大量输血与创伤复苏课件

1、LOGO大量输血与创伤复苏 大量大量(dling)(dling)输血与创伤复苏输血与创伤复苏哈励逊国际哈励逊国际(guj)和平医院重症医学科和平医院重症医学科 崔朝勃崔朝勃 第一页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏输血输血(sh xu)警语警语v输血可以挽救生命输血可以挽救生命(shngmng)，但如果没有安全、有，但如果没有安全、有效、科学合理的管理，它便会成为邪恶与死亡的载效、科学合理的管理，它便会成为邪恶与死亡的载体。体。第二页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏 病病 例例 一一v 男性男性(nnxng) 12岁，因车祸致全身多处复杂伤疼痛出血岁，因车祸致

2、全身多处复杂伤疼痛出血1个半小个半小时于时于2010-07-04 ，16:40入院。入院。v 入院查体：入院查体：T37.0 P 153 次次/分分 R 20次次/分分 BP140/60 mmHg v 神清，贫血貌，腹部膨隆，神清，贫血貌，腹部膨隆，全腹全腹压痛反跳痛及肌紧张。压痛反跳痛及肌紧张。右大腿右大腿肿肿胀明显畸形，胀明显畸形，胫腓骨胫腓骨远端开放粉碎骨折，骨断端外露。远端开放粉碎骨折，骨断端外露。左小腿左小腿后后侧开放损伤，深达肌层，肌肉断端外露，伤口出血。侧开放损伤，深达肌层，肌肉断端外露，伤口出血。第三页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏v 双下肢双下肢X线片示：

3、右股骨骨折线片示：右股骨骨折 右胫腓骨开放粉碎右胫腓骨开放粉碎(fn su)骨折骨折 右第右第五跖骨骨折五跖骨骨折 左股骨颈骨折左股骨颈骨折 v 腹部腹部CT示：肝挫裂伤。示：肝挫裂伤。第四页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏v 入院诊断：入院诊断： 闭合性腹外伤闭合性腹外伤 肝破裂肝破裂 右股骨骨折右股骨骨折 右胫腓骨开放粉碎骨折右胫腓骨开放粉碎骨折 右第五跖骨右第五跖骨(zh )骨折骨折 左股骨颈骨折左股骨颈骨折 左小腿开放损伤左小腿开放损伤第五页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏v 入院术中治疗入院术中治疗(zhlio)： 1.给予给予输血输血补液吸氧等支

4、持治疗补液吸氧等支持治疗 2.给予剖腹探查后行给予剖腹探查后行肝破裂修补肝破裂修补 纱布填塞止血术纱布填塞止血术 3.骨科给予右胫腓骨开放粉碎骨折清创探查内骨科给予右胫腓骨开放粉碎骨折清创探查内固定术固定术后，左小后，左小腿开放损伤清创缝合术腿开放损伤清创缝合术 4.术中输浓缩红细胞术中输浓缩红细胞 20单位单位，血浆，血浆 1670ml，冷沉淀，冷沉淀 6单位单位，血小板，血小板 1人份人份第六页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏v 转入重症医学科后转入重症医学科后 查体：查体：T 36.7 P 140次次/分分 R 22次次/分分 BP 79/41mmHg SpO2 99，

5、深昏迷状态，全身皮肤，深昏迷状态，全身皮肤(p f)苍白，双侧瞳孔苍白，双侧瞳孔5.0mm，对光反射迟钝，腹部切口腹带包扎，对光反射迟钝，腹部切口腹带包扎，右大腿肿胀明显畸形，双下肢牵引外固定。右大腿肿胀明显畸形，双下肢牵引外固定。第七页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏v 复查血气分析及电解质示：复查血气分析及电解质示： PH 6.93 PCO2 84mmHg PO2 24mmHg BE -14.0mmol/L HCO- 16.7mmol/L。 血钠血钠 155mmol/L，血钾，血钾3.1mmol/l，血钙，血钙 1.03mmol/l。v 急查血常规示：急查血常规示： 白细

