ESPEN危重症译文

1、欧洲肠内肠外营养指南- 危重症Clinical Nutrition （2006） 25, 210 223摘要肠内营养即通过肠道喂养，被认为是危重症患者最好的喂养方式，也是对抗因严重疾病引起的高分解代谢的重要办法之一。这些指南旨在为病情复杂的危重症患者住ICU期间肠内营养的使用提供循证建议，尤其是那些已经发展为严重炎性反应的患者，比如在住ICU期间至少有一个器官功能衰竭的患者。这些指南是由跨学科专家小组根据官方认可的标准及自1985年开始所有的相关出版物的基础上制定的。这些指南在共识会议上讨论并被接受。肠内营养应该用于所有3日内不能接受完全经口饮食的ICU患者。在最初的24小时内即开始应给予标准

2、的高蛋白饮食配方。在急性起病和危重病初始阶段，外源性能量供应不应超过20-25kcal/kg/d ，相反的，在恢复期则应提供25-30kcal/kg/d 。对于仅通过肠内营养不能达标的患者肠外营养仍然可作为一种补充工具。对于有严重疾病或脓毒症或APACH评分>E15 分的患者没有免疫调节方式的适应症。烧伤或外伤的患者应该给予谷氨酰胺。摘要危重症所有 3 日内不能经口饮食的患者应接受肠内营养。C 级目前没有数据显示危重症患者早期使用肠内营养能改善相关结果数据。尽管如此，专家委员会仍推荐血液动力学稳定、具有胃肠道功能的危重症患者应在24 小时内给予适当的喂养。C 级没有数据能推荐肠内营养治疗

3、一定对病程及肠道耐受性有调节作用。肠外能量供应：在急性起病和危重病初始阶段，超过20-25kcal/kg/d可能带来更加不良的后果。 C 级在合成代谢的恢复阶段，营养目标为25-30 kcal/kg/d。 C 级严重营养不良患者应给予超过25-30 kcal/kg/d ，如目标不能达成应给予补充性肠外营养。C级对于不能耐受胃肠道喂养的患者（如胃潴留明显）可考虑予胃复安或和红霉素。 C级对能使用胃肠道喂养的患者应给予肠内营养。C级危重症患者经空肠喂养对比经胃喂养在效果上并没有显著的差异。C级对于能耐受肠内营养且能几乎达标的患者应避免额外增加肠外营养。A级对于通过肠道喂养不能完全满足的患者可补充肠

4、外营养。C级对几乎能耐受肠内营养但不能完全耐受的患者应仔细思考肠外营养的使用。C级整蛋白营养配方适合于大部分病人，因为短肽营养配方没有显示出临床优势。C级免疫调节配方（富含精氨酸, 核苷酸 和 -3 脂肪酸）优于标准肠内营养配方：在择期上消化道手术的患者（参见手术指南）。A级在轻微脓毒症的患者（APACH< E 15 分） 。 B级在严重脓毒症，但免疫调节配方可能对病情有害因此不被推荐的患者。B 级在外伤的患者（参见手术指南）。 A级在 ARDS的患者（配方包括 -3 脂肪酸和抗氧化剂）。B级没有更多的数据推荐免疫调节配方适用于烧伤患者。烧伤患者应比标准量给予更多的微量元素（铜、锌、硒）

5、。A级对于有严重疾病每日不能耐受超过700ml 肠内营养配方的危重症患者应给与富含精氨酸、核苷酸、 -3 脂肪酸的免疫调节配方。B 级谷氨酰胺应纳入烧伤患者、外伤患者的标准肠内营养配方中。A级没有充分数据证实谷氨酰胺应使用于术后或异质性危重症患者。序言患者这章里主要的方法论问题是术语中的“ICU患者”和“危重症”并不是指同类人。它包括最先诊断的以及在诊断、严重疾病、代谢紊乱、治疗程序和胃肠道功能等方面综诉中所涉及的患者。与其他章节中所涉及的需要重症监护的患者（手术、创伤和移植患者）相重叠是不可避免的。为了尽量减少重叠，遇到以下标准需要进行评估：可以由现有数据推导疾病的严重性。纳入研究的不能在其

