第28章术后肾功能损害PPT学习教案

1、会计学1第第28章术后肾功能损害章术后肾功能损害第1页/共42页第2页/共42页第3页/共42页药物中毒药物中毒重金属中毒重金属中毒有机溶剂中有机溶剂中毒毒生物毒素中生物毒素中毒毒微生物感染微生物感染如如抗生素抗生素、造影剂造影剂、化疗药及免疫抑制剂、汞利尿剂、农药、其他如麻醉药、右旋糖酐、大量甘露醇、化疗药及免疫抑制剂、汞利尿剂、农药、其他如麻醉药、右旋糖酐、大量甘露醇、甘油注射甘油注射、海洛因等、海洛因等锑、铋、钡、镉锑、铋、钡、镉 、铜、金、铅、锂、铜、金、铅、锂、汞汞、铬、铬、银银、钛、铀等中毒、钛、铀等中毒如乙二醇、四氯化碳、甲苯、苯、酚等如乙二醇、四氯化碳、甲苯、苯、酚等如蛇毒、蝎

2、毒、如蛇毒、蝎毒、生鱼胆毒生鱼胆毒、毒菇、黑蜘蛛毒等、毒菇、黑蜘蛛毒等如细菌、霉菌、病毒感染如细菌、霉菌、病毒感染外源性毒素外源性毒素第4页/共42页内源性毒素内源性毒素血型不合的输血血型不合的输血各种原因的急性溶血致大量血红蛋白堵各种原因的急性溶血致大量血红蛋白堵塞肾小管塞肾小管外伤、挤压伤、烧伤、肌病、电击伤等外伤、挤压伤、烧伤、肌病、电击伤等致大量肌红蛋白堵塞肾小管致大量肌红蛋白堵塞肾小管尿酸梗阻并损伤肾小管尿酸梗阻并损伤肾小管第5页/共42页病因分类病因分类肾前性肾前性肾后性肾后性有效血浆容量减少有效血浆容量减少 心排血量减少心排血量减少 低血容量低血容量肾血管阻塞肾血管阻塞肾血管动力

3、学自身调节紊乱肾血管动力学自身调节紊乱肾小管疾患肾小管疾患（急性肾小管坏死急性肾小管坏死）肾小球疾患肾小球疾患肾间质疾患肾间质疾患肾血管疾患肾血管疾患尿路梗阻尿路梗阻 结石、肿瘤、压迫等结石、肿瘤、压迫等肾肾 性性第6页/共42页第7页/共42页肾血流动力学变化肾血流动力学变化RASRAS系统活性增高，入球小动脉收缩系统活性增高，入球小动脉收缩儿茶酚胺大量释放，肾血管收缩儿茶酚胺大量释放，肾血管收缩前列腺素系统失调，肾缺血、前列腺素系统失调，肾缺血、GFRGFR下降下降内皮素释放增加内皮素释放增加EDRFEDRF释放障碍释放障碍, ,延长肾缺血时间延长肾缺血时间心钠素心钠素、抗利尿激素、抗利尿

4、激素、PAFPAF、TNFTNF、ILIL等参与等参与肾血流下降，肾内血流重分布，肾皮质外侧区血流严重缺乏，肾血流下降，肾内血流重分布，肾皮质外侧区血流严重缺乏，GFR下降下降第8页/共42页肾小管损伤肾小管损伤肾缺血或肾中毒肾缺血或肾中毒肾血管收缩肾血管收缩肾小管损伤肾小管损伤肾小球超滤系数肾小球超滤系数 肾血流肾血流 小管上皮阻塞小管上皮阻塞肾小管液反漏入间质肾小管液反漏入间质 使肾小球滤液减少使肾小球滤液减少GFR GFR 少尿少尿第9页/共42页小管上皮细胞代谢障碍小管上皮细胞代谢障碍细胞缺血缺氧细胞内细胞缺血缺氧细胞内ATPATP减少无氧减少无氧糖酵解糖酵解H H+ +、NaNa+