6、胞白细胞 11.41109/L， 中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比 72.84%，血红蛋白，血红蛋白(xuhng dnbi) 76g/L， 红细胞压积红细胞压积 22.1%，血小板，血小板 53109/L。v 出凝血时间示：出凝血时间示： PT 23.80秒 PA 26.92% INR 1.99 APTT 126.0秒 FIB 1.02g/L TT 26.70 秒。第八页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏v 肝功能：肝功能： 谷丙转氨酶谷丙转氨酶 2177 U/L 谷草谷草(gco)转氨酶转氨酶 2235 U/L 总蛋白总蛋白 35.4g/L 白蛋白白蛋白 21.8g/l， 谷

7、氨酸脱氢酶谷氨酸脱氢酶 59 U/L 总胆汁酸总胆汁酸 67.49mol/L。v 肾功能示：肾功能示： 尿素尿素 5.06mmol/L , 血肌酐血肌酐 111.0mol/L， 乳酸乳酸 15.09mmol/L。 第九页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏v 心肌心肌(xnj)酶示：酶示： 肌酸激酶肌酸激酶 1359 U/L 肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 168 U/L 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 4476 U/L 。 血钾血钾 2.86 mmol/L 血钠血钠 156.4mmol/L第十页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏v 转入重症医学科后转入重症医学科后 继续输红

8、细胞、血浆及大量补液治疗，入院后共输浓缩红细继续输红细胞、血浆及大量补液治疗，入院后共输浓缩红细胞胞 42单位单位(dnwi)，血浆，血浆 3300ml，冷沉淀，冷沉淀 12单位单位，血小板，血小板 1人份。人份。v 患者患者2010-07-04 ，16:40入院，入院，2010-07-06 ，07:58 患者患者死亡，共住院死亡，共住院39个小时。个小时。第十一页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏病病 例例 二二v 患者男性，患者男性，51岁，高空坠落伤，腹痛、憋气岁，高空坠落伤，腹痛、憋气6小时于小时于2010-08-13，21:50急诊入院。急诊入院。v 入院情况：入院情

9、况：T 36.8 P 76 次分次分 R 22 次分次分 BP 7742 mmHg，左侧胸壁隆起，左侧锁骨处塌陷，左侧胸壁可触及，左侧胸壁隆起，左侧锁骨处塌陷，左侧胸壁可触及皮下气肿及血肿，左侧胸壁压痛明显，左肺呼吸皮下气肿及血肿，左侧胸壁压痛明显，左肺呼吸(hx)音低，心率音低，心率76次次/分，律齐。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右侧腹部为明显，分，律齐。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右侧腹部为明显，肝脾触诊不满意。移动性浊音阳性，肠鸣音消失。左下腹穿刺抽出肝脾触诊不满意。移动性浊音阳性，肠鸣音消失。左下腹穿刺抽出不凝血约不凝血约2ml。v 胸部胸部CT、腹部超声检查，诊断为：多发肋骨骨折、血

10、气胸、腹腔、腹部超声检查，诊断为：多发肋骨骨折、血气胸、腹腔多发积液。多发积液。第十二页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏第十三页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏v 入院入院(r yun)出凝血时间示：出凝血时间示： PT15秒 PA 46.03% INR 1.36 APTT 32.8秒 FIB 0.8g/L TT 26.60 秒。v 急查血常规示：急查血常规示： 白细胞白细胞21.46109/L， 中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比 92.34%，血红蛋白，血红蛋白 82g/L， 红细胞压积红细胞压积 23.8%，血小板，血小板170109/L。第十四页，共七

11、十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏v入院诊断：入院诊断： 闭合性腹外伤并弥漫性腹膜炎闭合性腹外伤并弥漫性腹膜炎 闭合性胸外伤闭合性胸外伤 血气胸血气胸 肋骨肋骨(lig)骨折骨折 皮下血肿皮下血肿 失血性休克失血性休克第十五页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏v 术中诊断：术中诊断： 闭合性腹外伤闭合性腹外伤 脾破裂脾破裂 肝破裂肝破裂 腹膜后巨大血肿并弥漫性腹膜炎腹膜后巨大血肿并弥漫性腹膜炎 失血性休克失血性休克(xik)行脾切除、胆囊切除、肝破裂修补、腹腔引流术。术中出血约行脾切除、胆囊切除、肝破裂修补、腹腔引流术。术中出血约4500ml，术后生命体征不稳定，重症

12、监护科治疗。，术后生命体征不稳定，重症监护科治疗。第十六页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏v 复查血气分析及电解质示：复查血气分析及电解质示： PH 7.16 PCO2 44mmHg PO2 90mmHg BE -12.0mmol/L 血钠血钠 146mmol/L，血钾，血钾5.7mmol/l，血钙，血钙 0.99mmol/l。v 肝功能：肝功能： 谷丙转氨酶谷丙转氨酶 443 U/L 谷草谷草(gco)转氨酶转氨酶 2040 U/L 总蛋白总蛋白 43.7g/L 白蛋白白蛋白 29.7g/l，v 肾功能示：肾功能示： 尿素尿素 6.16mmol/L , 血肌酐血肌酐 77.

