医院及科室医疗服务质量管理基本概念腾冲讲座

1、昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院2昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院3 昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院4昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院5昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院6质量（质量（qualityquality）： 质量就是“持续改进”。 W.爱德华兹.戴明 质量是“适合满足使用者的需要”。 约瑟夫.M.朱兰 质量是“与要求相吻合”。 菲利普.克劳士 质量存在于“最经济的、最有用的、总是能使消费者满意的”产品之中。 高夫桑原昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院7质量的意思，就是工作质量、服务质量、信息质量、过程质量、部门质量

2、、人员（包括工人、工程师、经理、行政人员等）质量、制度质量、公司质量、目标质量等。 石川馨共同的假设： 质量是由顾客定义的。 质量是以顾客为导向的。质量（quality）是一组固有特性满足要求的程度。 ISO9001：2000质量管理体系基础与术语昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院8也就是说：质量是一件产品、一个过程或者一项服务满足对其预定要求的能力和特性的总和。预定预定实际实际实际检验其偏差检验其偏差实际状态：实际结果实际状态：实际结果的质量与特性的质量与特性预定状态：所要求预定状态：所要求的质量与特性。可的质量与特性。可根据医院功能、任根据医院功能、任务、地区居民要求务、地区居民

3、要求或者医学科技发展或者医学科技发展水平不断调整。水平不断调整。质量定义示意图昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院9从医院的角度来理解“质量”： 首先，质量是医院的医疗服务产品、行为、过程满足医院顾客的要求、相关法律法规要求顾客的要求、相关法律法规要求及医院组织自身医院组织自身要求要求的能力与结果。 其次，医院输出的“质量”，因性质不同，在具体的内容面前，常常可以加上某个定语限定词，以进行优良程度的比较和定量的技术评价，如医疗质量、护理质量、服务质量等等，由此来表示医院按某项基准所进行的优良程度的比较。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院10 最后，医院输出的“质量”满足顾客的

4、要求、相关法律法规要求及组织自身的要求，是靠相关的医疗服务活动全过程来保证的。医 疗 质 量 的主要要素技术要素人际关系要素环境舒适性要素昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院12一、对质量的再认识质量形成-深在水下质量表现-冰山之顶基础质量环环节节质质量量终终末末质质量量水 面质量冰山现象与三层次结构昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院13昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院14医疗质量（医疗质量（medical qualitymedical quality）：）：是指医疗服务过程（process）、诊疗技术效果（effectiveness）及生活服务（service）

5、满足病人预期康复标准的程度。是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院15昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院17人们对质量的认识多种多样，传统的质量定义大多偏重于从服务的基础设施、服务过程、服务效果等专业角度进行定义。现在定义服务或产品质量时更注重消费者的感受，有些质量管理专家认为质量应该是由客户定义的。质量的价值在于客户的认同和满意。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院18政府: 低水平 广覆盖 行政行为 制约患方:效率效能价位时间行为社会司法/鉴定:因/果 程序传媒:问责 点评律师:程序 规范医院: 程序 规范 安全 责任

6、 效益 风险医 疗 质 量昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院19二、医疗服务质量狭义医疗质量： 是指一个具体病例的医疗质量，也称传统医疗质量。其概念有四个含义：（1）诊断是否正确、全面、及时；（2）治疗是否有效、及时彻底；（3）疗程是长是短；（4）有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损失、危害和痛苦。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院20广义医疗质量：还包括：（1）医疗工作效率的高低；（2）医疗费用是否合理；（3）医疗技术使用的合理程度；（4）病人生存质量（quality of life, QOL）的测量；（5）医疗资源的利用效率及其经济效益；（6）病人、社会对

7、医院整体服务功能（医疗服务与生活服务）评价的满意程度。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院21 卫生部、国家中医药管理局卫医发2005139号以病人为中心，提高医疗服务质量以病人为中心，提高医疗服务质量主题主题昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院22坚持把追求社会效益，维护群众利益，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位。构建和谐医患关系放在第一位。 昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院23 昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院24昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院25美国医学研究所（I0M）认为： 医疗服务质量是利用已有的最新医

