新生儿持续性肺动脉高压怎样治疗？

1、新生儿持续性肺动脉高压怎样治疗？* 导读：本文向您详细介绍新生儿持续性肺动脉高压的治疗方法，治疗新生儿持续性肺动脉高压常用的西医疗法和中医疗法。新生儿持续性肺动脉高压应该吃什么药。* 新生儿持续性肺动脉高压怎么治疗？* 一、西医* 1、治疗PPHN勺治疗包括人工呼吸机高通气、碱性药物应用、血管扩张药应用、表面活性物质替代、高频通气、一氧化氮(NO)吸入及体外膜氧合(ECMO)高通气与碱性药物应用都为了使血pH值升高，肺血管扩张，但研究显示两者的临床效果是有差异的，高通气似对氧合改善及预后更有利。1 .人工呼吸机治疗(1)高通气治疗：建议用轻度的高通气治疗，将PaO2维持在大于80mmHgPaC

2、O23A35mmHg当病人经1248h趋于稳定后，可将氧饱和度维持在90%为尽量减少肺气压伤，此时可允许PaCO湘升高。(2)无肺实质性疾病：如病人无明显肺实质性疾病时，呼吸频率可设置于6080次/min,吸气峰压力25cmH2Cfc右，呼气末正压24cmH2O吸气时间0.20.4s;呼吸机流量2030L/min。(3)有肺实质性疾病时：当有肺实质性疾病，可用较低的呼吸机频率，较长的吸气时间，呼气末正压可设置为46cmH2O如氧合改善不理想时，可试用高频呼吸机治疗。2 .纠正酸中毒及碱化血液可通过高通气、改善外周循环及使用碳酸氢钠方法，使血pH值增高达7.457.55。3 .维持体循环压力(1

3、)维持正常血压：当有容量丢失或因血管扩张药应用后血压降低时，可用5%勺人血白蛋白、血浆或输血。(2)使用正性肌力药物：可用多巴胺210g/(kgmin),及(或)多巴酚丁胺210g/(kg-min)。4 .药物降低肺动脉压力PPHN可由肺血管发育不良、发育不全或功能性适应不良所致，药物治疗目的是使肺血管平滑肌舒张、血管扩张，但不同病因所致的PPHN寸药物有不同的反应。扩血管药物往往不能选择性扩张肺动脉，其临床疗效常有限。NO及入的开展使ECMO)应用减少，病人住院时间减少，但对总死亡率下降还不够明显。NO吸入需投入的费用也是应考虑的问题。因此，有必要对在这个“NO寸代”被遗忘的药物治疗做重新考

4、虑。可试用：(1)硫酸镁：能拮抗Ca2进入平滑肌细胞；影响前列腺素的代谢;抑制儿茶酚胺的释放；降低平滑肌对缩血管药物的反应。硫酸镁剂量：负荷量为200mg/kg,20min静脉滴入；维持量为20150mg/(kgh),持续静脉滴注，可连续应用13天，但需监测血钙和血压。有效血镁浓度为3.55.5mmol/L。(2)妥拉嚏林：12mg/kg静脉注射，10min注完；维持量为0.22mg/(kgh)。因妥拉嚏林有胃肠道出血、体循环低血压等不良反应，已较少用于PPHN(3)前列腺素与依前列醇(前列环素)：PPHNW人在前毛细血管存在前列环素合成酶缺乏，依前列醇(前列环素)能增加牵张引起的肺表面活性物

5、质的分泌；在低氧时，依前列醇(PGI2)对降低肺血管阻力尤其重要；近年来证实气管内应用依前列醇(PGI2)能选择性降低月血管阻力；依前列醇(PGI2)与磷酸二酯酶5抑制剂联合应用有协同作用。临床应用：前列腺素E1：常用维持量为0.010.4g/(kg-min)。依前列醇(前列环素)：开始剂量为0.02g/(kg-min),在412h内逐渐增加到0.06g/(kgmin),并维持；可用34天。(4)肺表面活性物质：成功的PPHN台疗取决于呼吸机应用时保持肺的最佳扩张状态。低肺容量引起间质的牵力下降，继而肺泡萎陷，FRC下降；而肺泡过度扩张引起肺泡血管受压。因均一的肺扩张，合适的V/Q对PPHN勺