13、8mol/L， 第十七页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏v 术中给予红细胞术中给予红细胞16单位，冰冻血浆单位，冰冻血浆1400ml，v 术后第二天患者术后第二天患者(hunzh)血小板计数下降明显，最低降至血小板计数下降明显，最低降至62109/L，转入重症医学科后给予血小板，转入重症医学科后给予血小板2人份，红细胞人份，红细胞8单单位，冷沉淀位，冷沉淀20单位，血浆单位，血浆1000ml。v 复查血常规（复查血常规（2010-08-17）：白细胞）：白细胞14.22109/L，中性粒，中性粒细胞百分比细胞百分比 86.54%，血红蛋白，血红蛋白 99g/L，红细胞压积，红

14、细胞压积 29.5%，血小板，血小板200109/L。 气管插管，呼吸机辅助呼吸，营养支持。现病情平稳。气管插管，呼吸机辅助呼吸，营养支持。现病情平稳。第十八页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏第十九页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏v死亡死亡(swng)原因原因？第二十页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏思思 考考 ？v PT 23.80秒秒 PA 26.92% INR 1.99 APTT 126.0秒秒 FIB 1.02g/L TT 26.70 秒秒 v 血小板血小板 53109/Lv 共输浓缩红细胞共输浓缩红细胞 42单位单位(dnwi)

15、，血浆，血浆 3300ml，冷沉淀，冷沉淀 12单单位，血小板位，血小板 2人份人份第二十一页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏创伤性凝血病（创伤性凝血病（Coagulopathy of Trauma）v 是在严重创伤或大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为主是在严重创伤或大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，其发病机制具有多源性。其中包括出血以要表现的临床病症，其发病机制具有多源性。其中包括出血以及全身炎症反应（及全身炎症反应（SIRS）诱导血管内皮损伤导致）诱导血管内皮损伤导致(dozh)凝血因凝血因子的大量消耗、丢失以及纤溶的激活，容量复苏对凝血物质的

16、子的大量消耗、丢失以及纤溶的激活，容量复苏对凝血物质的稀释，低体温或代谢性酸中毒导致稀释，低体温或代谢性酸中毒导致(dozh)凝血因子活性下降等。凝血因子活性下降等。第二十二页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏 急性创伤性凝血病急性创伤性凝血病启动启动(qdng)因素因素v 低组织灌注低组织灌注v 引发蛋白引发蛋白C-凝血酶（凝血酶（PC-TM)系统过度活化系统过度活化v 不是凝血因子的消耗。不是凝血因子的消耗。v tPA增加，增加，PAI-I减少（纤溶酶原激活剂抑制物），产生减少（纤溶酶原激活剂抑制物），产生(chnshng)原发性纤溶亢进。原发性纤溶亢进。第二十三页，共七十

17、五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏 致死致死(zh s)性三联征性三联征 大失血和凝血病大失血和凝血病 低体温低体温(twn) 酸中毒酸中毒 EICBT(educational initiative on critical bleeding in trauma)-针对创伤大出血的教学努力针对创伤大出血的教学努力-2006 目的：提高创伤救治人员对创伤性凝血病的认识和救治水平目的：提高创伤救治人员对创伤性凝血病的认识和救治水平 第二十四页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏急性急性(jxng)创伤性凝血病创伤性凝血病v 研究表明研究表明(biomng) 1/41/3的患者在

18、入院时存在急性创伤性凝血的患者在入院时存在急性创伤性凝血病病 ，有凝血病的患者病死率比未患凝血病的患者高，有凝血病的患者病死率比未患凝血病的患者高 46倍。倍。 Brohi K,CohenMJ, GanterMT, et al. Acute coagulopathy of trau2ma: hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfi2brinolysisJ. J Trauma,2008,64 5 :121121217.第二十五页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏大量输血大量输血(sh xu)与出血性休克与

