社区全科医生工作台需求规格说明书

1、社区全科医生工作台需求规格说明书2012-9-1行业实施部文档修订记录*变化状态：A-增加，M-修改，D一一删除1背景32建设目标43业务需求41.1 机构人员角色41.1.1 机构角色41.1.2 人员角色41.1.3 信息系统角色41.2 社区门诊医生站业务流程图44 角色事物列表55 需求分析65.1 社区诊疗模块65.1.1 查看挂号病人列表65.1.2 书写全科电子病历75.1.3 全科中医体质辩证105.1.4 生成病人血压曲线图105.1.5 查看门诊检验报告列表115.1.6 健康教育125.1.7 医疗服务管理135.2 公共卫生模块165.2.1 新建慢病165.2.2 修

2、改慢病175.2.3 生成随访信息175.3 区域协同模块185.3.1 预约挂号185.3.2 预约检验195.3.3 预约检查225.3.4 双向转诊235.3.5 远程会诊241背景当下社区卫生机构的医务人员多数履行着常见病的诊治、常用药的开取以及日常疾病的健康教育和指导工作。社区全科医生的病历书写不规范、不统一、不能很好地区分全科西医病历和全科中医病历等等诸多现象普遍存在，甚至很多社区医务人员直接不写门诊病历就完成诊治过程。这样不仅仅给社区卫生机构病历的统一化、规范化带来巨大的阻力同时也给医疗数据的利用和挖掘带来很大的瓶颈。另一种现象，社区卫生机构只能给病人解决日常常见疾病，对于病人“

3、就医便、诊断准、价格廉”、国家的“大病进医院、小病进社区”等政策根本无法达到要求。2建设目标1、实现区域内社区全科西医电子病历统一化、规范化编写和管理；2、实现区域内社区全科中医电子病历统一化、规范化编写和管理；3、实现区域内社区中医九种体质辩证量表测试和管理；4、实现区域内慢性病的量化、分级管理和慢性病门诊诊疗和公共卫生随访联动；5、实现社区和二级、三级医院间的区域医疗协同服务(包括预约挂号、预约检验、预约检查、双向转诊、远程会诊、远程教育等等)；3业务需求3.1 机构人员角色3.1.1 机构角色1、社区卫生服务中心、社区卫生服务站主要为居民提供有效、经济、方便、综合、连续的集医疗、预防、保

4、健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的服务。3.1.2 人员角色1、全科医生：常见病、多发病及一般急症的多面手，承担居民家庭随访服务；3.1.3 信息系统角色信息系统角色包括：(1) 基层医疗卫生服务信息系统，社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院和村卫生室信息系统的统称。(2) 区域医疗协同服务平台，提供给区域内社区卫生机构和二、三级医院之间进行预约挂号、预约检验、预约检查、双向转诊、远程会诊业务。3.2 社区门诊医生站业务流程图门诊部份就诊业务流程医技怜匕曲际般和松袋4角色事物列表下表列出了社区全科医生工作台管理里每个角色需要实现的事务，其中必须的事务用“R'标识，可选的事务用“

5、O'标识。角色一级事务二级事务三级事务可选项对应的事务描述查看挂号病人列表R5.1.1书写全科电子病历书写全科西医电子病历R5.1.2.1书写全科中医电子病历R5.1.2.2全科中医体质辩证R5.1.3查看门诊检验报告R5.1.5社区全科医生（全科西医/全科中医）社区诊疗列表健康教育R5.1.6医疗服务管理新建医疗案件R5.1.7.1查看医疗案件R5.1.7.2结案医疗案件R5.1.7.3公共卫生新建慢病R5.2.1修改慢病R5.2.2生成随访信息R5.2.3区域协同预约挂号R5.3.1预约检验R5.3.2预约检查R5.3.3双向转诊R5.3.4远程会诊R5.3.5社区诊疗系统生成病人

