美国医疗服务及医疗保险之概括

1、美国医疗服务及医疗保险之概括-他山之石,可以攻玉?邓乔健2014年9月报告内容美国医疗服务产业现状美国庞大医疗服务支出的趋势和因素美国商业医疗保险的发展及走向保险公司和医院一博弈中的伙伴奥巴马医改-难言成败美国医疗服务产业架构美国医疗服务产业支出之分配美国医疗卫生消费美国医疗卫生消费page9谁来买单？消费去向？美国医院一营利性和非营利性医院属性及走向大部分医院是非营利性的I营利性|非营利性州或地方政咐所冇但营利性医院数量正在增长美国医生供需现状不同医生数量imema/wedtoineFamiyizedicire.'GereraiPracticePe<iiatrcsoosiein

2、csaGynecot>gyAresvesJoiogyP&yctnatryEmergencyMedicineRadiology&DlagnosncRa«d»o<ogyGeneralSurgeryCajrdlo-&cuarDfcse3seOrthopedcSurgeryOph-h3imoiogyAratomifc'CinicalPathologyNeurologyGasuroenteroiogy&OncotogyPumonaryDisease&CriticalCareMed.De<matoiogyUrologyO

3、tolaryngologyPnyskoaMeaane&ReMbiionNephrologycniw&AdolescentPsychiatryPreventheWedWnelnfectioi>sDtse3sePf3StJcSurgeryEndocrinology.DiaoetesAMenatx)iismzeunologicalSurgeryRheumatologyThoracicSurgeryRacsconOncotogyAJiergy&imminoiogyNeonatak?&ffnatalwedksineGeratncMedicineinternalMea

4、cinife'Pedlatncc|ZVascularSurgery上015.CXJ030.ICOD45.IIPrrnaryCareU->.CO3DO.DOO6O.I在职医生数量(2012):817,850初级医疗保健医生数量(2012):282,969(35%)至2020年美国将缺少91,500名医生，至2025年该数字将超过130,600Sources:AAMC2012PhysicianSpecialtyDataBook；AAMC2013StatePhysicianWorkforceDataBook美国医疗服务开支趋势全美医疗卫生支出占GDP的比例Source:CMSNatio

5、nalHealthExpenditureDatapage?page13医保费过去15年增加2倍多，远超通货膨胀和收入的增长1999-2013年职工和雇主各自承担的年均家庭保险费用以及总费用医疗保险公可一贪得无厌，唯利是图？保费都去了哪里？13:营运x其他医疗i'成本服务费盼医疗服务费怦豔、王要开更医院医生药物营运成本美国医疗开支不断提高的罪魁祸首一医院Note:Increasesfor2017-2020arebasedonthe2012-2016average(5.5%)Sources:BSCHCQADashboard(March2014);(June2014)罗纳

6、德里根医学中心2013年营运报表名称蓝盾分担的TPMC费用蓝盾允许的运作利润蓝盾折扣其他第三方折扣蓝盾公司折扣的优势/劣势蓝盾公司允许的实现评价所需成本的增长/降低百分比罗纳德里根医学中心%48%注册床位数可用床位数成本费用比46646235W付款人账单实际支付支付/账单占总帐单占总付费百分比百分比其他营业收入营业费用营业净收益营业利润率MeddCreTraditional$1.006063,181S32O.9&2.128032290%23.2%$39,528454$397.338,795r51S,-8lB,214)MedicareMCSI552B5,55Q§51.598,&

7、amp;200.334.0%3.7%53,082282S61,123.914C$3,458,102)e.o%V1edi>CalTraiditional$45S360.720SI21.O&O.7060.28135%87%$17.055184$180,84,757r$4t428.798)-29.8*4Medi-CalMUS90442.23058.912.0420.5128%35花$3777,972S37.97fl.058$14.73395628.0%CountyInd平ntMC$ioa,o5i$55.1030.280.0%0.0$7,758577,687($15,125)241%Th

8、irdPa/tvTraditional$.27787.485S12.6S3.7570460QV.09%S1.087.747S10,834.002S2.80750220.4*4ThirdiParty加CS1.508086.580$789,825.5590.5244.3%57Hi»$59.078906S593a3Q,2Sa3255.OS322930.0%J-therIndolent$©845,607$20.0003*40.0%$28580$3.378,OBS($3,462.280-605.2%OtherPaversS141.530.272339.050.2230.284.2%2

