KDIGO急性肾损伤的临床实践指南中文版

1、KDIGO 的 AKI 临床指南Kidney International 2012; 2(Suppl): 1推荐意见的强度意义分级患者政策1 级 “我们推荐 ”你的医院中大多数患者 应当接受推荐的治疗措 施，仅有少数患者不然大多数患者应当接受推荐的治疗措施推荐意见可以作为 制订政策或行为评 价的参考你的医院中多数患同的治疗选择。每在制订政策前，很可能需要对推荐意见进行广泛的讨论，并有利益攸关方参加不同患者应当有不2 级 “我们 者应当接受推荐的名患者需要得到帮建议 ” 治疗措施，但很多助，以便作出与其患者不然价值观和意愿相符合的决策支持证据的质量证据质分级意义量A高我们相信真正疗效与疗效评估结

2、果非常接近真正疗效很可能与疗效评估结果接近，但也有可能两者B中存在显著差别C 低 真正疗效可能与疗效评估存在显著差别D 很低 疗效评估结果非常不肯定，常与真实情况相去甚远推荐意见总结推荐推荐意见级别2. AKI 定义2.1 AKI 的定义与分级2. AKI 的定义为以下任一1.1 ? 48 小时内 SCr增加 0.3 mg/dl ( 26.5 mol/l)；或未分? 已知或推测在过去7 天内SCr增加至 基础值的1. 级5 倍；或? 尿量 < 0.5 ml/kg/h x 6 hrs2. 根据以下标准对AKI 的严重程度进行分级(表2)1.2表 2 AKI 的分级分级血清肌酐尿量未分基础值

3、的1.5 1.9 倍 或级< 0.5 ml/kg/hr1 增加 0.3 mg/dl ( 26.5x 6 12 hrs mol/l)2 基础值的2.0 2.9 倍< 0.5 ml/kg/hrx 12 hrs基础值的3.0 倍 或肌酐升高至 4.0 mg/dl (< 0.3 ml/kg/hr353.6 mol/l) 或3x 24 hrs 或开始进行肾脏替代治疗或无尿 12 hrs年龄 < 18 岁时，eGFR下降至 < 35 ml/min/1.73 m22.未分应当尽可能确定AKI 的病因1.3级2.2 风 险评估2. 我们推荐根据患者的易感性和暴露情况对AKI 的风

4、险1B3. 1 进行分级4. 根据患者的易感性和暴露情况进行治疗以减少AKI 的 未分5. 2风险(见相关指南部分)级6. 未分通过测定SCr和尿量鉴别AKI 高危患者以检测AKI2.3 级2.3AKI 高危患者的评估和一般治疗2. 迅速对 AKI 患者进行评估，以确定病因，尤其应当注意未分3.1 可逆因素级2. 通过测定SCr和尿量对AKI 患者进行监测，并依照 2.1. 未分3.22 的推荐意见对AKI 的严重程度进行分级级2.未分根据分级和病因对AKI 患者进行治疗（图4）3.3级2. 发生 AKI 后 3 个月对病情恢复、新发疾病或既往CKD3.4加重情况进行进行评估? 如果患者罹患C

5、KD，应当根据KDOQI CKD指南的未分详细内容进行治疗 级? 即使患者未罹患CKD，仍应将其作为CKD 的高危患者，并根据KDOQI CKD指南3 中有关CKD高危患者的推荐治疗进行治疗2.4 临 床应用2.3 肾 脏功能和结构改变的诊断3. AKI 的预防和治疗3.1 血 流动力学监测和支持治疗以预防和治疗AKI3. 在没有失血性休克的情况下，我们建议使用等张晶体液1.1 而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI 高危患者或AKI 2B患者扩容治疗的初始选择3. 对于血管舒张性休克合并AKI 或 AKI 高危患者，我们推1.2 荐联合使用升压药物和输液治疗3. 对于围手术期高危患者或感染性休

