ACTIVEI的启示ARB在房颤综合治疗中的地位PPT学习教案

1、会计学1ACTIVEI的启示的启示ARB在房颤综合治疗中在房颤综合治疗中的地位的地位周自强等，中华内科杂志2004,43(7):491-494第1页/共56页SinghBN.Eur Heart J. 2008;10:H2-H3.USA 3,000,000patients with NVAFTriple or quadruple number of patients for 2050W EUROPE 4,500,000patients with NVAFCHINA 8,000,000patients with NVAFJAPAN 1,500,000patients with NVAFNVAF=非

2、瓣膜性房颤第2页/共56页1.Wolf&al.Stroke1991;22:983-988.2.StewartSetal.amJMed2002;113:359-3643.BenjaminEJ&al.Circulation.1998;98:946-952AtrialFibrillationInvestigators.4.WatchelK&alJAmCollCardiol.2005;45:712-719.5.Wang&al.Circulation2003;107:2920-2925.6.PizzetiFetal.Heart.2001;86:527-532新发房颤患者新

3、发房颤患者心脑血管事件心脑血管事件Risk高血压高血压4 n = 8851随访随访: 5.6年年心血管事件心血管事件致死和非致死卒中致死和非致死卒中因心衰住院因心衰住院 1.88 3 5心衰心衰5n = 1470随访随访: 5.6年年死亡率死亡率(男性男性)死亡率死亡率(女性女性) 1.6 2.7心梗心梗6n = 17944随访随访: 4年年住院死亡率住院死亡率长期死亡率长期死亡率 (4年年) 1.98 1.78第3页/共56页第4页/共56页抗心律失常药物疗效有限，致心律失常作用抗心律失常药物疗效有限，致心律失常作用抗凝治疗应用比例抗凝治疗应用比例50第5页/共56页第6页/共56页氯吡格雷

4、和厄贝沙坦氯吡格雷和厄贝沙坦预防心房颤动患者心血管事件研究预防心房颤动患者心血管事件研究第7页/共56页 背景和假设背景和假设l 高血压是房颤进展最强的危险因素之一高血压是房颤进展最强的危险因素之一l 卒中和心衰是卒中和心衰是房颤房颤最常见的并发症最常见的并发症l 在在AF患者中未曾进行患者中未曾进行RAAS阻断的心血管终点研究阻断的心血管终点研究l 大部分对大部分对AF的研究都着重于减少卒中和其他栓塞性的研究都着重于减少卒中和其他栓塞性 事件，即使在事件，即使在AF患者中心衰发生率更高患者中心衰发生率更高机会：机会：在在ACTIVE W和和ACTIVE A试验研究口服抗凝药和双联抗血小板治疗

5、试验研究口服抗凝药和双联抗血小板治疗的同时，将患者随机分组分别接受的同时，将患者随机分组分别接受ARB（厄贝沙坦）或安慰剂以验（厄贝沙坦）或安慰剂以验证这样的假说，即降低血压和阻断证这样的假说，即降低血压和阻断RAAS将减少卒中、心梗、心血将减少卒中、心梗、心血管死亡和因心衰住院复合终点事件管死亡和因心衰住院复合终点事件第8页/共56页ACTIVE I厄贝沙坦或安慰剂厄贝沙坦或安慰剂(n=9024)ACTIVE W氯吡格雷氯吡格雷+ASA 或或 OAC(n=6507) 有记录的有记录的 AF + 1 危险因素危险因素:年龄年龄 75, 高血压高血压, 既往卒中既往卒中/TIA, LVEF2 年

6、年(%)56.8病史病史 高血压高血压(%)86.8 卒中或一过性脑缺血发作卒中或一过性脑缺血发作(%)13.9 心梗心梗(%)14.5 外周血管疾病外周血管疾病(%)2.5 心力衰竭心力衰竭(%)30.7 糖尿病糖尿病(%)19.8 坐位收缩压坐位收缩压(均值均值)138第13页/共56页年龄（平均）年龄（平均）69.569.6%女性女性39.239.3AF-永久性（永久性（%）66.064.4 -阵发性（阵发性（%）19.620.5 -持续性（持续性（%）14.314.9窦性心律（窦性心律（%）18.719.6心衰（心衰（%）32.331.6CHADS风险评分风险评分1.991.97SBP

7、/DBP138/83138/82心率心率75.374.9厄贝沙坦厄贝沙坦(n=4518)安慰剂安慰剂（n=4498)*4803例患者具有左心室功能的数据例患者具有左心室功能的数据第14页/共56页ACEI 60.260.6 受体阻滞剂受体阻滞剂 54.454.6利尿剂利尿剂 54.354.1CCB 27.027.2 受体阻滞剂受体阻滞剂/血管扩张剂血管扩张剂 11.911.1阿司匹林阿司匹林 58.759.3维生素维生素K拮抗剂拮抗剂 22.723.1抗心律失常药物抗心律失常药物 22.723.1地高辛地高辛 35.134.7厄贝沙坦厄贝沙坦(n=4518)%安慰剂安慰剂（n=4498)%第1

