸膜对胸液的回吸收减加或脏层胸膜对胸液的回吸收减少）少）充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔上腔V或奇或奇V受阻（受阻（SVCS）（漏出液）（漏出液）3、淋巴流体静压增

22、高淋巴流体静压增高（肿瘤转移至淋巴结或放疗致纵隔（肿瘤转移至淋巴结或放疗致纵隔区纤维化造成淋巴管引流梗阻，淋区纤维化造成淋巴管引流梗阻，淋巴液流体静压增高，使胸腔内蛋白巴液流体静压增高，使胸腔内蛋白质积聚，胶体渗透压增高，从而引质积聚，胶体渗透压增高，从而引起胸腔积液）起胸腔积液）纵隔淋巴结转移或放射性纤维化、纵隔淋巴结转移或放射性纤维化、乳糜胸、类肉瘤病乳糜胸、类肉瘤病（渗出液）（渗出液）4、毛细血管内胶体渗透压降低毛细血管内胶体渗透压降低（肿瘤继发低蛋血症使胸膜毛细血（肿瘤继发低蛋血症使胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，水分渗出至管内胶体渗透压降低，水分渗出至胸腔）胸腔）低蛋白血症、肝硬化、肾

23、病综合征低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征（漏出液）（漏出液）5、胸腔内负压增加胸腔内负压增加肺膨胀不全或肺不张、胸膜剥脱肺膨胀不全或肺不张、胸膜剥脱（漏出液）（漏出液）6、损伤损伤主主A瘤破裂（血胸）、食管破裂（脓瘤破裂（血胸）、食管破裂（脓胸）、胸导管破裂（乳糜胸）胸）、胸导管破裂（乳糜胸）二、临床表现二、临床表现呼吸困难、咳嗽、胸痛最常见呼吸困难、咳嗽、胸痛最常见症状的轻重与积液发生速度和积液量密切相关。症状的轻重与积液发生速度和积液量密切相关。胸腔积液水平以下叩浊音、呼吸音消失、语颤减低。胸腔积液水平以下叩浊音、呼吸音消失、语颤减低。三、诊断三、诊断 症状和体征症状和体征 实验室检查实验室

24、检查 超声检查超声检查 胸片及胸片及CT 胸腔穿刺术（细胞学检查为主，阳性率胸腔穿刺术（细胞学检查为主，阳性率38%-85%38%-85%）。）。 针吸胸膜活检术（阳性率针吸胸膜活检术（阳性率70%70%） 胸腔镜、纵隔镜或纤支镜胸膜活检术（阳性率胸腔镜、纵隔镜或纤支镜胸膜活检术（阳性率95%95%）四、治疗四、治疗目的：缓解症状、延长生命、提高生活质量目的：缓解症状、延长生命、提高生活质量 对无症状或症状轻微的胸腔积液无需处理。对无症状或症状轻微的胸腔积液无需处理。 只有对那些必须要行局部处理的患者才考虑只有对那些必须要行局部处理的患者才考虑 行胸腔穿刺术。行胸腔穿刺术。 1 一般措施一般措

25、施 低盐饮食低盐饮食 营养支持营养支持 反复抽液使蛋白质丢失太多，可导致低蛋白血症引起虚脱，并反复抽液使蛋白质丢失太多，可导致低蛋白血症引起虚脱，并 加速胸腔积液，故应酌情补充白蛋白或血浆。加速胸腔积液，故应酌情补充白蛋白或血浆。 中药扶正中药扶正 利尿利尿 氢氯噻嗪（双氢克脲噻）氢氯噻嗪（双氢克脲噻）50-100mg/d,50-100mg/d,口服口服 螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）50-100mg/d50-100mg/d，口服，口服 呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）20-80mg/d20-80mg/d，imim 布美他尼（丁尿胺）布美他尼（丁尿胺）1-3mg/d1-3mg/d，口服，口服