6、他章节指定讨论类别的患者（如：需要择期手术的患者）。短期入住ICU没有接受常规护理的患者。建议研究重点是有严重炎症反应至少有一个器官衰竭的患者或急性疾病需要住 ICU期间支持其器官功能的患者。结果被分为以下几类：外科、医疗、创伤、移植、烧伤及脓毒症。术语如口服在这些患者中几乎不可能，本章中提到的术语“肠内”仅限制于管饲而未考虑到口服营养补充。结果措施ICU 死亡率、 28 天死亡率和院内死亡率以及住ICU或住院时间作为主要的结果措施。长期存活率数据更加有用，但可惜的是，没有任何研究结论。如转出ICU后死亡率高，那么6个月死亡率仍可作为相关的结果措施。感染并发症机率作为第二结果措施。当可以提供相

7、关信息时，强调重点放在确定营养相关性并发症，如感染。肠内营养适应症1、 ICU 患者何时开始肠内营养？所有在 3 日内不能完全进行经口饮食的患者应经受肠内营养（C）。评论：调查ICU 患者没有营养支持最短生存时间是不道德的，因此没有相关研究。由于新陈代谢增加，比起发展成简单的饥饿或少数急性疾病，营养不良更可能导致危重病。斯堪的纳维亚研究1显示只接受葡萄糖（250-300g）治疗的患者14天死亡率比接受持续性完全肠外营养的患者高10倍。这些数据证明，经口摄入不足的患者在手术后8-12天内就容易营养不良。研究各种患者早期肠内营养中的大部分试验研究都是将标准早期肠内营养服法与经口饮食或4-6 天后肠

8、内营养进行比较。这些研究中的大部分研究均显示早期肠内营养的积极效果，我们的出这样的结论：所有在3日内不能接受足够经口饮食的患者应接受营养支持治疗。2、危重症患者早期肠内营养（转入 ICU 后 24-48 小时） 是否优于延迟肠内营养？没有数据显示危重症患者早期使用肠内营养可以改善其相关结果参数。然而，专家委员会支持血流动力学稳定且有胃肠道功能的危重症患者应早期适量喂养的观点（ 24小时内）（C）。评论： 只有一个研究评价危重症患者早期肠内营养2。 大部分研究都是在创伤或腹部手术后执行肠内营养，这些研究由2 个荟萃分析3.4和 2 个系统评价总结5.6。荟萃分析和综诉一项包括15 例随机对照组的

9、荟萃分析4评价了术后、创伤、颅脑损伤、烧伤和急性病的成年患者。早期肠内营养与明显减少的炎性并发症及住院时间相关。然而，由于研究的异质性，该项荟萃分析的结果需要谨慎求证。在一项包括关于早期肠内营养的19 个研究的系统性综述里，Zaloga 6在其中一项研究发现早期肠内营养对生存率的积极作用。15 项研究肯定了早期肠内营养对治疗时间、感染机率、其他并发症及其他次要参数的积极疗效。这些研究结论为早期肠内营养提供了一级的证据。然而，由Heyland5研究的Cochrane 图书馆综述却得出不同的结论，Heyland认为危重症应推荐早期肠内营养（ B） 而早期肠内营养应只考虑其他ICU患者 （ C） 。

10、这个观点的问题是该研究包括6 项试验， 其中只有一项是真正在危重症患者中执行的。 Zaloga 6的综诉中也纳入了这项试验，但没包括其他的。个人研究筛选所有的研究后，由于其他研究在早期肠内营养方面不符合最初标准，我们采纳了其中6 项进行评估。与Marik 4的荟萃分析或Zaloga 6的综诉相比，我们在早期肠内营养方面仅能得出C级建议。这是因为在解释一些已公布的关于危重症患者的数据时有些困难。而且， 大部分的试验有许多方法论的缺陷从而削弱了其关键性结论。早期肠道的对比不适当口服的或对比口服的和肠外营养的概念最好以多损害的患者作为研究对象。首例此类试验是由Moore和 Jones7在 1986年

11、报道的，该试验随机纳入了75例腹部创伤的患者。对照组在术后5天接受约100g碳水化合物。如果患者不能耐受经口饮食即开始肠外营养。治疗组的早期肠内营养（创伤后12-24小时）是通过紧急剖腹手术在空肠造瘘口放置针形导管而实现的。在第四天，治疗组患者能摄取超过其能量消耗1.5倍的热量，而对照组仅能摄取其能量消耗的 1/3. 在不确定的时期内，对照组的感染性并发症（腹内脓肿、肺炎）多于治疗组。 然而， 两组间的感染机率及死亡率具有可比性。在住院时间方面没有数据可用。关键问题是，因经口摄取不足，30%对照组提供全肠外营养。空肠组得到更好的结果，对比治疗组肠内营养优势，可能与对照组全肠外营养并发症更相关。