8、学技术和知识，为个人和居民提供医疗服务，并达到理想医疗结果可能性的程度。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院26 昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院27Safety （安全）Effectiveness （有效 - 避免过度与不足）Patient-centeredness （以患者为中心 - 尊重患者）Timeliness （及时）Efficiency （效率 - 科学治疗，避免浪费）Equity （公平）Note that Safety is first among equals（安全高于一切）IOM - Crossing the Quality Chasm: A New H

9、ealth System for the 21st Century (2001)21世纪医疗系统质量改进目标昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院28人们对医疗服务质量的认识有一个转变的过程： 希波克拉底誓言(Hippocratic Oath)中最重要的信条就是要为患者谋利益。 As to diseases, make a habit of two things to help, or at least do no harm.Hippocrates (460BC-370BC(460BC-370BC)对于一个病人，医生应该做两件事： 帮助他； 起码不要伤害他。昆明医学院第一附属医院昆明医学

10、院第一附属医院29 医疗服务要以医学科学为基础； 强调预防为主； 全面了解患者病情； 为患者提供现代科学的、而且是必要的医疗服务； 各种医疗活动要互相配合； 医生与病人之间保持良好的沟通； 医疗服务措施与社会福利事业发展水平相协调； 医务人员要与社会公众进行良好的合作。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院30P Sanazoro和R Worth(1978)提出良好的医疗服务应符合下列要求：对疾病的诊断和记录应客观、确实；为病人提供科学有效的治疗，手术病人要有适当的手术指征；任何诊断、治疗不得有不当行为，尽量减少可能出现的并发症。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院31 A .D

11、onabedian(1980)提出： 医疗服务质量受医疗机构的、与三者的综合影响； 好的医疗服务应该是以和为患者提供。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院32医患双方对医疗服务质量评价的差异： 相对来说，医院和医务人员在评价医疗服务质量时往往较为关注医疗服务的技术方面，而患者则更重视医院、医疗服务中的人际关系。 昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院33 医院医疗服务质量的综合评价： 1患者疾病的转归与治疗结果应达到或超越其临床预期； 2医疗机构应该具备良好、高效的医疗服务流程； 3对于疾病应该采用适宜的医疗诊断和治疗技术； 4医疗机构具备良好的医疗服务设施和就医环境； 5. 医

12、务人员具有良好的服务态度； 6合理的诊疗费用； 7患者满意； 8无不必要或过度的医疗服务。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院34 医院的服务是一种行为，一种表现，一种努力，对病人而言是一种体验。 医院服务质量的标准：（1）医院服务的态度标准：谦恭、有效的关心（2）医院服务的行为标准:“SERVICE”（3）医院服务的个性满足标准：根据病人需求的差别来分别满足病人的个性需求昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院35昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院36 服务质量要素感知模型：口 碑 流 传口 碑 流 传个 人 需 要个 人 需 要过去的经验过去的经验服务质量要素服务质量

13、要素可靠性、敏感性、可靠性、敏感性、保证性、移情性、保证性、移情性、可感知性可感知性预期服务（预期服务（ES）感知服务（感知服务（PS）感知服务质量：感知服务质量：超出期望：感动超出期望：感动满足期望：满意满足期望：满意低于期望：不满意低于期望：不满意昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院37 服务质量五要素：1、可靠性：指可靠、准确地履行服务承诺的能力。2、敏感性：指帮助顾客并迅速提供服务的愿望；是对服务及时性和效率的反映。3、保证性：指服务者的专业知识、专业技能、服务艺术及服务过程表达出的可信程度。4、移情性：指设身处地为顾客着想（换位思考）并对顾客给予特殊关照。5、可感知性：指服务

14、场所的设施、设备、环境、人员形象和沟通资讯的外部形态等。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院38一、医院质量管理的定义 医院质量管理(hospital quality management)是指医院在确定服务质量方针、目标和职责，以及在质量体系中进行的诸如质量策划、质量控制、质量保证和质量改进等措施，使医院提供的服务质量达到规范要求和患者满意的全部管理职能活动。医院质量管理昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院39质量管理的主要职能： 依据医院的服务定位和质量战略，制定和实施医疗服务质量方针，把质量方针的制定、培训、实施，贯彻落实到医院的各个部门和各有关岗位，并由医院质量管理部门