26、 2 2 全身化疗全身化疗对化疗敏感的肿瘤，如小细胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、对化疗敏感的肿瘤，如小细胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、卵巢癌及睾丸恶性肿瘤以全身化疗为主。卵巢癌及睾丸恶性肿瘤以全身化疗为主。 3 3 胸腔穿刺引流胸腔穿刺引流放胸水每次不宜超过放胸水每次不宜超过1000-1500ml1000-1500ml快速大量放液，可使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，快速大量放液，可使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，导致液体渗出增多，导致急性肺水肿急性肺水肿、循环衰竭甚至死亡、循环衰竭甚至死亡 有时穿刺针穿入壁层胸膜可引起有时穿刺针穿入壁层胸膜可引起胸膜反应胸膜反应 急性肺水肿急性肺水肿 临床表

27、现：咳嗽、气促，咳大量白色或粉红色泡临床表现：咳嗽、气促，咳大量白色或粉红色泡 沫痰、双肺沫痰、双肺 湿啰音、湿啰音、PaO2PaO2下降下降 处理：立即吸氧、处理：立即吸氧、 利尿、利尿、 大剂量糖皮质激素、大剂量糖皮质激素、 控制入水量、控制入水量、 注意酸碱平衡注意酸碱平衡 胸膜反应胸膜反应 临床表现：头晕、出冷汗、面色苍白、四肢发冷、心临床表现：头晕、出冷汗、面色苍白、四肢发冷、心 悸、胸部压迫感或剧痛、脉细、血压下降、悸、胸部压迫感或剧痛、脉细、血压下降、 甚至昏厥。甚至昏厥。 处理：处理： 立即停止抽液立即停止抽液 平卧平卧 密切观察血压、脉搏密切观察血压、脉搏 0.1%0.1%肾

28、上腺素肾上腺素0.3-0.5ml 0.3-0.5ml ihih 葡萄糖液葡萄糖液 静滴静滴4 4 胸腔内化疗胸腔内化疗胸腔穿刺引流尽量使胸水减少后注入化疗药。胸腔穿刺引流尽量使胸水减少后注入化疗药。常用药物：顺铂常用药物：顺铂50-100mg50-100mg、卡铂、卡铂AUC5 AUC5 、博来霉素、博来霉素45-45-60mg60mg 、丝裂霉素、丝裂霉素10-30mg10-30mg 、阿霉素60-80mgmg 5 5 胸腔硬化治疗胸腔硬化治疗滑石粉或四环素（目前已少用）滑石粉或四环素（目前已少用）生物反应调节剂：白介素生物反应调节剂：白介素、干扰素、胸腺肽、高聚、干扰素、胸腺肽、高聚金葡素

29、、肿瘤坏死因子、灭活草分枝杆菌、短小棒状杆金葡素、肿瘤坏死因子、灭活草分枝杆菌、短小棒状杆菌菌苗等。菌菌苗等。为了减轻胸痛和发热，可同时注入利多卡因和地塞米松为了减轻胸痛和发热，可同时注入利多卡因和地塞米松6 外科治疗外科治疗胸膜切除术加液氮冷冻治疗胸膜切除术加液氮冷冻治疗临床报道对控制胸水效果较好，但其损伤大，并发症发临床报道对控制胸水效果较好，但其损伤大，并发症发生率较高，所以要严格掌握适应症。生率较高，所以要严格掌握适应症。适应症适应症 经胸腔闭式引流或腔内注药不能控制者经胸腔闭式引流或腔内注药不能控制者 肺萎缩肺萎缩 在剖胸探查或肿瘤切除时发现胸腔积液在剖胸探查或肿瘤切除时发现胸腔积液

30、7 7 放射治疗放射治疗 通常疗效欠佳，但若为纵隔淋巴结肿大，尤其是对通常疗效欠佳，但若为纵隔淋巴结肿大，尤其是对放化疗敏感的恶淋或放化疗敏感的恶淋或SCLCSCLC引起的纵隔淋巴结长大所致胸引起的纵隔淋巴结长大所致胸水，若化疗无效可采用放疗，有时也可收到一定的效果水，若化疗无效可采用放疗，有时也可收到一定的效果五、预后五、预后 恶性胸腔积液预示着肿瘤已属晚期，预后与其原恶性胸腔积液预示着肿瘤已属晚期，预后与其原发肿瘤的生物学特性密切相关，生存期相差很发肿瘤的生物学特性密切相关，生存期相差很大大 ，总体预后不良。，总体预后不良。肿瘤溶解综合征定义：定义： TLSTLS（简称溶癌综合征）是指对化

