外科补液与肠外营养支持学习教案

1、外科补液与肠外营养外科补液与肠外营养(yngyng)支持支持第一页，共50页。每日补液量每日补液量v生理生理(shngl)需要量需要量v额外丧失量额外丧失量v已丧失量已丧失量外科外科(wik)补液补液第1页/共50页第二页，共50页。每日补液总量每日补液总量:生理需要量、已丧失量生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术还要根据患者的营养状况和手术(shush)创伤的程度，考虑是否给予创伤的程度，考虑是否给予营养支持。营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。酸氢根和能量等。 补液方案补液方案(f

2、ng n)的制定的制定第2页/共50页第三页，共50页。 生理需要量（全补）：补液量生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中，其中生理盐水或平衡盐溶液生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿，排尿(pi nio)正常者每日补正常者每日补10%KCl 30ml。额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。出汗、非显性失水和多尿等。已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。及其程度，根据前述方法补充。 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，如患者存在血容量严重不足和

3、酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。应先给予纠正。 第3页/共50页第四页，共50页。第4页/共50页第五页，共50页。第5页/共50页第六页，共50页。第6页/共50页第七页，共50页。第7页/共50页第八页，共50页。第8页/共50页第九页，共50页。第9页/共50页第十页，共50页。估计病人入院前可能丢失水的累积估计病人入院前可能丢失水的累积(lij)量量(第一个第一个24小时只补小时只补l2量量)第10页/共50页第十一页，共50页。第11页/共50页第十二页，共50页。第12页/共50页第十三页，共50页。第13页/共50页第十四页，共50页。第14页/共50页第十五页，共50页。第15页/

4、共50页第十六页，共50页。第16页/共50页第十七页，共50页。第17页/共50页第十八页，共50页。第18页/共50页第十九页，共50页。第19页/共50页第二十页，共50页。第20页/共50页第二十一页，共50页。第21页/共50页第二十二页，共50页。营养营养(yngyng)(yngyng)支持支持近近3030年一大医学进展年一大医学进展第22页/共50页第二十三页，共50页。第23页/共50页第二十四页，共50页。4减轻术后负氮平衡减轻术后负氮平衡4氮供给量为氮供给量为0.250.250.30g/kg/day0.30g/kg/day4热氮比为：热氮比为：100100150kcal15

5、0kcal：1g1g4氨基酸一般不作为能量氨基酸一般不作为能量(nngling)(nngling)物质来考虑物质来考虑氮源（氨基酸）氮源（氨基酸）第24页/共50页第二十五页，共50页。4100g100g葡萄糖已有较理想的节氮效应葡萄糖已有较理想的节氮效应4200g200g稍微进一步减少术后氮排出稍微进一步减少术后氮排出4一般不超过一般不超过(chogu)300g/d(chogu)300g/d41g1g葡萄糖代谢产生热卡葡萄糖代谢产生热卡4kcal4kcal4必要时加用胰岛素（必要时加用胰岛素（5 510g10g：1 1单位）单位）糖的供给糖的供给(gngj)(gngj)第25页/共50页第二

6、十六页，共50页。手术手术(shush)(shush)应激应激神经神经(shnjng)(shnjng)内分泌系统内分泌系统儿茶酚胺、糖皮质激素儿茶酚胺、糖皮质激素生长激素生长激素(shn chn j s)(shn chn j s)、胰高血糖素、胰高血糖素抗利尿激素抗利尿激素糖利用率、糖耐量糖利用率、糖耐量 糖异生糖异生胰岛素抵抗胰岛素抵抗高血糖高血糖糖代谢紊乱糖代谢紊乱第26页/共50页第二十七页，共50页。能量能量(nngling)(nngling)密度较高密度较高(9kcal/g)(9kcal/g)是较理想的术后能源是较理想的术后能源有有10%10%、20%20%、30%30%LCTLCT