19、出血性休克v 休克休克 低组织低组织(zzh)灌注灌注v 出血性休克出血性休克 出血源加低组织灌注出血源加低组织灌注v 选择性手术选择性手术 伴大量失血伴大量失血 如能维持组织灌注可不发生休克如能维持组织灌注可不发生休克v 严重创伤严重创伤 伴大量失血伴大量失血 在接受正规治疗前已呈低灌注状态。在接受正规治疗前已呈低灌注状态。 第二十六页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏严重严重(ynzhng)创伤与出血性休克创伤与出血性休克v 急性创伤性凝血病急性创伤性凝血病 微血管出血（微血管出血（oozing） 由创伤本身所引起的在入院当初已经存在，首发原因低组织灌注由创伤本身所引起的在

20、入院当初已经存在，首发原因低组织灌注v 急性创伤性凝血病只发生急性创伤性凝血病只发生(fshng)在休克患者在休克患者 v 致死性三联征：致死性三联征： 低体温低体温 酸中毒酸中毒 血液稀释血液稀释第二十七页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏Vascular injuryExposure of collagen and tissue factorThrombin formationPlatelet adhesionActivation of clotting factorsPlatelet plug formationPlatelet activationClot lysisF

21、ibrin clot formationFibrinolysis activation第二十八页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏Spahn and Rossaint第二十九页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏Coagulopathy and blood component transfusion in trauma第三十页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏CrystalloidsColloidsRBCFFP/PCCFgPltBlood volume replacement第三十一页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏上图备注上图备

22、注(bizh)： Fluid and blood component treatment in major bleeding (modified Fluid and blood component treatment in major bleeding (modified from reference 25, with permission from European Society of from reference 25, with permission from European Society of Haemapheresis).Values of various parameters

23、 represent trigger Haemapheresis).Values of various parameters represent trigger points at which relevant blood components should be transfused. points at which relevant blood components should be transfused. RBC, red blood cells; FFP,fresh frozen plasma; PCC, prothrombin RBC, red blood cells; FFP,f

24、resh frozen plasma; PCC, prothrombin complex concentrate; Fg, fibrinogen; Plt, platelets; Hct, complex concentrate; Fg, fibrinogen; Plt, platelets; Hct, haematocrit; PT, prothrombin time; aPTT, activated partial haematocrit; PT, prothrombin time; aPTT, activated partial thromboplastin time.thrombopl

25、astin time.第三十二页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏急性急性(jxng)创伤性凝血病创伤性凝血病consumptionfibrinolysisDilution hypothermiaacidosisLoss Coagulopathy 第三十三页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏急性急性(jxng)创伤性凝血病创伤性凝血病治治 疗疗纠正低灌注纠正低灌注缩短休克期缩短休克期cryopFFP浓缩浓缩PIT第三十四页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏稀释稀释(xsh)性凝血病（性凝血病（dilutional coagulopathy）v 定

26、定 义：大量出血义：大量出血(ch xi)、输入液体，基本上不含有凝血因、输入液体，基本上不含有凝血因子和血小板。凝血因子、血小板稀释。子和血小板。凝血因子、血小板稀释。 “血液稀释血液稀释” 不只是携氧能力或胶体渗透压的稀释不只是携氧能力或胶体渗透压的稀释第三十五页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏血小板快速血小板快速(kui s)耗损耗损v 健康成人体内，循环血液中的血小板是有限的。健康成人体内，循环血液中的血小板是有限的。v 不足以覆盖全身的毛细血管网（面积达不足以覆盖全身的毛细血管网（面积达82平方英尺）。平方英尺）。v 广泛的组织损伤广泛的组织损伤 产生数以百万计的微

27、小撕裂产生数以百万计的微小撕裂 胶原蛋白和组织因子胶原蛋白和组织因子(ynz)暴露暴露v 5%严重创伤患者严重创伤患者plts计数小于计数小于100，000v 2%严重创伤患者严重创伤患者plts计数小于计数小于50，000第三十六页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏创伤性凝血病与病死率创伤性凝血病与病死率第三十七页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏大量大量(dling)输血输血v 创伤创伤(chungshng)引起失血性休克的复苏治疗：输全血被视为重要措施引起失血性休克的复苏治疗：输全血被视为重要措施 （美国外科医师学会（美国外科医师学会1997年创伤生命支持