31、疗或放疗敏感的恶（简称溶癌综合征）是指对化疗或放疗敏感的恶性肿瘤（如高恶性淋巴瘤、白血病和少数实体瘤）在接性肿瘤（如高恶性淋巴瘤、白血病和少数实体瘤）在接受化疗或放疗后肿瘤细胞大量溶解破坏后的产物迅速释受化疗或放疗后肿瘤细胞大量溶解破坏后的产物迅速释放入血，引起放入血，引起高氮高氮质血症，质血症，高钾高钾、高磷高磷、高尿酸血症高尿酸血症和和低钙血症低钙血症（ 四高一低）四高一低） ，从而导致电解质和酸碱平衡，从而导致电解质和酸碱平衡紊乱，血清乳酸脱氢酶升高，甚至急性肾功能衰竭。紊乱，血清乳酸脱氢酶升高，甚至急性肾功能衰竭。 治疗原则：治疗原则：1. 预防为主（因它为致命性并发症）预防为主（因它

32、为致命性并发症）2. 在化、放疗前应对发生本病的可能性加以评估，然在化、放疗前应对发生本病的可能性加以评估，然后做出预处理后做出预处理3. 治疗中密切观察临床症状和肝肾功、电解质，一旦治疗中密切观察临床症状和肝肾功、电解质，一旦异常积极纠正异常积极纠正、静脉补液水化（提前、静脉补液水化（提前4848小时）小时）2 2、碱化尿液、碱化尿液 5% NaHCO5% NaHCO3 3 250ml 250ml ivgttivgtt QD QD 碳酸氢钠片（小苏打）或氢氧化铝口服碳酸氢钠片（小苏打）或氢氧化铝口服3 3、每、每3-43-4天重复化验血电解质、尿素氮、肌酐和尿酸。天重复化验血电解质、尿素氮、

33、肌酐和尿酸。 若发生高钾或低钙要积极纠正，并密切观察临床症状的若发生高钾或低钙要积极纠正，并密切观察临床症状的 变化，必要时安置心电监护仪。变化，必要时安置心电监护仪。4 4、若血尿酸增高，予别嘌呤醇、若血尿酸增高，予别嘌呤醇0.1tid0.1tid5 5、利尿、利尿6 6、必要时血液透析帮助肾脏度过继发性肾功衰竭这一难关。、必要时血液透析帮助肾脏度过继发性肾功衰竭这一难关。 患者男性，患者男性，7474岁，因口底包块岁，因口底包块3+3+月，进行性长大月，进行性长大10+10+天入院。天入院。 查体：一般状况尚可，神清合作，舌下口底见一直径约查体：一般状况尚可，神清合作，舌下口底见一直径约3

34、cm3cm的菜的菜花状新生物，颏下扪及一直径约花状新生物，颏下扪及一直径约4cm4cm的质硬包块、界清、欠活动。的质硬包块、界清、欠活动。入院后查血常规、肝肾功、电解质正常，行口底包块活检，入院后查血常规、肝肾功、电解质正常，行口底包块活检， 病理报告：口底中高分化鳞癌。即行局部直线加速器放疗，病理报告：口底中高分化鳞癌。即行局部直线加速器放疗，200cGy/200cGy/次次/ /日，放疗日，放疗7 7天后包块明显缩小、颏下破溃。放疗第天后包块明显缩小、颏下破溃。放疗第1010天患者精神食欲差，卧床不起，予积极营养支持补液，晚上家属天患者精神食欲差，卧床不起，予积极营养支持补液，晚上家属述患

35、者全天无尿，先后述患者全天无尿，先后4 4次給速尿次給速尿20mg,im20mg,im仍无尿，当晚急查血常仍无尿，当晚急查血常规、肝肾功电解质规、肝肾功电解质, ,报告血钾报告血钾6.04mmol/L6.04mmol/L，血钙，血钙1.94mmol/L1.94mmol/L，尿，尿素氮素氮198mmol/L198mmol/L，肌酐，肌酐763763mol/Lmol/L，经积极抢救治疗无效于当晚，经积极抢救治疗无效于当晚死亡。死亡。问题分析：问题分析：1 1、认为口底癌一般分化程度较高，放化疗的敏感性不属于高敏，、认为口底癌一般分化程度较高，放化疗的敏感性不属于高敏，故放疗中对患者的包块缩小及溶解