12、Graham和coworkers8随机选取32 例颅脑损伤中多损伤患者接受早期空肠喂养或延迟经胃喂养。早期空肠喂养每日热卡摄取增加（2102 比 1100Kcal/d ）、细菌感染发生率及住ICU 时间明显下降。没有关于死亡率的数据。Chiarelli 等9随机选取20 例烧伤占总体表面积25%-75%的患者。治疗组在烧伤后 4 小时开始肠内营养，对照组在57 小时后开始肠内营养，对照组在57小时内没有得到营养。早期肠内营养没有减少住院时间，但明显减少血培养阳性率，使内分泌状态正常化。缺乏发病率的准确数据以及损伤后即刻总热量摄取的数据。Eyer 等10随机选取52 例钝性损伤的患者进行早期或延

13、迟喂养的研究。早期肠内营养组在24 小时内接受营养治疗，而对照组在3 日后接受营养治疗。总共有 14例患者因为在48小时内死亡或没有达到1.5g/kg/d 的蛋白目标而剔除。研究者认为早期肠内对住ICU时间、 呼吸机使用时间、器官衰竭及死亡率无明显改善。早期肠内营养组甚至发生更多的感染（肺炎、泌尿系感染）。这些阴性结果被早期肠内营养倡导者11.12 大势批判，他们认为治疗组的肠内营养治疗开始太迟（24h），并且没有可以帮助早期喂养空肠造瘘的管理。这些研究还被批判，因为在治疗组中明显有更多的患者有严重胸部创伤和明显的肺功能减退（霍洛维茨系数），这些都成为该组感染率（如肺炎）更高的可能性因素。Ha

14、sse等 13通过50 例肝移植患者研究早期肠内营养。这些患者被随机分至移植术后 12 小时内开始肠内营养组或持续静注液体至到第二日开始接受口服组。早期肠内营养组热量摄取在移植术后3-4 天内高 3-4 倍，而且能早期满足80-100%的能量消耗。尽管早期肠内营养组能得到更多的热卡，但在呼吸支持治疗时间、住ICU或医院时间、二次返院、感染或移植手术后头21 天内的排斥反应方面没有足够的结论。然而，早期肠内营养组的病毒感染发生率明显更低。Singh 等 14比较术后自发口服患者与非外伤性肠道穿孔机腹膜炎患者早期肠内营养的效果。早期肠内营养在手术12 小时内通过空肠实现。总共有 42 例患者纳入研

15、究（治疗组21 例，对照组22 例）。第一天早期肠内营养组接受较高的热量摄入（ 800 比 400kcal ），第四天明显增加至大于2000kcal ，而对照组仍仅有少量口服。早期肠内营养组感染并发症发生率明显减少，尽管两组死亡率无明显差异。上诉研究在预期的功率计算、误差评估方面均未达到对照试验的标准（前瞻性、随机性、双盲性）。由于研究对象数量过小，死亡率难以证实，根据基础疾病对观察结果的分类也没有实际意义。与动物试验相反，因为动物试验不能确定是否是早期肠内营养，人类试验虽然少量，但也许能防止肠道通透性改变。在上诉两例荟萃分析公布后，一项新的研究2 将机械通气患者早期肠内营养与晚期肠内营养进行

16、对比研究（第 1 天与第 5 天） 。 早期肠内营养患者机械通气相关性肺炎发生率明显更高（49.3%比30.7%），住ICU 时间更长（13.6+-14.2天比 9.8+-7.4 天），住院时间更长（22.9+-19.7 天比 16.7+-12.5 天）。需要注意的事，随机分至晚期肠内营养组的患者仍在头4 天内接受了20%的评估每日营养需求量。因此， 本研究事实上应为早期积极喂养与晚期积极喂养对比，而不是早期喂养与晚期喂养比较。遗憾的是，该研究仍不是随机研究，因为组间分配是基于入住天数而定（奇数与偶数对比）。总之，危重症提倡早期肠内营养的证据远没有Zaloga 6建议的那么强大。与确凿的科学数

