重度急性胰腺炎液体复苏讲课讲稿

1、重度急性胰腺炎液体复苏重度急性胰腺炎液体复苏概念复苏：现代复苏学认为“维持应激和休克病人血流动力学稳定的一系列措施”均属于复苏的范畴。概念控制性液体复苏快速大容量扩容的观点已经成为过去过度液体复苏的危害概念控制性液体复苏是一种对扩容阶段输入的液体速度和总量进行积极控制，用相对少的液体输入来达到缩短组织缺氧时间和防止液体潴留的液体复苏策略。控制重度急性胰腺炎的血流动力学特点SAP血流动力学特点低血容量休克：SAP患者由于疼痛、出汗、呕吐以及胰腺局部炎症诱发全身炎性反应综合征（SIRS）而发生毛细血管渗漏导致血容量迅速大量丢失。SAP血流动力学特点分布性休克：大量炎性介质（细胞因子和化学因子）释放

2、引起阻力血管张力的异常，类似于感染性休克，呈高排低阻，全身血管阻力降低，并出现心肌功能抑制低血容量和分布性休克并存液体复苏时机选择 广义上讲，液体复苏自SAP诊断成立即应开始，但这并非严格意义上的液体复苏 狭义上是指自有效血容量严重缺乏导致血流动力学紊乱开始。严重血容量缺乏的判断如何判断SAP患者血容量是否严重缺乏？严重血容量缺乏的判断临床常用反应血容量的指标：HR、MAP、乳酸、HCT、尿量、CVP、每搏量变异度（SVV）、脉压变异度(PPV)、收缩压变异度(RSVT) 和被动抬腿实验（PLRT）等严重血容量缺乏的判断SAP重度血容量缺乏的判断标准HR、MAP、BLC、HCT和尿量5 个指标

3、中任何3项达标作为诊断重度血容量缺乏标准 HR120 次/min MAP60 mmHg HLC4 mmol/L HCT44% 尿量0.5 mL/kgh严重血容量缺乏的判断为什么不采用中心静脉压(CVP)作为SAP 病人有效血容量的评判指标休克早期，机体代偿可导致CVP显著升高而误判为血容量充足当出现ACS或呼吸机应用peep，同样影响CVP，目前主张CVP动态变化比静态数值更有指导意义液体种类晶体胶体之争晶体好？胶体好？液体种类晶体胶体之争两者都需要扩容阶段晶体胶体比值2:1两个通路同时输注液体种类人工胶体与天然胶体之争人工胶体：明胶、右旋糖酐、羟乙基淀粉天然胶体：全血、血浆、白蛋白液体种类白

4、蛋白：协调保护血管内皮细胞完整性，扩容效果比人工胶体更好白蛋白因为分子量比羟乙基淀粉的平均分子量小，所以在毛细血管渗漏的情况下，白蛋白会更多的漏出血管外，应该是进一步加重水肿？液体种类人工胶体与天然胶体之争 天然胶体优于人工胶体（理论）血液制品缺点：传染病、价格、来源等液体种类选择SAP液体复苏首选 晶体首选平衡盐溶液 胶体首选天然胶体（血浆、白蛋白）扩容阶段晶体胶体比值2:1， 两个通路同时输注液体量容量达标标准血容量的扩充并不能无限度进行，应实时调整输液策略过度液体复苏可并发急性肺水肿、脑水肿、腹腔高压或ACS（腹腔间隔室综合征)以及全身软组织的广泛水肿，导致细胞进一步缺氧，病情恶化，死亡

5、率增加。24 h 的输液量5000 mL即可能发生腹腔高压。入院第一个24 h 输注的液体总量占发病72 h 输液总量的33.3%，显著改善了预后。液体量容量达标标准控制性液体复苏的关键在于控制72 h 内的液体输注速率和总量，只有积极控制才能显著改善预后如何控制？根据什么调节输液速度及输液量？容量达标标准：4 项指标心率120 次/min、MAP 6585 mmHg、HCT35%、尿量1 mL/（kgh）中2 项或以上达标作为血容量扩充达标标准，每4 h 评估1 次液体量容量达标标准容量达标标准：4 项指标心率5000 mL即可能发生腹腔高压ACS的处理重点在于预防一旦出现，即应及时疏通肠道

6、、血液滤过、负水平衡和外科干预并发症的处理液体潴留严重液体潴留无论采取哪种液体复苏策略，血容量扩充阶段必然是正水平衡，一旦血容量暂时恢复，必需尽快将血容量扩充阶段输注的大量液体排出体外主要措施：负水平衡和经皮置管引流（PCD）并发症的处理ARF急性肾功能衰竭（ARF） 是液体复苏治疗过程中严重并发症。导致ARF 的原因有腹腔高压和肾前性因素。并发症的处理ARF对急性期内少尿病人必需进行补液试验以鉴别是否存在肾前性少尿，建议遵循“先肾后肺”的原则。另外，控制性液体复苏策略需严密监测，防止过度控制输液而引起有效血容量不足。并发症的处理ARFACS导致ARF。尽快降低腹腔内压力，将其尽快降至2.7 kPa（20 mmHg）以内。并发症的处理急性肺水肿急性肺水肿是液体复苏过程中最常见的并发症。一旦氧饱和度低于93%95%，呼吸频率持续大于30 次/min，应积极行机械通气。尽