5、+蓄积细胞内水肿蓄积细胞内水肿内质网肿胀，细胞变性，蛋内质网肿胀，细胞变性，蛋 白质合成障碍白质合成障碍线粒体肿胀、内质网扩张线粒体肿胀、内质网扩张、蛋白质合成停止、蛋白质合成停止第10页/共42页染色质肿胀变性、胞浆蛋白凝聚，细胞染色质肿胀变性、胞浆蛋白凝聚，细胞内内CaCa+增加，氧自由基使膜脂质过氧化增加，氧自由基使膜脂质过氧化线粒体高度肿胀、基质中出现脂质线粒体高度肿胀、基质中出现脂质，膜通透性增高，膜通透性增高细胞坏死，细胞坏死，CaCa+内流增加内流增加细胞内细胞内CaCa+大量蓄积大量蓄积1010-7-7mol/Lmol/L，细，细胞骨架破坏、细胞死亡胞骨架破坏、细胞死亡不不 可

6、可 逆逆可可 逆逆第11页/共42页尿液尿液肾小管细胞受损肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻坏死细胞及碎片阻塞塞肾小管阻塞及原尿反流示意图肾小管阻塞及原尿反流示意图第12页/共42页肾小管肾小管90%重吸收，尿量重吸收，尿量2880ml/24h非少尿型非少尿型 GFR4ml/min, 24h 原尿原尿5760ml 肾小管肾小管85%重吸收，尿量重吸收，尿量864ml/24h第13页/共42页临床表现分型临床表现分型少尿型少尿型 尿量尿量400ml/ 24h 1000ml/ 24h 1000ml/ 24h 第14页/共42页少少 尿尿 期期 7-147-14天天第15

7、页/共42页损害后损害后12天出现少尿天出现少尿（尿尿量量400ml/d)或无尿或无尿(1000ml1000ml多为中毒型，以氨基糖甙类及造影剂多为中毒型，以氨基糖甙类及造影剂所致为主所致为主生化指标较少尿型变化轻，合并症较生化指标较少尿型变化轻，合并症较少，病死率较低，需透析者少少，病死率较低，需透析者少易于漏诊、误诊和延误治疗易于漏诊、误诊和延误治疗第23页/共42页诊诊 断断既往既往无肾脏病史无肾脏病史，此次发病前有，此次发病前有ATNATN的病因的病因肯定肯定排除肾前肾后性因素排除肾前肾后性因素BUNBUN、ScrScr迅速升高迅速升高，CcrCcr较正常较正常下降下降50%50%以上

8、以上指甲肌酐正常，超声检查双肾不缩小指甲肌酐正常，超声检查双肾不缩小多无严重多无严重贫血贫血第24页/共42页与慢性肾衰鉴别与慢性肾衰鉴别既往有既往有慢性肾病史慢性肾病史，平素有多尿或夜，平素有多尿或夜尿增多尿增多慢性病容，慢性病容，贫血贫血严重，有尿毒症心血严重，有尿毒症心血管、骨病或神经病变等管、骨病或神经病变等并发症并发症超声示超声示双肾缩小双肾缩小，结构紊乱，结构紊乱第25页/共42页与肾前性氮质血症鉴别与肾前性氮质血症鉴别肾前性氮质血症肾前性氮质血症ATN尿比重尿比重尿渗尿渗(mOsm/L) 500 350尿尿/ /血渗血渗尿钠尿钠(mmol/L) 40排钠分数排钠分数(%) 2肾衰