17、据相比，更多的基于目前的数据及我们的经验，我们总结，适量的C 级意见。3、危重症患者应该接受多少肠内营养？肠内营养治疗没有统一的数量，应根据病程及肠道耐受性调整。在急性疾病或危重疾病早期，外源性能量不应该超过20-25kcal/kg/d ，否则可能有不良后果（C）。在疾病恢复期（合成代谢期），营养目标为25-30 kcal/kg/d （ C）。评论：尽管尚未被随机双盲试验证实，危重症应避免营养过度（比实际需要提供更多的能量）已成为共识。甚至有研究报道在危重症72-96h 男性 25-30kcal/kg/d 女性 20-25 kcal/kg/d已经过多。一项前瞻性队列观察研究15对住 ICU小于

18、 96小时的患者进行研究发现，与接受能量摄入目标66-100%的患者相比， 摄入 33-60%的患者更容易活着出院。这些结论很难用于解释疾病的严重性、营养不良的发病率，而住院时间与热卡喂养水平的关系未被报导。尽管这不是一个随机临床试验，但这些结论被Ibrahim 等 2 的研究认可，Ibrahim 等认为在危重症早期提供越多的营养优势结果就越少。然而，这是一个尤其需要前瞻性研究的领域，因为在住ICU 早期进行低热卡喂养也许会也许不会导致患者损伤。对于在进入ICU 前就已经营养不良的患者尤其要谨慎。最近一项研究16已经将重点放在能量短缺增加与并发症数量的关系上。累计能量缺失（10000kcal

19、）并发症增加（感染、伤口愈合）。在疾病稳定和恢复期（合成代谢期）因合成代谢重构需要更多的能量支持（ 25-30 kcal/kg/d ） .4、肠内营养那种途径更好？在危重症患者中使用空肠喂养或经胃喂养在结果上没有明显差异（C）。评论：当空肠喂养比较容易执行时（腹部创伤或选择性腹部手术）它就是最好的喂养途径。其他的危重症患者只有在对经胃喂养不能耐受时才会选择空肠喂养。在这些患者中空肠喂养应建立在严密临床观察的基础上。11 项随机研究17-26对比空肠喂养及经胃喂养。其中5 项 17.18.23-25 报道了各种方法的营养接受量。3 项研究中两种方法营养给予量相同，1 项研究中经胃喂养更多，另一项

20、研究空肠喂养更多。尽管其中3 项研究 21.23.26 发现空肠喂养肺炎发生率更低，但其他 3 项研究发现在死亡率及住院时间方面两种喂养方式并无明显差异。我们得出这样的结论：这些结果并没有在危重症患者中统一推荐空肠喂养（A）。否则，如大部分研究报道通过空肠造瘘口放置针形导管进行早期术后肠内营养的阳性结果，我们会推荐如果空肠喂养比较容易执行，应积极给予（C）。5、短肽配方是否优于整蛋白配方？没有任何临床优势可以证明一个营养配方适合危重症患。因此，整蛋白营养配方可适用于大部分病人（C）。评论：观察发现危重症中整蛋白配方减少脓毒症胰腺外分泌功能促进消化吸收。4 项随机试验27-30 评价了以短肽配方

21、（低分子），并得出矛盾的结果。其中两项研究 28.30发现短肽配方减少腹泻的发生率和/或频率， 一项研究29则发现该种配方腹泻机率更高，最后一项研究27则认为没有差异。由于这些研究没能证明短肽配方的优势且需要更多的花销，我们总结：以短肽配方不被推荐（C）。6、危重症患者何时使用促进动力药物？对不能耐受肠道喂养（如胃潴留）的患者应该静脉使用胃复安或红霉素（ C） 。评论： Booth 等荟萃分析31总结 2002 年前发表的18 项危重症患者评价使用胃肠动力药物的随机研究。6 项研究对放置空肠管喂养使用动力药物进行评价，11 项研究检查胃肠道功能和1 项研究证实使用胃复安预防肺炎的发生。10 项

22、关于评价胃肠动力措施中使用动力药物的研究中有8 项得出阳性结果。然而，Yavagal 等 32发现肺炎的发生率并不受胃复安的影响。相反的，接受药物治疗的患者肺炎发病率趋势更高（16.8%比 13.7%）。该项荟萃分析的结论被随后发表的3 项研究33-35 所证实。一项研究34发现在初步修复简单腹裂的儿童中为在规定时间内达到完全肠内营养而使用红霉素没有任何优势。另一项研究35报道在严重头颅损伤的患者中使用胃复安没有任何的阳性结果。第三项研究33发现与安慰剂相比，在48 小时使用红霉素的喂养量耐受性明显更好（58%比 44%）。该研究期间对喂养量耐受性没有作用。我们得出以下结论：这些研究不支持在危