7、：常用，防止必需脂肪酸缺：常用，防止必需脂肪酸缺乏乏MCT/LCTMCT/LCT：肝病、危重病等：肝病、危重病等脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)乳乳剂剂第27页/共50页第二十八页，共50页。术后脂肪术后脂肪(zhfng)(zhfng)代谢代谢4脂肪氧化脂肪氧化(ynghu)(ynghu)增加增加4脂肪廓清加快脂肪廓清加快4加速利用脂肪加速利用脂肪第28页/共50页第二十九页，共50页。葡萄糖注射液提供基本的能量复方(ffng)氨基酸注射液提供氮源脂肪乳剂提供了高的能量双能源能量供应更合理营养营养(yngyng)支持效果明显提高支持效果明显提高!第29页/共50页第三十页，共50页。营养支

8、持营养支持(zhch)(zhch)方方法法 肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)（ENEN） 肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)（PNPN） PN + EN PN + EN第30页/共50页第三十一页，共50页。v不能或不宜进食不能或不宜进食(jnsh) 5-7天天v消化吸收功能障碍消化吸收功能障碍v 尤其是已存在营养不良者尤其是已存在营养不良者 PN的适应症的适应症第31页/共50页第三十二页，共50页。(1)大手术大手术(shush)的围手术的围手术(shush)期期 (2)消化道外瘘：增加营养，瘘出消化道外瘘：增加营养，瘘出(3)短肠综合征：小肠切除短肠综合征：

9、小肠切除70% 早期需早期需 TPN ， TPNEN(4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻(5)严重创伤：严重感染、严重烧伤严重创伤：严重感染、严重烧伤 多发创伤多发创伤PNPN常用常用(chn(chn yn yn) )适应证适应证(1)(1)第32页/共50页第三十三页，共50页。(6)慢性慢性(mn xng)严重腹泻严重腹泻(7)中重度急性胰腺炎中重度急性胰腺炎(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者 (9)炎性肠道疾病炎性肠道疾病(10)严重的妊娠反应或神经性厌食严重的妊娠反应或神经性厌食PNPN常用常用(chn(chn

10、yn yn) )适应证适应证(2)(2)第33页/共50页第三十四页，共50页。4能量的供应要适当能量的供应要适当(shdng)(shdng)4“静脉高营养静脉高营养”的提法已不合理的提法已不合理4术后营养总能量供给一般为术后营养总能量供给一般为4 30 3035kcal/kg/day35kcal/kg/day4非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC)25(NPC)2530kcal/kg/day30kcal/kg/day总能量总能量(nngling)(nngling)供给供给第34页/共50页第三十五页，共50页。 PN中的热量中的热量(rling)分配分配 非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC):占占85%

11、碳水化合物（糖）：占碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d） 脂肪（乳化脂肪）：占脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d） 蛋白质（氨基酸）：蛋白质（氨基酸）：15% （50-80g/d） 热氮比：热氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：糖脂比：7：35：5 第35页/共50页第三十六页，共50页。 Ca、Mg、P多种维生素多种维生素 水溶性、脂溶性水溶性、脂溶性微量元素微量元素其它其它(qt)营养物质营养物质第36页/共50页第三十七页，共50页。全营养全营养(yngyng)混合液（混合液（TNA）输注）输注4是目前医院内或家庭肠外营养治

12、疗的是目前医院内或家庭肠外营养治疗的4 一种非常成功的方法一种非常成功的方法4又称又称“全合一全合一”（all in oneall in one）4 是是“三合一三合一”（three in onethree in one）的发展）的发展4TNATNA含有含有PNPN所需的大多数营养素所需的大多数营养素4可按患者的个体化需要量配制可按患者的个体化需要量配制(pizh)(pizh)4既可经中心静脉又可经外周静脉输注既可经中心静脉又可经外周静脉输注第37页/共50页第三十八页，共50页。vPN时要增加钾的补充，时要增加钾的补充，v 尤其尤其(yuq)是应用胰岛素者是应用胰岛素者v一般每供给热卡一般每