8、5页/共56页累积危险发生率累积危险发生率0.40.30.20.10.0012344.5安慰剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦年年# 危险人群危险人群P 4498I 45184195422039123925364736692736278121602169HR = 0.99p = 0.8465.4/年年第16页/共56页累积危险发生率累积危险发生率0.40.30.20.10.0012344.5安慰剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦年年# 危险人群危险人群P 4498I 45184035406436903741340234662522259819792018HR = 0.94 p = 0.1220.5第17页/共56

9、页累积危险发生率累积危险发生率0.200.150.100.050.0012344.5安慰剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦年年# 危险人群危险人群P 4498I 45184132417938413896360936542691276921252161HR = 0.86p = 0.01814第18页/共56页累积危险发生率累积危险发生率0.200.150.100.050.0012344.5安慰剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦年年# 危险人群危险人群P 4498I 45184149420738473891358436212684274421172146HR = 0.87p = 0.02413第19页/共56页 卒中

10、卒中/心梗心梗/心血管死亡心血管死亡 首发事件首发事件 963 5.4 963 5.4 0.99 0.91-1.08 0.846 复发事件复发事件 1100 24.3 1122 24.9 0.97 0.89-1.07 0.579 卒中卒中/心梗心梗/心血管死亡心血管死亡+心衰住院心衰住院 首发事件首发事件 1236 7.3 1291 7.7 0.94 0.87-1.02 0.846 复发事件复发事件 1791 39.6 1992 44.3 0.89 0.82-0.98 0.016 厄贝沙坦厄贝沙坦(n=4518)n %/年年安慰剂安慰剂（n=4498)n %/年年危险比危险比*分数平均模型分数

11、平均模型95%CIP值值第20页/共56页 住院数住院数 3817 4059 -242 0.003 平均住院天数平均住院天数 9.55 9.85 -0.3 0.253 住院总天数住院总天数 36440 39971 -3531 0.000厄贝沙坦厄贝沙坦(n=4518)n %/年年安慰剂安慰剂（n=4498)n %/年年差异差异P值值第21页/共56页累积危险发生率累积危险发生率0.50.40.30.20.10.0012344.5安慰剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦年年# 危险人群危险人群P 4498I 45183735370533383294299529722123214916231611p = 0.

12、86第22页/共56页24ACTIVE-I研究结果研究结果9016例血压获得控制的房颤患者，厄贝沙坦与安慰剂相例血压获得控制的房颤患者，厄贝沙坦与安慰剂相比比两组血压相差两组血压相差3/2mmHg降低卒中、心梗或心血管死亡主要复合终点无显著降低卒中、心梗或心血管死亡主要复合终点无显著性差异性差异降低心衰住院风险达降低心衰住院风险达14%(P=0.018)降低卒中、降低卒中、TIA和非和非CNS栓塞复合终点达栓塞复合终点达13 %(P=0.024)降低心脑血管事件复发达降低心脑血管事件复发达11 %(P=0.016)因心血管病住院次数因心血管病住院次数(P=0.003)和天数减少和天数减少(P

13、2个个厄贝沙坦厄贝沙坦 - 3/2mmHg第36页/共56页ECV: 电复律电复律MarcelleDSmitandIsabelleCVanGelder.Upstreamtherapyofatrialfibrillation.CardiovascTher2009,7(7):763-778高血压高血压心衰心衰+20+20+15+15+5+5+10+10重构重构ECV ECVAF永久性永久性持续性持续性F F阵发性阵发性SRAFAF重构开始重构开始年第37页/共56页1.HohnloserSH,etal.Lancet.2000;356:1789-942.CarlssonJ,etal.JAmCollC

14、ardiol.2003;41:1690-63.WyseDG,etal.NEnglJMed.2002;347:1825-334.VanGelderIC,etal.AmHeartJ.2006;152:420-65.OpolskiChest.2004;126;4766.RobbyN,etal.Eurheartj.2006;27:953-9427.S.H.Hohnloseretal.NEnglJMed360;7feb122009(online)第38页/共56页SavelievaI&CammAJ.JInternMed.2001;250:369-372与无高血压患者相比，高血压患者房颤风险显著增

15、加CH 研究研究(全部房颤全部房颤)CH研究研究(新发生房颤新发生房颤)Framingham 研究研究Manitoba 随访研究随访研究Rotterdam/Goteborg研究研究第39页/共56页Q1:平均收缩压平均收缩压84.0-122.6 Q2:平均收缩压平均收缩压122.7-131.3Q3:平均收缩压平均收缩压131.4-140.7 Q4:平均收缩压平均收缩压140.7-191.7GregoryY.H.Lip.EuropeanHeartJournal.2007(28):752-759累积发生率累积发生率(%/年年)Q1Q2Q3Q4HR: 1.83 95%CI: 1.22-2.74年年第