28、指南）年创伤生命支持指南）大量输血：大量输血： 10U全血全血/24h（1U=400ml）=1血容量血容量/70kg 或或50%血容量血容量/3h. 或或4upRBC /4hv 大量失血（危及生命）大于大量失血（危及生命）大于150ml/min.第三十八页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏创伤性复苏创伤性复苏(f s)治疗治疗v 复苏治疗复苏治疗 已经发生休克已经发生休克 重建正常生理学重建正常生理学v 分两期：分两期： 1、早期、早期(zoq)复苏复苏 2、后期复苏、后期复苏第三十九页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏早期早期(zoq)创伤复苏创伤复苏v 伤员

29、正在出血：伤员正在出血： 优先治疗优先治疗 明确出血部位，控制出血明确出血部位，控制出血 出血部位明显，但难以控制（急诊肝切除）出血部位明显，但难以控制（急诊肝切除） 隐性出血隐性出血 （严重骨盆（严重骨盆(gpn)创伤）创伤） 弥漫出血（凝血病引起微小血管出血）弥漫出血（凝血病引起微小血管出血） 较大血管出血较大血管出血 外科方法止血外科方法止血 微血管出血（微血管出血（oozing）外科手术不能止血）外科手术不能止血第四十页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏 早期早期(zoq)创伤复苏创伤复苏（1975-2000）v 后期手术后并发症死亡率下降。后期手术后并发症死亡率下降。

30、v 早期复苏阶段早期复苏阶段 创伤患者创伤患者(hunzh)到达医院到达医院 最初最初12h内死于出血者内死于出血者 病死率明显增加病死率明显增加 trunlcoy DD.SauiaH第四十一页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏早期创伤早期创伤(chungshng)复苏复苏v 复苏成功的关键复苏成功的关键 首先控制出血源首先控制出血源 纠正低灌注纠正低灌注 输注新鲜全血、输注新鲜全血、FFP、浓缩、浓缩PLTs、冷沉淀、冷沉淀v - 1980s PRBCs（？）认为后期复苏才需要（？）认为后期复苏才需要FFP（？）（？）第四十二页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复

31、苏后期创伤复苏后期创伤复苏(f s)治疗治疗v 大血管出血已经控制大血管出血已经控制(kngzh) 外科手术，栓塞术，凝血功能良好。外科手术，栓塞术，凝血功能良好。v 目标：在微血管水平保持恰当的组织灌注，防止隐匿性低灌注，并由目标：在微血管水平保持恰当的组织灌注，防止隐匿性低灌注，并由此已发的全身性炎症瀑布反应。此已发的全身性炎症瀑布反应。v 早期与后期复苏在临床上的分界线早期与后期复苏在临床上的分界线=出血得到有效控制出血得到有效控制第四十三页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏 大量输库存大量输库存(kcn)血血-独立危险因素独立危险因素v 降低降低T细胞介导的细胞免疫细胞

32、介导的细胞免疫 远期风险。远期风险。v 后期急性炎症后期急性炎症(ynzhng)反应反应v 库存血大于库存血大于14天，尤为显著，天，尤为显著， 严重创伤严重创伤v 病死率病死率v 围手术期感染；围手术期感染；v 创伤后创伤后 MOF，v -ICU住院时间均增加。住院时间均增加。v 最初最初24h大量输库存血，是独立的危险因素，需要新鲜血。大量输库存血，是独立的危险因素，需要新鲜血。第四十四页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏图片图片(tpin)第四十五页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏库库 存存 血血v Higher Hb level may be more

33、 desirable in the Higher Hb level may be more desirable in the acute trauma scenario for the treatment of acute trauma scenario for the treatment of hemorrhagic shockhemorrhagic shockv But transfusion of stored blood may not be the best But transfusion of stored blood may not be the best resuscitati