6、克患者，我们建议根1.3 据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生A 2CKI 或导致 AKI 恶化3.2 AKI 患者一般支持性治疗，包括并发症的处理3.3 血 糖控制与营养支持3. 对于危重病患者，我们建议使用胰岛素治疗维持血糖12C3.1 10 149 mg/dl (6.1 8.3 mmol/l)3. 对于任何阶段的AKI 患者，我们建议总热卡摄入达到22C3.2 0 30 kcal/kg/d3. 我们建议不要限制蛋白质摄入，以预防或延迟RRT的2C3.3 治疗3. 对于无需透析治疗的非分解代谢的AKI 患者， 我们建议3.4 补充蛋白质0.8 1.0 g/kg/d ，对于使用RR

7、T的 AKI 患者，补充1.0 1.5 g/kg/d ； 2D对于使用持续肾脏替代治疗(CRRT)或高分解代谢的患者，应不超过1.7 g/kg/d3.我们建议AKI 患者优先选择肠道进行营养支持2C3.4 临 床应用3.我们推荐不使用利尿剂预防AKI1B4.13. 我们建议不使用利尿剂治疗AKI，除非在容量负荷过多2C4.2 时3.5 血 管扩张药物治疗：多巴胺，非诺多巴及利钠肽3.我们建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI1A5.13.我们建议不使用非诺多巴(fenoldopam) 预防或治疗AKI 2C5.23. 我们建议不使用心房利钠肽(ANP)预防 ( 2C) 或治疗 ( 25.3 B

8、) AKI3.6 生 长激素治疗3.我们推荐不使用重组人(rh) IGF-1 预防或治疗AKI 1B6.13.7 腺 苷受体拮抗剂3. 对于围产期严重窒息的AKI 高危新生儿，我们建议给予2B7.1 单一剂量的茶碱3.8 预 防氨基糖甙和两性霉素相关AKI2A3. 我们建议不使用氨基糖甙类药物治疗感染，除非没有其8.1 他更为适合、肾毒性更小的治疗药物选择3. 对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，我们建议氨基2B8.2糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药3. 当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过1A8.324 小时，我们推荐监测药物浓度3. 当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方

9、案，且疗程超过2C8.448 小时，我们建议监测药物浓度3. 我们建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸8.5入， instilled antibiotic beads）而非静脉应用氨基糖甙2B类药物3.我们建议使用脂质体两性霉素B 而非普通两性霉素B 2A8.63. 治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，我们8.7推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而1A3.9 预 防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3. 我们建议不要单纯因为减少围手术期AKI 或 RRT需求2C9.1 的目的采用不停跳冠状动脉搭桥术3. 对于合并低血压的危重病患者，我们建议不使用NAC9.2预防 AKI2

10、D3.我们推荐不使用口服或静脉NAC预防手术后AKI 1A9.34. 造影剂诱导AKI造影剂诱导AKI：定义，流行病学和预后未分4.1 血管内使用造影剂后，应当根据推荐意见2.1.1 2.1.2 对级AKI 进行定义和分级4. 对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变的患者，应当对 未分1.1 CI-AKI 及 AKI 的其他可能原因进行评估级4.2CI-AKI 高危人群评估4. 对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患未分2.1 者，应当评估CI-AKI 的风险，尤其应对既往肾脏功能级异常进行筛查4.未分对于 CI-AKI 高危患者，应当考虑其他造影方法2.2级4.3CI-AKI 的非药物

11、干预措施4.未分对于CI-AKI 高危患者，应当使用最小剂量的造影剂3.1 级4. 对于CI-AKI 高危患者，我们推荐使用等渗或低渗碘造3.2影剂，而非高渗碘造影剂1B4.4 血 糖控制与营养支持4. 对于 CI-AKI 高危患者，我们推荐静脉使用等张氯化钠1A4.1 或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗4.对于 CI-AKI 高危患者，我们推荐不单独使用口服补液1C4.24. 对于 CI-AKI 高危患者，我们建议口服NAC，联合静脉2D4.3等张晶体液4.我们建议不使用茶碱预防CI-AKI2C4.44.我们推荐不使用非诺多巴预防CI-AKI1B4.54.5 血 液透析或血液滤过的作用4. 对于 C