16、40页/共56页 高血压高血压 ACTIVE I的临床意义的临床意义(二二)ARB多环节干预、预防和治疗并重多环节干预、预防和治疗并重预防心脑血管事件预防心脑血管事件(ACTIVE I研究研究)预防房颤复发预防房颤复发(Fogari、 Madrid研究）研究）预防新发房颤预防新发房颤(LIFE、VALUE、CHARM研究研究)心房颤动心房颤动心脑血管事件心脑血管事件RAAS:肾素血管紧张素醛固酮系统第41页/共56页易发生血栓易发生血栓BoosCJ&LinGYH.JHumHypertens.2005;19:855-859第42页/共56页0.20.40.60.81.01.20.57(0

17、.39-0.82)0.72(0.60-0.85)0.82(0.70-0.97)0.81(0.759-0.865)0.56(0.37-0.85)0.57(0.37-0.89)0.684(0.594-0.787)0.88(0.66-1.19)0.94(0.720-1.23)0.769(0.686-0.992)0.52(0.35-0.79)0.491(0.334-0.720) 总数总数： 7个研究，个研究，24849名患者名患者 11个研究，个研究，47457名患者名患者 9个研究，个研究，72469名患者名患者 11个研究，个研究，55971名患者名患者初发心衰初发心衰再发房颤再发房颤初发高血压初

18、发高血压不包括：VALUEHOPECAPRAFGISSI-AFTRANSCENDMadrid,2004 Healey,2005Anand,2006Jibrini,2008Madridetal,PACE2004;27:1406-1410HealeyJSetal,JACC2005;45:1832-9AnandKetal,AHJ2006;152:217-222JibriniMBetalAmJTher2008;15:36-43第43页/共56页Use of Irbesartan to Maintain Sinus Rhythm in Patients With Long-Lasting Persist

19、ent Atrial Fibrillation: A Prospective and Randomized StudyCirculation 2002;106;331-336长期持续性房颤患者使用厄贝沙坦长期持续性房颤患者使用厄贝沙坦可有效维持窦性节律可有效维持窦性节律第44页/共56页MadridAH,etal.Circulation.2002;106;331-336房颤未复发患者比例房颤未复发患者比例(%)胺碘酮胺碘酮+安博维安博维(N=79)胺碘酮胺碘酮(N=75)两组比较两组比较P=0.007随随访时间访时间 (天天)第45页/共56页Madrid AH, et al. J Renin

20、 Angiotensin Aldosterone Syst. 2004 Sep;5(3):114-20AngII受体阻滞剂预防孤立受体阻滞剂预防孤立性房颤复发的剂量依赖性性房颤复发的剂量依赖性Prevention of recurrences in patients with lone atrial fibrillation. The dose-dependent effect of angiotensin II receptor blockers第46页/共56页MadridAH,etal.JRAS.2004;5:114-120未复发患者比例未复发患者比例(%)随随访时间访时间 (天天)P

21、= 0.001胺碘酮胺碘酮 N=30胺碘酮胺碘酮+安博维安博维 150mg N=30胺碘酮胺碘酮+安博维安博维 300mg N=3077%65%52%0.91.00.80.70.60.50.40.30.20.10.00400200第47页/共56页 既往临床研究大多集中在降低房颤患者中风既往临床研究大多集中在降低房颤患者中风，但心衰但心衰是房颤更常见且被忽视的并发症是房颤更常见且被忽视的并发症 抗凝抗凝/抗血小板治疗不能改善心房颤动患者的心功能，抗血小板治疗不能改善心房颤动患者的心功能，更不能有效预防心力衰竭发生更不能有效预防心力衰竭发生 ACTIVE I研究首次证实厄贝沙坦可有效降低房颤患者

22、研究首次证实厄贝沙坦可有效降低房颤患者心衰风险，为降低房颤心脑血管事件总体风险带来了心衰风险，为降低房颤心脑血管事件总体风险带来了全新全新启示启示ACTIVE I的临床意义的临床意义(三三)高度关注房颤患者心衰预防高度关注房颤患者心衰预防第48页/共56页24%41%45.5%05101520253035404550阵发性持续性永久性合并心衰患者比例(%)Steinbeck,theAF-NETGermanRegistry.ESCCongressReports.第49页/共56页房颤房颤心衰心衰l 传导不均一性传导不均一性l 心房不应期改变心房不应期改变l 间质纤维化间质纤维化l 容量及压力负荷

23、容量及压力负荷l房室同步性丧失房室同步性丧失l 快速心室率快速心室率l 心室率不规则心室率不规则l 药物毒性药物毒性 (例如：抗心律失常药例如：抗心律失常药 或钙拮抗剂或钙拮抗剂)MaiselWHAmJCardiol.2003Mar20;91(6A):2D-8D第50页/共56页终终 点点新发房颤新发房颤n=371(%)n=371(%)窦性节律窦性节律n=8,480n=8,480校正后相对危险校正后相对危险比比(95%CI)(95%CI)P P首要复合终点首要复合终点22.122.110.710.71.88(1.50-2.36)1.88(1.50-2.36)0.0010.001包含成分包含成分 心血管死亡率心血管死亡率7.57.54.24.21.57(1.07-2.31)1.57(1.07-2.31)0.0210.021 卒中卒中15.415.45.05.02.82(2.14-3.72)2.82(2.14-3.72)0.00