6、治疗关系密切，肺表面活性物质应用能使肺泡均一扩张，肺血管阻力下降而显示其疗效。(5)磷酸二酯酶抑制剂(phosphodiesteraseinhibitor):NO引起的肺血管扩张在很大程度上取决于可溶性cGMP勺增加。抑制鸟甘酸环化酶活性可阻断NO供体的作用，提示该途径对NO发挥作用很重要。CGM通过特异性磷酸二酯酶(PDE5)灭活。双嚅达莫(潘生丁)为磷酸二酯酶5抑制剂，在动物实验中能降低肺血管阻力35%扎普司特(敏喘宁)雾化吸入能显示选择性肺血管扩张作用。PDE均吸入NO有协同作用。动物实验发现：吸入NO6ppm加上扎普司特可增加肺血流88%磷酸二酯酶5抑制剂用于预防反跳性肺血管痉挛：PP

7、HNE治疗撤离时(尤其是NO应用停止后)可出现反跳性肺血管痉挛及肺动脉高压，表现为肺动脉压增加40%使用磷酸二酯酶5抑制剂可显著减少反跳。该治疗方法的临床应用前景有待进一步观察。5,保持患儿镇静(1)吗啡：每次0.10.3mg/kg或以0.1mg/(kgh)维持；或用芬太尼38g/(kgh)维持。(2)肌松剂：必要时用肌松剂如泮库滨钱(潘可罗宁)每次0.1mg/kg,维持量为0.040.1mg/kg,每14小时1次。6.一氧化氮吸入(InhaledNitricOxide,iNO)一氧化氮(nitricoxide,NO混血管平滑肌张力的主要调节因子，已证实它就是内皮衍生舒张因子(EDRF)oNO

8、通过与鸟甘酸环化酶的血红素组分结合，激活鸟甘酸环化酶，使cGM产生增加，后者可能通过抑制细胞内钙激活的机制，使血管平滑肌舒张。当NO以气体形式经呼吸道吸入后，能舒张肺血管平滑肌，而进入血液之N。艮快被灭活，使体循环血管不受影响。NO与血红素铁有高度亲和力，结合后形成亚硝酰基血红蛋白（NOHb）,后者被氧化成高铁血红蛋白，高铁血红蛋白被进一步还原成硝酸盐（nitrate）及亚硝酸盐（nitrite）,通过尿液、少量通过唾液和肠道排泄。由于NO在血管内的快速灭活，它对体循环不产生作用。这是目前惟一的高度选择性的肺血管扩张药，与传统的扩血管药物不同。在20世纪90年代初，Roborts和Kinsel

9、la分别报道将NO吸入用于PPHN患儿在常规治疗包括高氧、高通气、碱性药物，提高体循环压等措施后低氧血症仍明显，或需很高的呼吸机参数才能维持时，可采用NO吸入治疗。对PPHNW人早期应用NO入能使氧合改善，并能持续24h,使该病需要用体外膜肺（ECMO）的机会显著减少。我们曾对窒息后发生PPHN勺患儿进行了NO入治疗，患儿在吸入NO5min后血氧饱和度上升达11%-29%氧合改善，而心输出量、心率及血压无显著变化；吸入1224h后氧合指标持续稳定。虽然NOM入有一定的剂量效应关系，一般在吸入浓度大于80Ppm时效应增加不明显，而相应的毒副作用明显增加。NO吸入的常用浓度为2080ppm,其确切

10、的剂量需根据疾病的性质，及病人吸入后的反应而定。动物低氧性肺动脉高压模型观察，吸入2、4、6、10和20PpmNC时的反应，发现2PpmNO1人即有肺动脉压显著降低。考虑到NO及NO2的潜在毒性作用，应尽可能用较小的剂量以达到临床所需的目的。临床对PPHN勺常用剂量为20Ppm可在吸入后4h改为6Ppm维持，并可以此低浓度维持至24h或数天至数十天。对于NO有依赖者，可用较低浓度如12Ppm维持，最终撤离。应持续监测吸入气NO口NO球度，间歇测定血高铁血红蛋白的浓度（可每12小时测1次），使其水平不超过7%;早产儿应用iNO后应密切观察，注意出血倾向。尽管没有统一的NO撤离方式，一般在PPHN

11、B儿血氧改善，右向左分流消失，吸入氧浓度降为0.40.45,平均气道压力小于10cmH2O寸，可考虑开始撤离NQ在吸入浓度较高时，可每4小时降NO5Ppm而此时吸入氧浓度不变。在撤离时要监测动脉血气、心率、血压及氧饱和度。如病人能耐受，逐渐将NOB离。在撤离时，如氧饱和度下降超过10烛其值低于85%NO应再增加5ppm,在30min后可考虑再次撤离。也可在开始吸入浓度即为20Ppm4h后直接降为6Ppm维才f至24h再撤离，该方法对多数PPHNW人也能取得较好的临床效果。NO吸入后患儿可即刻出现血氧改善，也可缓慢的变化。一般将氧合指数在NO入后60min下降至少10,或PaO2/FiO2改善3