13、供给热卡1000kcal，v 增加补氯化钾增加补氯化钾1g第38页/共50页第三十九页，共50页。第39页/共50页第四十页，共50页。病例病例(bngl)1的补液方案的补液方案?总液体量：总液体量：? 5%糖盐水：糖盐水：? 10%糖水：糖水：? 10%KCl：? 复合复合(fh)氨基酸溶液氨基酸溶液: ?脂肪乳剂：脂肪乳剂： ?其它液体：其它液体： ?第40页/共50页第四十一页，共50页。生理生理(shngl)需要量需要量总液体量总液体量2000ml氯化钠氯化钠4.5克克5%GNS或平衡或平衡(pnghng)盐溶液盐溶液500ml10%KCl 30ml余用其它液体余用其它液体:糖糖+其它

14、其它第41页/共50页第四十二页，共50页。额外额外( wi)丧失量丧失量v胃肠液：胃肠液：2/3补盐，每补盐，每1000ml补补10%KCl10mlv胆汁：参照上述，注意补碱胆汁：参照上述，注意补碱v引流液：参照上述，注意补胶体物质引流液：参照上述，注意补胶体物质v发热：每升高发热：每升高1度补生理量的度补生理量的10%，糖盐各半，糖盐各半v出汗：中度出汗：中度(zhn d)补补500ml，糖盐各半，糖盐各半v气管切开：每天气管切开：每天1000ml糖水糖水第42页/共50页第四十三页，共50页。已丧失已丧失(sngsh)量量v 有无有无(yu w)失水失水v 轻度（体重轻度（体重4%）v

15、中度（体重中度（体重6% ）v 重度（体重重度（体重7% ）v 补什么液体补什么液体v 等渗性：补糖盐各半等渗性：补糖盐各半v 高渗性：暂不补盐水高渗性：暂不补盐水v 低渗性：按缺钠程度计算低渗性：按缺钠程度计算v当天只补当天只补1/2量量第43页/共50页第四十四页，共50页。特殊特殊(tsh)的已丧失量的已丧失量v 有无有无(yu w)低血钾：要按照补钾原则低血钾：要按照补钾原则 v 有无有无(yu w)代谢性酸中毒：中度以上才补碱代谢性酸中毒：中度以上才补碱v 也是先补也是先补1/2量量第44页/共50页第四十五页，共50页。病例病例(bngl)1女性，女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第

16、岁。胃癌行全胃切除术后第3天天消瘦，体重消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球(ynqi)凹陷凹陷昨天尿量昨天尿量1500ml，胃管引出肠液，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体，腹腔引出淡红色液体200mlT38，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L问题问题:请制定本病例的请制定本病例的24小时补液方案小时补液方案第45页/共50页第四十六页，共50页。病例病例(bngl)1的补液的补液方案方案 1. 生

17、理量生理量2000ml（其中（其中(qzhng)5%GNS 500ml） 2.已丧失量已丧失量:中度等渗性失水中度等渗性失水 45kg4% 1000 1/2=900ml （其中（其中(qzhng)5%GNS 450ml） 3.额外丧失量：额外丧失量：700ml+ 200ml=900ml 胃液、引流液共胃液、引流液共700ml （其中（其中(qzhng)5%GNS 460ml） 体温升高体温升高1:2000 10%=200ml（其中（其中(qzhng)5%GNS 100ml）总液体量：总液体量： 2000ml+ 900ml+ 900ml=3800 ml其中其中(qzhng) 5%GNS: 500

18、+450+460+100=1510ml1500ml 葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳剂脂肪乳剂+其它其它=3800-1500=2300ml第46页/共50页第四十七页，共50页。总热卡：总热卡：45 kg30=1350kcal葡萄糖：葡萄糖：1350kcal 60%=810kcal200克克 其中其中 5%GNS 1500ml 75克克 余余125克糖可用克糖可用25% GS 300ml+10% GS500ml=800ml脂肪乳剂：脂肪乳剂： 1350kcal 40%=540kcal 60克克 10%脂肪乳脂肪乳500ml氨基酸：氨基酸：450.25=11.25克氮克氮11.256.25=70克氨基酸克氨基酸 7%氨基酸氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl: 30ml（生理）（生理）+7ml（引流（引流