6、血压曲线图R5.1.35需求分析5.1 社区诊疗模块5.1.1 查看挂号病人列表5.1.1.1 功能描述病人前往门诊医生处就诊，社区全科医生可以在门诊医生工作站根据需要查询到挂号的病人。全科医生也可以按照“挂号病人”和“签约病人”进行分类查询；同时在挂号病人类别中全科医生也可以根据病人是否就诊按照“已就诊”、“就诊中”、“待就诊”条件进行查询相应的挂号的病人。医生查询到相应的病人可以查看该病人的就诊记录。5.1.1.2 业务规则1、挂号病人列表只能且仅显示当前门诊医生所在的当前科室的挂号病人。5.1.1.3 页面与数据项病人列表ID：日期：|加12年B月6日¥|检索捱号病人笺约病人r

7、姓名性别出生日期待前诊病人景承云女1936-02-28崔永昌男1930-05-05弗嘱都男1953-03-28宋秀君女1956-09-20序号业务类别业务字段规则说明1查询条件ID字符型2挂号日期日期型1查询结果姓名字符型2性别字符型3出生日期日期型4挂号医生字符型5.1.1.4 与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向1挂号病人列表信息宇r-HIS挂号模块无2签约病人列表信息5.1.2 书写全科电子病历5.1.2.1 书写全科西医电子病历5.1.2.1.1 功能描述患者前来诊治，社区全科医生为患者诊治并书写该患者的SOAP的全科西医电子病历。同时，全科医生可以根据不同疾病的病人建立不同

8、的病历模板库，从而在就诊的时候系统直接调用编写好的病历模板。极大地方便了全科医生书写门诊病历；5.1.2.1.2 业务规则1、支持根据疾病建立该疾病的门诊电子病历模板，并支持根据录入的疾病自动调用病历模板。2、支持知识库模板调用，主要包括药典查询，药物相互作用和常用医学术语等模板。3、支持西医的SOAP的标准电子病历基础模板设置。4、支持门诊医生站打印病人电子病历。5、支持插入表格，录入表格数据;6、支持插入图片，上传图片信息。5.1.2.1.3页面与数据项£工疏宜制：1«1断史;时I'M否认寻匚不,，镯民宿.福。隔罡.否京肝年后箝住科中.否认药牯及券榭恻史.否认手

9、不外帽缸上.A左片段T性曲出史回高=.力卜律重:卜曰伴;感t.附律.F，当股改*双小'口压nWici.一妙情札轴飞走.KT比F生等，科且西珊司帝菱牝目迎1口父瓦芥:中医侬.而帙件由标,我氤放：Haa展摹其包电力*.W.症状，it解避归牛球©刺毒性食转，保持皮J拈蜡.血嘉嗡,监刈口玉；，fftaim咬感御，定需他辑生祀Q.下用其重叩G.岁产心硒圉等下.套犀监制n吐血糖口原体.营里磨四，劳恚行名：.晟亮；胫必一旧酉ti磷外|I->1-，*!,咕奉符3>«*i二*工.11序号业务类别业务字段回规则说明1主观资料主诉字符型主观资料里面也可以自定义数据项，主要包括

10、了主诉，现病史，既往史，家族史，过敏史等等。2现病史字符型3既往史字符型4家族史字符型5客观检查字符型主要包括各种物理检查，生化检验等等。6评价字符型医生根据主观资料和客观检查对患者的病情的评价7计划字符型医生给出的治疗计划5.1.2.1.4与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向1门诊电子病历海小电子病历海泰电子病历；宇信HIS诊疗模块就诊记录；宇信公卫随访模块；5.1.2.2 书写全科中医电子病历5.1.2.2.1 功能描述患者前来诊治，社区全科中医师为患者诊治并书写该患者的望、闻、问、切全科中医电子病历。同时，全科医生可以根据不同疾病的病人建立不同的病历模板库，从而在就诊的时候系统