15、、人员进行监督、检查，对质量实行全过程的有效管理，务求质量取得预期的效果。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院40二、 医院质量管理的主要内容 医院与科室质量管理，主要是围绕医院和科室的日常工作进行，其主要内容包括以下一些方面： (一)制定医疗服务质量方针 (二)明确医疗服务质量管理者的职责、权限和相互关系 (三)对医疗服务质量资源进行管理 (四)监控医疗服务过程 (五)持续质量改进 (六)建立和完善医院、科室质量管理文件昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院41三、医疗质量管理1、概念： 医疗质量管理是把质量教育贯彻始终，按照医疗质量形成的规律，运用现代科学管理的方法，有效控制

16、质量服务信息，以及人力、物力、设备、技术等，以达到预定质量目标的活动过程。 医疗质量管理是医院和科室管理的中心环节，是医院和科室管理的核心工作。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院422、特点：（1）敏感性： 医务人员：敏感、回避、抵制；事后检查为其主要原因。 患者：敏感、盲目担心、纠纷；知识不对等为其主要原因。（2）复杂性： 病种、病情、个体差异、医疗技术质量本身的复杂性。 提示质量管理需要高度的科学性和严谨性。（3）自主性： 医疗服务的对象是人，不同于一般产品，标准化程度、控制程度极其有限。 充分调动医疗人员的主观能动性，加强质量教育，提高医务人员自主的质量意识和责任心尤其重要。昆

17、明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院433、结构：基础质量管理：人、财、物、时间、技术、信息、环境等；构成质量管理的基本要素，为管理重点。环节质量管理：为质量形成过程，由业务活动和管理活动等各个方面构成；在一定条件下，会成为质量的决定因素。终末质量管理：终末质量是基础质量和环节质量综合作用的反映，是质量管理的成果。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院44昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院454、原则：（1）确定合理的医疗质量单元，并按质量单元将医疗质量的诸基本特性包含在质量判定之内，提高质量判定的科学性和准确性。（2）限定质量内容：质量内容应是指质量要素和管理要素所决定

18、的内容，而不是因医学科学技术发展所限而不能控制的病人生理、病理因素所致疾病的预后。（3）明确质量特性的技术标准，强调质量管理的量化分析。（4）质量管理应尽量降低管理成本，应注重实效，不图形式，力求降低管理成本。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院46医疗质量的经济考虑 市场经济体制下，医院在提供医疗服务时必须满足患者和社会的需求，同时也要考虑自身的生存和发展。 因此，医院在提供医疗服务时要考虑到服务的质量成本，做到在满足患者需要的前提下，不盲目追求高质量、高技术服务。 昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院47 医院宜根据其自身的服务定位和患者的需求为其提供适度质量的医疗服务，因

19、为对质量的进一步要求往往意味着成本的增加，会进一步加重患者的经济负担。 医院医疗服务质量的定位应根据医疗服务市场和患者的需求来确定，定位过高会导致需要治疗的患者无法承受，定位过低会导致患者对医疗质量不满意，从而失去病人。 昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院48服务质量的物质成本：服务质量的物质成本：是指医院为提高服务质量而投入的资金、设备、设施、材料等与提高或保障医疗服务质量有关的成本。 质量管理成本：质量管理成本：包括医院实施质量规划、质量过程控制、质量数据的收集与分析、员工的质量培训、服务个性化、质量管理系统的完善、质量问题报告、质量改进措施等质量管理活动形成的成本。质量管理失误

20、产生的成本：质量管理失误产生的成本：包括内部失误造成的成本消耗。如医疗服务过程中出现的浪费、由于服务质量达不到要求造成的返工、工作失误造成重复检查、仪器设备损坏、医疗差错、额外的住院天数等；以及外部失误造成的成本，如医疗纠纷的处理、法律诉讼等。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院51（四）现代质量管理分类1 1、全面质量管理、全面质量管理（1）概念：全面质量管理（total quality control , TQC）是由全体人员参加，以数理统计与经济科学方法为基本手段，对质量形成的全过程和各因素均实施质量控制的系统性管理。 全面质量管理是医疗质量管理的一种理想状态，充分体现了质量管理