23、重症患者中常规使用动力药物（ A） 。胃复安（剂量、服法）或红霉素（同上）可使用于出现不能耐受肠道喂养症状的患者（C）。西沙比利不被认同也不应该使用于这些患者。EN VS PN7、是否应优先选择肠内营养？能通过肠道喂养的患者应接受肠内营养（C）。评价（荟萃分析和综述）：这一问题研究包括一项荟萃分析36 和一项系统综述 37。该荟萃分析36包括 27 项研究共1829例患者，其中20 项研究比较管道肠内营养及肠外营养，7 项研究比较经口营养与肠外营养。然而，大部分试验并未在危重症ICU患者中执行，而是在择期手术的患者中执行，其结果是否能推广至危重症仍不确定。这些结论显示：无论是管道喂养还是经口喂

24、养与肠外营养相比，死亡率没有明显差异。临床上， 最具有相关性的结果是：不管是肠道还是经口营养的累计感染风险都比肠外营养更低。住ICU或住院时间没有评估。在系统性综述中，Lipman37 认为肠内营养与肠外营养唯一的差异在于减低费用。 他推论肠道营养不能减少并发症、减少感染发生率、没有肠道功能或形态上的改善、 不能减少细菌移位发生率、对相关的结局评价措施如生存率、住院时间或感染发生率没有益处；他也不认为肠内营养更加符合生理学。只有在腹部外伤的患者，肠内营养才能减少脓毒症发生率。个人研究我们发现仅有7 项研究 11.38-43符合我对ICU患者的最初标准。所有这些研究都是对肠内营养与肠外营养进行比

25、较的。接受肠内营养或肠外营养患者的死亡率无明显差异。甚至两组间住ICU时间或住院时间仍无差异。只有2 项研究11.42显示明显减少感染性并发症的发生率。Kudsk等 11对 89例钝性或穿透性创伤的患者进行肠内与肠外营养对比研究发现：创伤严重评分大于20分和腹部创伤指数大于24分接受肠内营养的患者感染机率明显更低（15%比 67%）。Moore等 42对 75 例腹部创伤患者进行对比研究。17%肠内营养患者发生感染，而有37%肠外营养患者感染。这些结论的临床相关性被削弱是因为结论显示可明显减少感染并发症的研究对住院时间或死亡率却没有明显改善。此外， 这些研究并没涉及血糖控制，众所周知，与肠内营

26、养相比，肠外营养更与高血糖相关。我们总结一下结论：现有的研究并没有证实肠内营养比肠外营养更具有优势，除了减少费用外。然而， 我们支持的专家建议认为，患者可以接受胃肠道喂养时应接受胃肠道喂养，过于积极的肠内营养可能造成伤害，必须注意避免过度喂养。8、在什么情况下应增加肠外营养？患者可以耐受肠道营养且几乎可以达到营养目标的患者不应额外接受肠外营养（A）。患者不能得到足够的肠内营养时应予肠外营养补充（ C） 。 患者不能耐受肠内营养，应提倡与患者营养需求相当的肠外营养，不应该超过需求（C）。应该避免过度喂养。评价： Dhaliwal 等 44发表了 5 项采用荟萃分析对比仅使用肠内营养与肠内营养联合

27、肠外营养的研究。该项研究认为肠外营养联合肠内营养并不能明显改变死亡率。而且两组在感染并发症、住院时间或者呼吸机使用时间上均无明显差异。在 2001 年 Louvain 试验68后大部分的试验才开始进行血糖控制。以前肠外试验多与高血糖症相关，因此这些研究结果不能被认为仅与肠外营养相关。在大部分的研究中，仅使用肠内营养的患者已经能达到上诉热卡目标低值。因为增加更多的能量会导致更坏的结果，在这种情况下额外增加肠外营养不可能改善结果。因此对于已经通过肠内营养达标的患者不应该提供额外的肠外营养（ A）。结论是：对于那些通过肠内营养甚至达不到最低营养目标的患者应额外使用肠外营养（C）。9、是否虚弱的患者（