12、0%称为对NOW反应。也有将有反应能维持24h以上，称为持续有效；有效反应不能持续24h,称为短暂有效；如NO入后，氧合指数下降小于25彼吸入氧浓度下降小于0.1,称为无效。其反应性不同，取决于肺部疾病、心脏功能，及体循环血流动力学在病理生理中所起的不同作用。临床上病人在NO吸入后可出现下列反应：吸入后氧合改善并能持续：吸入后氧合改善，但不能持续；吸入后氧合改善并能持续，但产生对N0吸入的依赖；吸入后氧合无改善，或者恶化。吸入NO疗效差的可能原因有：低氧不伴有肺动脉高压；有先天性心血管畸形而未被发现，如完全性肺静脉异位引流、主动脉缩窄、肺毛细血管发育不良等；败血症引起的心功能不全伴左心房、室及

13、肺静脉舒张末压增高；存在严重的肺实质性疾病，吸入NO时反而使氧合恶化；严重肺发育不良；血管平滑肌反应性改变。7 .吸入NOto高频振荡通气治疗(HFOV),理想的NO吸入疗效取决于肺泡的有效通气，高频振荡通气治疗能使肺泡充分、均一扩张以及能募集更多的扩张肺泡，使NO吸入发挥更好的作用。吸入NO对PPHN勺疗效，决定于肺部原发病的性质。当用常规呼吸机加吸入NO或单用HFOV!气失败者，联合HFOV!气加NO入后疗效可显著提高，尤其对严重肺实质疾病所致的PPHN因经HFOV!气后肺容量持续稳定，可加强肺严重病变区域NO的递送。8 .对抑制PPHN市血管结构变化的潜在疗法PPHN病人肺血管平滑肌过度

14、增生，肺血管细胞外间质增加，使肺在生后不能进行正常的重塑(remodeling)。一些药物对上述过程有潜在的治疗作用。(1)产前应用地塞米松：能抑制肌化肺泡动脉的数量及中层肌厚度。(2)长期产前应用雌二醇：能抑制实验动物肺血管中层肌厚度。(3)产后NC吸入：能防止新的肌化，减少异常的重塑(remodeling)。(4)丝氨酸弹力酶抑制剂：近来，采用丝氨酸弹力酶抑制剂(M249314,ZD0892),能逆转实验动物的严重肺血管疾病。*2、预后持续胎儿循环病情往往比较严重，重症患儿除有心力衰竭外，尚有左心衰竭表现，病死率甚至高达50%部分患儿有自然缓解趋势，还有部分患儿治疗后病情继续恶化，明显缺氧

15、，最后引起酸中毒死亡。但总的说来大部分患儿的药物治疗的效果还是较满意的，经治疗后病程约数天至半月。关键在于早期诊断、及时治疗，并可用超声心动图进行随访及评价疗效。PPHN勺病情估计及疗效评价常用指标：1 .动脉血氧合情况常用动脉氧分压(指动脉导管开口后之动脉血)来评估PPHN勺严重程度，当吸入氧浓度为100%ffPaO2仍50mmHg寸，常提示预后极差。2 .肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)当评估氧合状态时应同时考虑血氧分压与给氧的浓度，此时采用A-aDO2能对氧合的变化及严重程度作定量的判断。A-aDO2=(713mmHgFiO2H(PaCO2/0.8)PaO2。3 .氧合指数(oxyge

16、nationindex,OI)PPHN病人常接受人工呼吸机治疗，而正压呼吸确实对氧合会产生影响；考虑到此因素，引入了氧合指数的概念。该评估方法充分考虑了血氧分压、呼吸机压力及吸入氧浓度，实属最理想的评估指标。但在临床应用时应充分考虑到治疗措施的规范与否能极大地影响OI的最终计算值，例如在不适当地将呼吸机压力调节过高，会出现较高的OI,而实际上病人此时并不需如此高的气道压力，对此必须引起注意，以免将OI滥用。OI=FiO2x平均气道压x100+PaO24 .时间平衡氧合指数（timeweightedoxygenationindex,TWOI）NO吸入治疗是一连续的过程，单独某个时间点的OI尚不能全面反映疗效。可采用动态观测OI的方法，即TWOI该方法计算OI的下降值（下降为负数，上升