21、的系统性与科学性。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院52（2）特点：“质量是劳动者的骄傲，只有增强职工做质量主人翁的自豪感，产品质量才能从根本上得到保证。”“任何生产部门如果没有真正实行全面质量管理，那么它们的经营活动就可能走向失败。” 戴明（W . Edwards Deming） 质量与个人的发展密切相关昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院53全面质量管理的特点：（1）“三全”：全员参与的质量管理；全过程的质量控制；全部工作的质量控制。（2）“四大支柱”：标准化管理；质量教育贯彻始终质量控制小组活动；质量工作循环（PDCA“戴明环”）。（3）“五项原则”：质量第一原则；人的

22、因素第一原则；数据说话原则；预防为主、检查为辅原则；系统整体管理原则。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院542 2、持续质量改进、持续质量改进（continuous quality improvement CQI） 是在全面质量管理基础上发展起来的、更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。 CQI要求在全面质量管理基础上，以内部客户和外部客户的需求为动力，改变传统管理的回顾性个案分析方式，采用持续地针对具体过程问题的资料收集、质量评估方法进行质量改进，从而提高质量。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院55 强调医生、管理者、病人及其家属均共同参与质量控制活动。 在

23、日益激烈的国内外医疗市场竞争环境中，医院、科室的竞争，说到底是医疗质量的竞争。 医院、科室持续质量改进是新时期医院质量管理发展的必然。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院563 3、临床路径、临床路径（clinical pathway 或 clinical path CP ）： 是在病种质量管理的基础上发展起来的一种管理方法，是针对病人管理的无序状态进行的一种优化、简化和增效的管理。 医院里的一组人员，包括管理决策者、医师、护理人员及其他医疗有关的人员，共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格工作顺序、准确时间要求的照顾计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获

24、得最佳的医疗护理服务质量。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院574 4、循证医学、循证医学（evidence based medicine, EBM） 中心思想是负责、明确、明智地利用已有最好的证据来确定每个病人的诊治，其目的是要把最新研究成果与临床实践相结合。 EBM强调以国际公认的大样本随机对照实验（RCT）和系统评价（SR）结果作为评价研究证据的真实性、可靠性的最基本依据，促进了临床医疗决策的科学化并成为临床医学发展的必然。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院58 医疗质量就是医疗服务的效果。医疗质量是医院全部工作的集中体现，是评价和衡量一所医院医疗服务效果、业务技术能

25、力和科学管理水平的重要标志。 医疗质量管理则是医院业务管理工作的核心，按照医学科学的规律实施医疗质量管理，是促进医院业务技术发展和提高医院科学管理水平的有效措施。 医疗质量管理的目的是保证医院的医疗服务以最佳的状态为病人服务，尽力满足病人的医疗服务需求，让病人满意。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院59结 构过 程结 果医技科室的结构、特 征 、 人 员 能 力临床科室医生、护士 的 特 点 、 能 力医技科室的检查、研究由 医 生 安 排 的 检 查医生解释辅助检查结果医生、护士实施治疗辅 助 检 查 结 果病 人 疾 病 的 诊 断病人健康状况的改善昆明医学院第一附属医院昆明医学

26、院第一附属医院60昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院61医疗质量是医疗服务工作完成预定要求的属性，其包括： （1）时间属性：诊断、治疗是否及时，疗程长短，取得疗效和康复效果的快慢等。 （2）行为属性：诊疗工作的是否有效实施、诊疗操作是否熟练可靠等。 （3）医疗服务效应属性：医疗效果如何，达到预期疗效的程度。 （4）医疗服务安全属性：毒副作用的大小、有无不应有的伤害和痛苦，有无医院感染和医疗差错、事故。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院62医院基础质量五要素： 人：技术水平、职业道德、工作作风、身体状况、岗位工作能力、编制数量等。 财：包括资金使用、成本核算、医疗收费标准执行