9、指数肾衰指数(mmol/L) 1尿尿/ /血肌酐血肌酐 40 20自由水清除率自由水清除率(ml/h) -1尿常规尿常规正常正常尿蛋白尿蛋白+,颗粒管型颗粒管型第26页/共42页与肾后性氮质血症鉴别与肾后性氮质血症鉴别有尿路梗阻的原发病有尿路梗阻的原发病解除梗阻后尿量突然增多，血尿素氮解除梗阻后尿量突然增多，血尿素氮降至正常降至正常超声、静脉肾盂造影、逆行尿路造影超声、静脉肾盂造影、逆行尿路造影、CTCT、同位素肾图等能发现梗阻、同位素肾图等能发现梗阻第27页/共42页预预 防防积极治疗原发病积极治疗原发病积极纠正水、电解质和酸碱失衡，恢复积极纠正水、电解质和酸碱失衡，恢复有效循环血容量有效循

10、环血容量抗休克治疗，多巴胺抗休克治疗，多巴胺13ug/kg/min扩扩张肾血管，增加肾血流张肾血管，增加肾血流有效的抗感染治疗有效的抗感染治疗预防预防DIC酌情以甘露醇、速尿等利尿冲刷治疗酌情以甘露醇、速尿等利尿冲刷治疗第28页/共42页治疗治疗保守疗法保守疗法透析疗法透析疗法营养疗法营养疗法第29页/共42页少尿期少尿期“量出为入量出为入”，每日液体入量每日液体入量= =前一日尿量前一日尿量+ +大便大便、呕吐、引流液量、伤口渗出量、呕吐、引流液量、伤口渗出量+500ml+500ml。发热者。发热者体温每升高体温每升高1 1。C C，增加入水量，增加入水量严密检测严密检测 体重、血钠和中心静

11、脉压体重、血钠和中心静脉压 血钾、心律和心电图血钾、心律和心电图严格控制严格控制 钾入量钾入量积极控制积极控制 感染感染避免输注避免输注 库存血库存血积极纠正积极纠正 酸中毒、低钙、高磷及高镁酸中毒、低钙、高磷及高镁第30页/共42页多尿期多尿期防止脱水和电解质紊乱防止脱水和电解质紊乱逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复和再生复和再生逐渐减少透析次数至停透逐渐减少透析次数至停透第31页/共42页恢复期恢复期无需特殊治疗无需特殊治疗避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物受损的肾细胞完全恢复结构和功能约受损的肾细胞完全恢复结构和功能约需半年到一年需半年到一年第32页/共42

12、页治疗治疗保守疗法保守疗法透析疗法透析疗法营养疗法营养疗法第33页/共42页透析指征透析指征少尿或无尿少尿或无尿2 2天天尿毒症症状明显尿毒症症状明显CcrCcr较正常下降超过较正常下降超过50%50%，或在原肾功不全，或在原肾功不全基础上有下降超过基础上有下降超过15%15%，或，或Scr442umol/LScr442umol/L、BUN21mmol/LBUN21mmol/L血钾血钾COCO2 2CPCP 13mmol/L13mmol/L有肺水肿、脑水肿等先兆有肺水肿、脑水肿等先兆第34页/共42页透析目的透析目的尽早清除体内过多的水分，避免水中毒尽早清除体内过多的水分，避免水中毒尽早清除体

13、内毒素，利于损伤细胞的修复尽早清除体内毒素，利于损伤细胞的修复，减少脏器并发症，减少脏器并发症预防和尽早纠正高钾血症和代谢性酸中毒预防和尽早纠正高钾血症和代谢性酸中毒，稳定内环境，稳定内环境保证营养摄入，利于细胞的修复和再生保证营养摄入，利于细胞的修复和再生减少并发症和死亡率，提高存活率减少并发症和死亡率，提高存活率第35页/共42页透析方式透析方式血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析单纯超滤和单纯超滤和/ /或序贯超滤或序贯超滤血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换吸附式血液透析吸附式血液透析CRRT第36页/共42页第37页/共42页治疗治疗保守疗法保守疗法透析疗法透析疗法营养疗法营养疗法第38页/共42页热卡需要量热卡需要量= =基础代谢率基础代谢率* *1.251.25* *应变因素（据应变因素（据病情病情) )碳水化合物每日至少碳水化合物每日至少100100克克脂肪占总热卡的脂肪占总热卡的30%40%富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。血透富含必需