34、ve fluid for actieving that goal.resuscitative fluid for actieving that goal.第四十六页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏大量输库存血大量输库存血-独立危险独立危险(wixin)因素因素v 急性创伤性凝血病急性创伤性凝血病 低温低温 血液稀释血液稀释(xsh) 凝血因子消耗凝血因子消耗/活性丢失活性丢失 血小板减少血小板减少第四十七页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏PRBS与早期与早期(zoq)复苏复苏v伊拉克战争伊拉克战争v美国美国(mi u)战地外科小组战地外科小组v背包配备背包配

35、备 vICU PRBCS PRBCS不含血小板，不含凝血因子不含血小板，不含凝血因子第四十八页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏早期早期(zoq)复苏复苏 输输PRBCS v 早期复苏，输早期复苏，输RBC理由（正方意见）：理由（正方意见）： 改善缺血组织的氧输送。改善缺血组织的氧输送。 增加增加CO， 提高携氧能力，纠正酸中毒提高携氧能力，纠正酸中毒 RBC释放血小板活性因子，释放血小板活性因子，Ht增高，血液粘稠度增增高，血液粘稠度增 加。加。RBC向血管中心向血管中心(zhngxn)集中，血小板与凝血因子被集中，血小板与凝血因子被边缘边缘 化。化。第四十九页，共七十五页。

36、大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏 早期早期(zoq)复苏治疗输复苏治疗输PRBCS的局限性的局限性v PRBCS 早期复苏治疗，合理选择，但血型交叉试验、库存、运早期复苏治疗，合理选择，但血型交叉试验、库存、运输仍不完善。输仍不完善。v O型型RBC不经交叉被认为安全有效，部队和民间创伤不经交叉被认为安全有效，部队和民间创伤(chungshng)中心应用广泛。中心应用广泛。 缺点：不做交叉配血试验，可增加免疫应激，增加远期风险，缺点：不做交叉配血试验，可增加免疫应激，增加远期风险，尚无临床试验验证。尚无临床试验验证。第五十页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏早期复苏早期复苏

37、(f s)治疗策略治疗策略v 稳定稳定 PH7.107.35。主要依靠补充。主要依靠补充(bchng)血管内容量，血管内容量，血管收缩逐步转向血管舒张。血管收缩逐步转向血管舒张。v 出血得到控制，要求出血得到控制，要求PH=7.40，PH稳定，并维持稳定，并维持Hb7-8g/dl。v 注意临床症状（心肌缺血、少尿）注意临床症状（心肌缺血、少尿）v 保持正常体温，机械通气支持。保持正常体温，机械通气支持。第五十一页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏v注意临床症状（心肌缺血、少尿）注意临床症状（心肌缺血、少尿） 保持正常（中保持正常（中心心(zhngxn)）体温，机械通气支持。）体

38、温，机械通气支持。第五十二页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏早期早期(zoq)复苏晶体液复苏晶体液v Advanced Trauma life support program 1977Advanced Trauma life support program 1977 主张输等渗晶体液主张输等渗晶体液 暂时扩充血管内容量，提升暂时扩充血管内容量，提升CO。 产生稀释产生稀释(xsh)效应，不含凝血因子和血小板。效应，不含凝血因子和血小板。 因此急性创伤性凝血病限制输入量。因此急性创伤性凝血病限制输入量。第五十三页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏恶性循环恶性循环

39、( xng xn hun)严重创伤严重创伤大量失血大量失血失血增加失血增加大量晶体液大量晶体液复苏血液稀释复苏血液稀释加重凝加重凝血病血病第五十四页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏稀释稀释(xsh)性凝血病性凝血病v 事故现场事故现场 严重创伤复苏治疗输晶体液，很可能是少量。严重创伤复苏治疗输晶体液，很可能是少量。 v 到达医院到达医院 33%- 55% 严重创伤严重创伤v APTT55S，PT 18S (Fainger1933).v 正在出血者，即需正在出血者，即需FFP，或等待，或等待(dngdi)二次实验室结果。二次实验室结果。第五十五页，共七十五页。大量输大量输血与创

40、血与创伤复苏伤复苏v 即使现场没有输液复苏，在急诊室，上述输液顺序同样即使现场没有输液复苏，在急诊室，上述输液顺序同样(tngyng)重重复，产生同样复，产生同样(tngyng)后果，稀释性凝血病治疗需要后果，稀释性凝血病治疗需要FFP、Cryop和浓缩和浓缩PLT。第五十六页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏创伤伴有出血性休克早期创伤伴有出血性休克早期(zoq)复苏策略复苏策略v The concept of The concept of “deliberate hypotensiondeliberate hypotension” 在外科尚未控制出血之前，可以减少失血在外科尚