36、坏死直至破溃观察和重视故放疗中对患者的包块缩小及溶解坏死直至破溃观察和重视不够。不够。2 2、患者口底放疗中因口腔副反应较大而进食和饮入不够，都认为、患者口底放疗中因口腔副反应较大而进食和饮入不够，都认为老年人本来就吃得少，从而造成血容量不足，更谈不上水化。老年人本来就吃得少，从而造成血容量不足，更谈不上水化。医务人员在每天查房中也忽视了这个问题。医务人员在每天查房中也忽视了这个问题。3 3、治疗前未想到会出现溶癌综合征，治疗中相关的预处理和实验、治疗前未想到会出现溶癌综合征，治疗中相关的预处理和实验室检查都做得不够，直到患者放疗第室检查都做得不够，直到患者放疗第1010天突然病情加重，才天突

37、然病情加重，才急查电解质、肝肾功，而此时已明显高钾、低钙和急性肾功急查电解质、肝肾功，而此时已明显高钾、低钙和急性肾功衰，予纠正已为时太晚。衰，予纠正已为时太晚。特别强调：除对放化疗敏感的肿瘤要在治疗特别强调：除对放化疗敏感的肿瘤要在治疗前预处理外，对老年人或本身有肾功能不全前预处理外，对老年人或本身有肾功能不全者也要酌情处理，密切观察病情变化。者也要酌情处理，密切观察病情变化。 Paraneoplastic Syndrome副瘤综合征 定义定义 副瘤综合症是指由肿瘤产生的生物活性物质引起的，副瘤综合症是指由肿瘤产生的生物活性物质引起的，与肿瘤原发病灶或转移灶无直接关系的，但总和肿瘤相与肿瘤原

38、发病灶或转移灶无直接关系的，但总和肿瘤相伴发生的各种症状和体征。伴发生的各种症状和体征。 全身表现型：肿瘤热、恶液质、免疫抑制全身表现型：肿瘤热、恶液质、免疫抑制局部表现型：发生在远离肿瘤的部位，但二者之间存在因局部表现型：发生在远离肿瘤的部位，但二者之间存在因 果关系，可涉及各个系统果关系，可涉及各个系统 副瘤综合症可以本身就是一种独立的疾病，有自己的命名，副瘤综合症可以本身就是一种独立的疾病，有自己的命名，大多由非肿瘤的原因所引起。大多由非肿瘤的原因所引起。在肿瘤病人的整个病程中约有在肿瘤病人的整个病程中约有75%75%的病人会伴发。其中以的病人会伴发。其中以NSCLCNSCLC、SCLC

39、SCLC和胃肠道肿瘤较常伴发此征。和胃肠道肿瘤较常伴发此征。副瘤综合征的发展一般与肿瘤的进程呈平行，即在肿瘤手副瘤综合征的发展一般与肿瘤的进程呈平行，即在肿瘤手术、放疗、化疗后退缩或消灭时，此征随着好转或消失，术、放疗、化疗后退缩或消灭时，此征随着好转或消失，在肿瘤复发或转移时再现。在肿瘤复发或转移时再现。 发病机制发病机制肿瘤产生一些具有生物活性的蛋白质或多肽，包括多肽肿瘤产生一些具有生物活性的蛋白质或多肽，包括多肽类激素及其前体类激素及其前体肿瘤细胞产生的异位激素，或肿瘤细胞释放的活性激素肿瘤细胞产生的异位激素，或肿瘤细胞释放的活性激素产物具有竞争性抑制正常激素的作用产物具有竞争性抑制正常激素的作用肿瘤引起的自身免疫反应或免疫复合物及免疫抑制作用肿瘤引起的自身免疫反应或免疫复合物及免疫抑制作用由于肿瘤血管丰富及正常基底膜的破坏，使一些正常情由于肿