27、、经济效益分配等经济管理质量。 物：医疗服务设备、设施、药品、材料供应、完好率、先进性及利用程度等，为医疗质量的物质基础。 时间：医疗服务的及时性、适时性、准时性的时限要求及效率要求。 信息：规章制度的规范、完善、执行及执行情况的监督、考评及信息反馈、医院信息化系统的完善及使用等。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院63医疗服务质量相关的资源 在这里资源的概念是广义的，首先强调的是具有相应资质的工作人员，以及资金、设施、设备、技术和方法等硬件条件，也包括质量管理的技术与方法等软件条件。 通常情况下，医院管理者要承担保持医疗服务质量的责任，即按照医疗服务质量管理的规律，提供必要的资源(人

28、力、物力、财力)并进行管理。 医院管理者对质量的管理，首先表现在所有这些为保证医疗服务质量所做的努力。这已成为医疗服务质量管理的主要趋势。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院64l 对医疗服务质量相关资源的管理首先是对医院工作人员的从业资格、岗位配置、各种专业人员的比例，满足医疗质量要求的医疗器材、设施、建筑和组织情况(如质量管理职责、分工协作、规章制度等)进行管理。l 这些医院（科室）质量的基本结构是形成医疗服务质量的前提，没有这些必要的基础条件，医疗服务质量无从谈起，但是有了良好的条件，并不一定能取得良好的医疗服务质量。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院65 医疗服务环节

29、质量的管理包含两方面的内容：一是对于医疗服务工作流程的优化和重组；二是对医疗服务过程进行动态监控和管理，结合医疗服务工作，建立切实可行的质量保证机制，预防和减少对患者造成的身心伤害。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院66 环节质量管理的五个要点：1、环节质控落实到每个科室、每件事、每个人。2、层层有制度，层层有人管。3、执行制度奖罚分明；从严治院、科学治院。4、质量管理精细化；细节决定成败、细节反映水平。5、强化人文关怀，态度决定一切。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院67奶酪原理告诉我们： 质量崩溃（即事故发生）的原因，一般不是单一环节质量问题的直接结果，往往是多个质量问

30、题累积、叠加造成，亦即水透过多片奶酪才流出来。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院681 1、分解环节单元，明确环节质量管理内容、分解环节单元，明确环节质量管理内容2 2、抓住重点环节，加强重点监控、抓住重点环节，加强重点监控（1）重点科室：门诊、急诊、外科、妇产科、骨科、麻醉科等；（2）重点人员：新职工（毕业、调入）、实习生、进修生、心理或生理状态不稳定人员等；（3）重点因素：思想不稳定、工作不安心、对奖罚不满意等；（4）重点时间：节假日、医疗工作高峰期、交接班、病人三转（转诊、转科、转运）及其交接过程；（5）重点过程：医嘱执行、有创操作、术前准备、术后监管、危重病人管理、隐匿不安全

31、风险病人管理等。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院693 3、灵活使用检查方法，提高质控效率、灵活使用检查方法，提高质控效率实时质控：如重大、高危手术，新技术临床应用等；全面质控：如诊疗计划、医患关系等的全面质控；抽样质控：如病案质量、医嘱执行质量等；定期质控：如感染管理质量等。 数字化医院管理系统为医疗质量实时控制的实现创造了条件。昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院704 4、以环节质评指标为标杆，发现问题、解决问题、以环节质评指标为标杆，发现问题、解决问题 院内急会诊到位时间：10分钟 急诊留观时间：48小时 服务窗口等候时间：10分钟 大型设备检查报告出具时间：48小时 常规检验、心电图、影像检查、超声检查、术中冰冻病理检查等报告出具时间：30分钟 择期手术病人术前平均住院日：3天昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院7171细节决定成败细节决定成败“零缺陷零缺陷” ” 理念理念把大事做细、把小事做透把大事做细、把小事做透昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院72医疗终末质量主要是以临床医疗服务的结果为依据，综合评价医疗效果的优劣。医疗服务效果（终末质量）是对医疗服务质量最直接、最确实的评价，也是传统的、行之有效的方法。终末质量管理虽然是事后检查，但从医院整体来讲仍然起到质量反馈控制的作用。昆明医学院第