41、未控制出血之前，可以减少失血 维持略低于正常水平的血压维持略低于正常水平的血压 复苏同样有效复苏同样有效 （Bickel 1994;Dutton 2002）v 严重创伤伴出血性休克患者，早期复苏策略严重创伤伴出血性休克患者，早期复苏策略 纠正低灌注，缩纠正低灌注，缩短休克期，防止短休克期，防止PC-TM系统过度激活，系统过度激活，FFP、浓缩、浓缩(nn su)PLT等替代，防止急性创伤性凝血病。等替代，防止急性创伤性凝血病。第五十七页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏 输新鲜全血和成份输新鲜全血和成份(chng fn)输血输血v 第二次世界大战，第二次世界大战，1945年年3

42、月，欧洲战场和太平洋战场共消耗月，欧洲战场和太平洋战场共消耗62 000U全血，创全血，创2000U/全血全血/天天 美国最高记录。美国最高记录。v 二次大战后，发展成分输血二次大战后，发展成分输血 全血消耗量大幅度减少。全血消耗量大幅度减少。v 阿阿-伊战争，火箭袭击，路边伊战争，火箭袭击，路边(l bin)地雷，高强度爆炸，提出以新鲜全血地雷，高强度爆炸，提出以新鲜全血为基础的大量输血方案。为基础的大量输血方案。(Whole-blood-based massive transfusion (Whole-blood-based massive transfusion Protocol)Pro

43、tocol)第五十八页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏v Whole blood based massive transfusion protocal Whole blood based massive transfusion protocal 1 1u u PBC(335ml) Ht 55% PBC(335ml) Ht 55% 1 1u u platelets Concentrate platelets Concentrate（50ml50ml） platelets 5.5platelets 5.510101010v 1 1u u FFP(275ml) coagulatio

44、n factor activity80% FFP(275ml) coagulation factor activity80%660ml660ml， Ht 29%Ht 29%Platelets 88000/microliter loagulation factor activity Platelets 88000/microliter loagulation factor activity 65%65%第五十九页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏v Whole blood based massive transfusion protocal Whole blood based m

45、assive transfusion protocal v 500ml unit of fresh whole blood in tone of cpd 500ml unit of fresh whole blood in tone of cpd anticoagulane solution anticoagulane solution Ht 33-43% plt 130,000-350,000 /microliter Ht 33-43% plt 130,000-350,000 /microliterv coagulation factor activity86%coagulation fac

46、tor activity86%第六十页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏v Whole- blood -based massive transfusion protocalWhole- blood -based massive transfusion protocal v 需要有效的后勤保障体系。需要有效的后勤保障体系。v 献血者包括能走动献血者包括能走动(zudng)的伤员的伤员“walking wounded” 组成流动性大，人数众多的献血群体。组成流动性大，人数众多的献血群体。“Walking blood bank”v 前方医院伤员分批涌入前方医院伤员分批涌入 ，病情变化

47、快，实验室结果，病情变化快，实验室结果20-30min的延迟。的延迟。v 输入温热的新鲜全血，能取得较好的复苏效果输入温热的新鲜全血，能取得较好的复苏效果第六十一页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏急性急性(jxng)创伤性凝血病（创伤性凝血病（coagulopathy of traumacoagulopathy of trauma)病理生理病理生理v 急性创伤性凝血病是多因素共同作用急性创伤性凝血病是多因素共同作用(zuyng)的结果的结果v 其发生取决于凝血、抗凝、纤溶机制的相互调控。其发生取决于凝血、抗凝、纤溶机制的相互调控。v 组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和

48、炎性反应是创组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎性反应是创伤性凝血病的伤性凝血病的 6个关键启动因素。个关键启动因素。第六十二页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏组织组织(zzh)损伤损伤v 血管内皮损伤后暴露血管内皮损伤后暴露(bol)内皮下的胶原蛋白内皮下的胶原蛋白 和组织因子和组织因子 ,通通过与过与 vonWillebrand因子、血小板以及活化的因子、血小板以及活化的 F 因子结因子结合启动凝血过程。合启动凝血过程。v 内皮损伤后释放组织型纤溶酶原激活物增强纤溶功能内皮损伤后释放组织型纤溶酶原激活物增强纤溶功能 。同时休。同时休克时纤溶酶原激活物抑制剂克时纤溶