12、I-AKI 高危患者，我们建议不预防性使用间断血2C5.1 液透析 (IHD) 或血液滤过(HF)清除造影剂5. 透析治疗AKI5.1 AKI 肾脏替代治疗的时机5. 出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧未分1.1 急开始 RRT级5. 作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是未分1.2 否 存在能够被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果级的变化趋势，而不应仅根据BUN 和肌酐的水平5.2AKI 停止肾脏替代治疗的标准5. 当不再需要RRT时（肾脏功能恢复至足以满足患者需未分2.1 求，或 RRT不再符合治疗目标），应当终止RRT 级5. 我们建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢

13、复，或缩短 RRT2B2.2疗程或治疗频率5.3 抗 凝5.未分对于 CI-AKI 高危患者，应当使用最小剂量的造影剂3.1级5.3. 如果 AKI 患者没有明显的出血风险或凝血功能障1.1 碍， 且未接受全身抗凝治疗，我们推荐在RRT 期间 1B使用抗凝5. 对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身3.2抗凝治疗的患者，我们有以下建议：5.3. 对于间断RRT的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低1C2.1 分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施5.3. 对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌2B2.2 症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素5.3. 对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRR

14、T期间的抗2C2.3 凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不 应使用其他抗凝措施5. 对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐C3.3 RRT期间采取以下抗凝措施：5.3. 对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期2C3.1 间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施5.3. 对于出血高危患者，我们建议CRRT期间避免使用2C3.2 局部肝素化5. 对于罹患肝素诱导血小板缺乏（HIT） 患者，应停用所有3.4肝素，我们推荐RRT期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班 argatroban ） 或 Xa因子抑制剂（如达那肝素1Adanaparoid 或达肝癸钠fondapari

15、nux ） ， 而不应使用其他抗凝措施5.3. 对于没有严重肝功能衰竭的HIT 患者，我们建议R4.1 RT期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑 2C制剂5.4 血 糖控制与营养支持5. 对于AKI 患者，我们建议使用无套囊无隧道的透析导管2D4.1 进行RRT，而不应使用隧道导管5. AKI 患者选择静脉置入透析导管时，应注意以下考虑：未分4.2 ? 首选：右侧颈内静脉级? 次选：股静脉? 第三选择：左侧劲内静脉? 最后选择：锁骨下静脉（优先选择优势肢体侧）5.我们推荐在超声引导下置入透析导管1A4.35. 我们推荐置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，在首1B4.4次使用前应拍摄胸片5

16、. 对于罹患AKI 需要RRT的 ICU 患者，我们建议不在非2C4.5隧道透析导管置管部位皮肤局部使用抗生素5. 对于需要RRT的 AKI 患者，我们建议不使用抗生素锁2C4.6预防非隧道透析导管的导管相关感染5.5AKI 肾脏替代治疗的滤器膜5. 对于 AKI 患者， 我们建议使用生物相容性膜材料的透析2C5.1 器进行 IHD 或 CRRT5.6AKI 患者肾脏替代治疗的模式5.未分AKI 患者应使用持续和间断RRT作为相互补充6.1级5. 对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT而2B6.2 非标准的间断RRT2B5. 对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿6.3 的 其他疾病的AKI 患者， 我们建议使用CRRT而非间断RRT5.7AKI 患者肾脏替代治疗的缓冲溶液选择5. AKI 患者进行RRT时， 我们建议使用碳酸盐而非乳酸盐2C7.1 缓冲液作为透析液和置换液5. 合并休克的AKI 患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸1B7.2 盐而非乳酸盐作为透析液和置换液5. 合并肝脏功能衰竭和(或) 乳酸酸中毒的AKI 患者进行2B7.3 RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐5. 我们推荐AKI