9、.8%S5.544J24S55.730.37Sf$11.135.020)-25.0%AllPaversS3.406552.09031.384.198J380.41100.0%100.0%3133.440312$1.341.398.2093176.24824111.6%AllP3ye?rs$3.4-06.552,600$(,384,28,1380.41100.0%100.0%$133.440.312$1.341.39809判7乞24624111.61%TPMC$150308a.588S7aS.325.55052.4%443%57.1%S56.676&C6$5SJ.8i&.2MS2

10、55.M322930.0%BlueSlxieldsxxsxxXX%XX%XXIXXSXX0XX%page17医院开支一难以承受的住院费*Oct2012-Sep2013200020102013*医院建筑，新设备，新技术人口老龄化，慢性疾病，肥胖药物过度医疗，浪费医疗,欺诈医疗，诉讼人员开支，过多中间环节失血，补血付费类型净收益(inmillions)毛利润老年医疗计划($6,232)-27.9%无保险($1,757)176.3%加州医疗补助计划$7524.7%商业保险$11,10833.5%所有$3,1764.3%加州医院在不同付费类型下的净收益(Q32012-Q22013)商业医疗保险为医院补

11、血由于雇主提供的保险比重下降，在加州越来越多的人没有保险或者依靠政府保险或救助，医院不得不通过商业保险赔付来补偿这部分损失。加州的医院在诊疗老年医疗讣划和没有保险的患者中损失了大约80亿美元而这些损失大部分山商业保险来补偿。Sources:CHCF,California'sUninsured:BytheNumbers(2013);OSHPDdata(Q32012-Q22013)药物支出-生命无价名义下的无底之洞美国FDA负责审批新药价格由制药厂自定有垄断地位的新药价格之高，匪人所思今年上市的治疗丙肝新药-SovaIdi一每日一粒，每粒一千美元-12周疗程，总花销八万四千美元/每人-美国

12、三百万丙肝患者，如果每人都治疗，总开支相当于美国去年全部药物开支-两千七百亿美元美国人的医疗保险分布page29出生_26岁（通过父母）成年商业保险军人退伍军人保险医疗辅助计划65岁以上老年医疗计划监狱奥巴马医保无保险Ihavehealthcareindividuallyorthroughfamily.美国医疗保险历史和现状起源于1890年在20世纪上半叶的医院和医疗费用的政策相继出台1929年，美国蓝十字蓝盾保险公司协会诞生作为二战期间设立的政府工资管制的直接结果，雇主资助的商业健康保险计划急剧扩大1958年，75%美国人有某种形式的医疗保险1965年，Medicare（老年医疗计划）和Me

13、dicaid（医疗补助计划）被签署成为法律2013年，奥巴马医改实施商业医疗保险市场在缩小1999-2013年雇主提供的健康福利的变化Source:Kaiser/HRETSurveyofEmployer-SponsoredHealthBenefits,1999-2013医疗保险诞生及存在之合理必要性销售大人群风险计算（大数据），分担和预测财务和合同规虬安排和实行判断，谈判，签约医院和医生，有效降低单位服务价格制定医疗和药品政策，监督管理签约医院医生药房的实际服务；控制压缩服务单位人群健康和慢性病管理保险公司控制医疗开支的两条主要杠杆商业保险公司之管理架构医疗保险的主要险种介绍传统的按服务付费-

14、FeeForServices优先医疗提供者组织-ppo健康维护组织-HMO-开放型-封闭型-混合型高个人支出/节约提成型医疗保险的险种变化一由自由选择，多用多得走向管理式1988-2013年不同类型保险类型的分布比例DistributionofHealthPlanEnrollmentforCoveredWorkers,byPlan88-20135。.问BP0SaHDHP/soSource:Kaiser/HRETSurveyofEmployer-SponsoredHealthBenefits,1999-2013美国商业保险公司和医院之间，相互争斗,相互依存的伙伴关系谈判的成功目标有效的合同谈判和

15、续签（避免中断）平衡财务影响相互的竞争优势市场稳定性简单的合同安排，易于管理和操作患者选择成为值得信任的长期合作者（双赢）合同谈判前准备工作医院现有给付方法市场评估和价格医院状况分析合同谈判策略在每个主要市场保持足够数目的合同医院要有替补和应急方案不同险种，同样价格合同周期尽可能长同一市场不同医院合同期限要尽量不同在合同终止前60天完成续约谈判避免在媒体和公众前谈判谈判过程谈判过程（继续）书面同意page#医疗保险公司主要给付方式按医院划价的百分比：PercentageofBilledCharges按人头定额预付：Capitation综合性预算：GlobalBudget按病种付费：DRG/Ca