28、如：营养不良、慢性疾病）应以不同方式处理？严重营养不良患者应接受大于25-30kcal/kg/d 肠内营养。如果达不到该目标，应予肠外营养补充（C）。评论：没有研究解决这个问题。Braunschweig 等36进行的分组分析综述显示对于严重营养不良患者经口饮食或标准护理死亡风险明显高于肠外营养。同一篇论文36 中另一项分组分析显示与肠外营养相比，肠内营养治疗严重营养不良患者死亡风险高2.5 倍。然而，在这些研究中，通过肠内营养提供的具体能量并没提及。我们总结：结果的差异更多的取决于喂养量而不是喂养的途径。基于该推测，我们认为对于严重营养不良的患者或有慢性分解代谢疾病的患者，必要时可使用增加肠外

29、营养以达到目标（C）。免疫调节营养在进行免疫调节营养研究时产生3 个方法论问题：患者的选择使用肠内营养配方的类型与后续数据分析相比，如何处理由前瞻性数据得出的结论患者的选择许多免疫调节营养研究都是在不同疾病的患者中开展的。Heyland 的荟萃分析 45显示这些研究的结果明显依赖于所选择的患者。.大部分免疫调节营养研究集中在择期手术患者手术后和围手术期的喂养。在本章节中这些患者将不被深入讨论，因为在外科和肿瘤学章节中有他们的指南。肠内营养配方的类型肠内免疫调节营养即富含多种功能性底物的配方。因此，能观察到的结果不止来自于某一种底物。随着各种商业配方被用于各种发表的研究中，由于其组成不同可能对结

30、果产生重大影响，没有合成的结果是可能的。然而， 由于许多研究都使用一个独特的配方，它富含精氨酸、核苷酸和 -3 脂肪酸，这些可以总结起来，而采用其他不同配方则会单独考虑。后续数据分析一些大型研究强调ICU 患者免疫调节营养提供后续数据分析是其研究的主要结果。而且，在这些组别中死亡率不统一，这导致以死亡率作为结论很难。10、 富含精氨酸、核苷酸和 -3 脂肪酸的免疫调节配方是否对任何重症患者都优于标准肠内营养配方？10.1 对于选择性上腹部手术的患者回答是肯定的（A）参见外科指南。10.2 轻微程度的脓毒症患者（APACH< E 15 分）应接受免疫调节配方（B） 。严重脓毒症患者使用免疫

31、调节配方没有益处，可能会有害处，因此不被推荐（ B） 。评价：Galba等 46对这一问题进行了研究，像之前的2项研究47.48，对内科和外科有脓毒症的患者采用了该配方。在整个研究人群中死亡率明显下降。然而， 基于疾病严重程度的亚群分析中，死亡率差异仅在APACH E 10-15 分的患者中表现明显， 而对于APACH E 15-26 分的患者未观察到明显降低。APACH大于E25分的患者甚至表现出死亡率增高的趋势（严重的问题是该项研究对照组患者意外的高死亡率有30%发生在APACHE II 10-15分。 ）然而，治疗组死亡率减少，甚至低于根据APACH所预计的。 E住 ICU时间没有明显差

32、异，住院时间相关信息则没有提供。使用免疫调整营养的患者在医源性感染方面有下降趋势。这一组菌血症发生率明显更低（ 8%比 22%） 。Bower等 48对该试验进行分组分析发现接受免疫调节营养的脓毒症患者死亡率明显更高（25%比 8.9%）。之后， Bertolini 等 49研究同样发现，免疫调节配方对危重症患者害处大于益处。该研究对含有外源性左型精氨酸、 -3 脂肪酸、维生素E、 - 胡萝卜素、锌、硒的营养配方与标准配方进行比较。通过招募237 例患者，该项研究因为39 例患者严重的脓毒症被迫停止，该研究显示与标准配方相比，免疫调节配方与 ICU高死亡率有明显关系（44.4%比 14.3%）

33、。结论是在这些试验中使用的免疫调节配方仅对不严重的脓毒症（APACH< E15 分）有效，这种效果在严重脓毒症患者中不再有效，甚至会对危重症患者有害。 鉴于可能增加严重脓毒症患者死亡率，我们不推荐在严重脓毒症患者中使用这些配方。10.3 创伤患者应使用该配方（A）参见外科指南。10.4 烧伤：因为数据不足不推荐对烧伤患者补充 -3脂肪酸、精氨酸、谷氨酸或核苷酸。微量元素（铜、锌、硒）应提供比标准量更多（A）。评论：有2项研究调查对烧伤患者进行免疫营养并得出不同结论。Gottschlich 一项双盲研究50将 50例患者前瞻性随机分为3组，将试验性低脂富含精氨酸、组氨酸及半胱氨酸的配方与2