49、酶原激活物抑制剂 1的功能受到抑制的功能受到抑制 ,从而促进了纤溶从而促进了纤溶亢进。亢进。Hrafnkelsdottir T, Erlinge D,Jern S. Extracellular nucleotidesATP and UTP induce amarked acute release of tissue2type plasminogen activator in vivo in man J . Thromb Haemost, 2001, 85（1） :875-881第六十三页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏休休 克克v 组织灌注不足的严重程度与入院时凝血功能障碍之

50、间有明显组织灌注不足的严重程度与入院时凝血功能障碍之间有明显(mngxin)的量效关系。的量效关系。v 没有休克的患者尽管受到较重的机械性创伤，但入院时一般没有凝血没有休克的患者尽管受到较重的机械性创伤，但入院时一般没有凝血病。病。Hrafnkelsdottir T, Erlinge D,Jern S. Extracellular nucleotidesATP and UTP induce amarked acute release of tissue2type plasminogen activator in vivo in man J . Thromb Haemost, 2001, 85（

51、1） :875-881Brohi K,Cohen MJ, GanterMT, et al. Acute traumatic coagulopathy.initiated by hypoperfusionmodulated through the protein Cpathway? J. Ann Surg,2007,245 5 :812-818第六十四页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏血液血液(xuy)稀释稀释v 当大量使用不含凝血因子的晶体液复苏或胶体复苏时可导致血液稀当大量使用不含凝血因子的晶体液复苏或胶体复苏时可导致血液稀释释 ，进一步加剧凝血病；同时补充过多，进一步加剧

52、凝血病；同时补充过多(u du)胶体还可以直接影胶体还可以直接影响凝血块的形成和稳定性响凝血块的形成和稳定性 。v 大量输血是抢救严重创伤患者的重要措施大量输血是抢救严重创伤患者的重要措施 ，但大量输入浓缩红细胞的，但大量输入浓缩红细胞的同时也可导致凝血因子的稀释，并且降低凝血功能同时也可导致凝血因子的稀释，并且降低凝血功能Coats TJ,Brazil E, Heron M, et al. Impairment of coagulation bycommonly used resuscitation fluids in human volunteersJ. EmergMed J,2006,2

53、3 11 :846-849第六十五页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏低体温低体温(twn)v 低体温是指体表温度低体温是指体表温度 35，在创伤时很多原因可以导致低体温发，在创伤时很多原因可以导致低体温发生生v Johnston等等 发现在没有稀释的情况下，体温在发现在没有稀释的情况下，体温在 35时所有时所有凝血因子均降低凝血因子均降低,在此温度时在此温度时 F和和 F只有只有 65%的功能，在的功能，在 32时它们时它们(t men)的活性分别降低到的活性分别降低到 17%和和 32%Johnston TD, Chen Y, Reed RL. Functional equ

54、ivalence of hypothermia to specific clotting factor deficienciesJ. J Trauma,1994, 37 3 :413第六十六页，共七十五页。大量输大量输血与创血与创伤复苏伤复苏酸中毒酸中毒v Martini等发现酸中毒能抑制凝血酶生成，特别是当合并有低体温时等发现酸中毒能抑制凝血酶生成，特别是当合并有低体温时这种作用明显增强这种作用明显增强v Meng等发现等发现 pH从从 7. 4降到降到 7. 0时，时， Fa的活性水平降低的活性水平降低 90%， a/TF复合体活性降低复合体活性降低 55%， Fa/Fa复合物复合物触发触

55、发(chf)的凝血酶原激活率降低的凝血酶原激活率降低 70%Meng ZH,WolbergAS,MonroeDM 3rd, et al. The effectof tempeature and pH on the activityof factor a: implications for the efficacy of high2dose factor a in hypothermic and acidotic patientsJ. J Trauma,2003,55 5 :886MartiniWZ, PusateriAE,UscilowiczJM, et al. Independent contributions of hypothermia and acidosis to coagulopathy in swineJ. JTrauma,2005,58 5 :1002第六十七页，共七十五页。大量输