16、seRate固定每天住院费：PerDiem特殊安排，额外支付:Exception/StopLoss捆绑付费：BundlePayment住院病人主要支付方法之一:固定每天住院费支付不超过保险覆盖的费用根据病种支付每个住院日的最高费用内科/外科重症监护急诊新生儿重症监护产科可预见的费用住院病人主要支付方法之:按病种付费支付不超过保险覆盖的费用支付每次住院的最高费用，无论住院长短以及治疗方式和数量住院病人主要支付方法:额外支付当保险覆盖的费用超过了止损界限时，提供额外补偿，其目的是对患有重大疾病住院的患者提供保护每天最大需求特性不包括的疾病费用罕见并发症医院门诊病人服务和支付服务-门诊手术-治疗-急

17、诊-诊断性检查、化验和影像学诊断支付-按医院划价-按服务固定价格-按划价的百分比，最高封顶-按划价的百分比-按人头按月预付当前保险公司支付医院方式大体分布住院患者固定费用，无超过止损限额含有固定费用以及每日最高止损限额按医院划价百分比门诊患者按合同收费标准（固定费用）按医院划价百分比，但有最高限额按医院划价百分比当前保险公司支付医生方式健康维护组织(HMO)-按人头按月固定付费(预付)-筹资并提供治疗-承担保险公司委托的责任优先医疗提供者组织(PPO)-接受保险公司的价格-接受审核及使用管理-不能向病人收差额HMO-医生服务按病人人头预付固定额+每月付给医师团体每个保户固定的费用，用于初级保健

18、和专科诊疗费用（包含一定的辅助服务费）+医师团体负责专业的服务费+保险公司支付医院费用+不论实际产生了多少服务+无论任何年龄、性别和福利计划+质量奖金计划+取风险/全风险-保险按人头计酬的方式给医师团体支付专业服务费和医院费用保险公司的医务管理目前的方式关注单个患者，单个急性病程医疗服务方式单一医疗质量等同服务质量消费者和雇主将医疗服务可及性和数量做为金标准;不关注医疗过程未来方式人群健康由可预测的医疗事件决定目前医疗方式主动将初级保健与专业诊疗相结合通过循证医疗提高生活质量和健康消费者和雇主积极参与整个过程干预性医疗服务积极主动而不是被动管理人群而不是事件收集人群数据来规划项目和益处确定需要

19、帮助的人群在医疗费用产生前确定相关人群节约2-3倍的成本干预性医疗服务干预性医疗服务包括-通过健康风险评估确定有参加意向的人群并将'他们分至合适的项目中-通过电话联系共同制定一个健康计划恰当使用急诊服务和24小时护理服务热线确定初级保健医师和需要的专科医师确定对医嘱的依从性随访确认对健康计划的依从性干预性医疗服务干预措施包括-需要的参考指标有特殊疾病的患者的健康改善计划心理疾病治疗的行为健康参照其他资金来源一如老年医疗计划让病人在家里接受服务免费的社区资源创新型的项目专门认定/指定的服务中心(CenterofExceIIence)-对于费用高，高风险的操作比如器官移植、肥胖手术-适用非

20、急症，病人有时间选择和预约雇主：EmpIoyer医疗保险公司：HealthPIan医院：HospitaI医生：Physician效率持续评估质量持续监督节余分享ACO（责任性医疗服务机构）：控制医疗开支的新尝试整合的医疗服务模式可以提供协调一致的医疗服务进而提高服务质量降低服务成本通过责任性、透明性和协调性的激励来促进转变page45什么是ACO（责任性医疗服务机构）ACO（责任性医疗服务机构）：控制医疗开支的新尝试承诺面向所有的补偿类型承诺大部分节省的费用返还给消费者愿意投入资源致力于上下游财务整合高级领导参与及承诺多年承诺一需要一段时间ACO合作者综合以病人为中心的医疗管理模式目标：向需要大量医疗服务的高风险保户提供高技术的团队服务+目标:患者为中心的服务团队服务管理项目将提高服务质量和患者的临疗面向消耗大量的医疗资源和承担大量的医才高风险的患者结构由注册护士协调员、社会义工、药剂师组核心团队合适时该团队会由健康辅导师、住院护士、士以及心理医生加入服务管理项目助理将向团队提供支持激励向加入项目的高风险患者提供额外费用KP凯撒医疗医疗集团-可以借鉴的模式三位一体，高效低成本营利性的普尔曼迪医疗集团(PermanenteMedicalGroup,PMG)是医生组织非营利性凯撒健保计划(Kai