34、种肠内营养配方进行比较，一种为标准配方另一种为高脂配方。实验组死亡率为2/17 ，标准组为1/14 ，高脂组为7/19 。试验组呼吸机使用时间更短（9天），其次为标准组（10天），最长时间的为高脂组（ 14天）。纠正烧伤表面积对改善住院时间有显著性差异。试验组中0.83天而其他两组1.21 天。伤口感染明显减少，其他感染并发症发生率相似。总之，与标准配方相比，该试验仅在住院时间方面明显缩短，而在死亡率方面无明显差异。另一项研究51将 49例患者随机分为免疫调节配方组和标准高蛋白配方组。免疫调节配方组死亡率更高，而在住ICU时间上无明显差异。研究还发现感染并发症稍微升高。我们的结论是现有的数据不

35、具有形成有效意见的说服力。这些结果表明不应固守公式的对这些患者使用免疫调节配方。然而，一项随机对照研究52显示烧伤后30日每日补充微量元素包括40.4umol铜、 2.9umol 硒和 406umol锌能减少支气管肺炎感染也能减少住院天数。10.5 ARDS： ARD患者应接受富含S -3脂肪酸和抗氧化剂的肠内营养（B）。评价：仅有一项前瞻性、随机双盲对照试验研究53调查独特营养配方对ARDS患者的影响。这项研究中独特的配方包括二十碳五烯酸、 -亚麻酸和抗氧化剂，不包括谷氨酰胺、精氨酸或核苷酸。总共有146例患者纳入研究，其中有98例患者被评估。与标准高脂配方相比，多发性肺泡支气管灌洗细胞总数

36、及通过磷脂回收灌洗液中中性粒细胞明显减少。适应的患者呼吸机使用时间明显减少（11比 16.3天），住ICU时间减少（12.8比17.5天），器官衰竭发生率也减少。然而，ITT分析无明显差异。因此，该项建议只能作为B级推荐。10.6 对于每日不能耐受超过700ml的危重症患者不应接受富含精氨酸、核苷酸和 -3 脂肪酸的配方（B）。评价：对于不能耐受足够量肠内营养的患者（小于2500ml/72h），有报道称免疫调节营养会造成负面影响。因为不能预计可耐受的喂养量，因此此类配方不应常规使用于危重症患者。荟萃分析和综述免疫调节营养的研究归类于3项荟萃分析45.54.55 和 3项系统综述56.58。 在

37、这些研究中， 只有 Heyland等 45的荟萃分析、Montejo和 Nitenberg 的综述区分了择期手术和危重症患者。为此，Beale和 Heys的荟萃分析连同Zaloga的系统综述仅限于危重症患者。Heyland等 45分析提示择期手术患者尽管感染发生率及住院时间明显减少但死亡率没有改善。危重症患者住院时间也有缩短，但对减少感染并发症并没有帮助。因为死亡率增加，Heyland认为免疫调节营养不应该常规推荐给危重症患者。Heys等 55的荟萃分析显示，感染并发症（伤口感染、腹内脓肿、肺炎和败血症）及院内感染没有明显减少。没有进行危重症患者分组分析。住院时间、感染并发症机率、死亡率这些因

38、素间潜在的相反关系提出了一个方法论问题。当患者过早死亡则平均住院时间和感染并发症机率降低。因此， 死亡率的显著性差异可能也影响着这些变量。这些问题在Nitenberg 等的系统性综述中及在Beale等 54的荟萃分析中得以讨论。 Beale等认为免疫调节营养与减少住院时间相关。该结论得到一项对外科和内科患者分组分析的研究证实，该项研究的患者住院时间也明显减少。为排斥死亡率对这些参数的影响，只有生存的患者得以进入第二轮分析。外科患者组的住院时间和感染并发症机率仍有显著差异而内科患者组则没有。个人研究Heyland的 45大部分研究包括对危重症患者的分组分析不涉及重症监护患者的混合人群，明确的包含创伤、败血症和烧伤的患者。因此我们开始2项 47.48对混合人群进行的研究。两项研究均使用同样的配方（如Bower等 48描述的一样，富含精氨酸、核苷酸和 -3 脂肪酸），因此，下面的结论仅对本试验有效。两项专业的前瞻性试验在死亡率方面