11、直接调用编写好的病历模板。极大地方便了全科医生书写门诊中医电子病历；5.1.2.2.2 业务规则1、支持根据疾病建立该疾病的门诊电子病历模板，并支持根据录入的疾病自动调用病历模板。2、支持知识库模板调用，主要包括中医四诊、中医常用术语、中医文献等模板。3、支持中医四诊的标准电子病历基础模板设置。4、支持门诊医生站打印病人电子病历。5、支持插入表格，录入表格数据；6、支持插入图片，上传图片信息。5.1.2.2.3页面与数据项门当沙厅|£疔弱势后麦|全网诊疗记录MEDICALRECORDOFGENERALPARCTIC%普避社区卫生随中心-医保密号IQ豌团80工建档号姓名;丁广褊忤别二男

12、年龄;现JE弱医生;李医生服务时医;1服TB-羽=那史.古看口前囚片累出现廊明*纳年痛.旅朗屈曲.后伸.恻蹲及旋转等活动：!胃展受制1向,三下肮放射席,走下眦薛木后.和区JM，出胰体发原野感觉隙诗。.电援部手肿,腰椎无师弯.腰蚪理版无速小寄邮.艘前屈，而伸不受用.-间，无肾和初轴F击施T传k序），早平.主汗浊,拣玉料酒却于叶.丁厂：产尸.第籍臣仆声：幸洞件有国，而支宗阳性,13A用性腰部肌肉畸.圈推，5.岫推1和突帝有明显压麻睡哪I沙条裕优节，同啊阻建反对无感退消失，无下膝痛觉械退._，轨.一拒弹.除摩苫豚.舌睛告白.藤花弦，西厘厚帆刷书拗中法卷新工傅症春江分盥猴血用绦m治池.空史沿血.郎经遢

13、为处百二细”摩期六,皆手忙演it按在-分汽调护，体嵬适茹地.加州外跖警比受席",，口工葡12$/口：0L2-S-n：DLi!-J-收诙龄琪厄2053-05-09皿生牝Q2Q13-06-D5r内中小血三北二IJ15.1.2.2.4与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向1门诊电子病历海小电子病历海泰电子病历；宇信HIS诊疗模块就诊记录；宇信公卫随访模块；5.1.3全科中医体质辩证1.1.1.1 功能描述患者前来就诊，社区全科中医根据患者的症状和表现，通过中医体质辩证9大量表（阳虚质、气郁质、特禀质、血瘀质、湿热质、痰湿质、气虚质、阴虚质、平和质）来对患者进行测量，测量后系统通过后

14、台的中医辩证知识库自动给出中医辩证体质评估结果。1.1.1.2 业务规则1、后台需要中医辩证体质知识库支持。2、9大中医体质辩证量表符合中国中医9中体质量表标准。1.1.1.3 页面与数据项1.1.1.4 与其他系统数据交互5.1.4 生成病人血压曲线图（如果有住院应该还记录住院的血压值）和公共卫生随系统根据患者历次的门诊血压值访血压值按照日期生成患者的血压变化曲线图。5.1.4.1 业务规则1、根据患者历次就诊的血压值和历次公共卫生随访的血压值自动生成该患者的血压曲线图。2、横向坐标为日期，精确到天，纵向坐标为血压值，精确到个位。单位为mmHg5.1.4.2 页面与数据项收缩压舒强压2012

15、*11-192012*11-202012-11-215.1.4.3 与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向1患者血压曲线图门诊电子病历/公共卫生随访如果是慢病，进入宇信慢性随访模块；5.1.5 查看门诊检验报告列表5.1.5.1 功能描述患者前来就诊，患者在本社区的检验报告或者在其他医院的检验报告都需要显示在“门诊检验报告列表”中，供全科医生点击查看以便于作出临床诊断。5.1.5.2 业务规则1、患者在本社区的历次检验报告；2、患者在其他医疗机构通过数据接口集成进来的检验报告；5.1.5.3 页面与数据项zo为血生化矽假）由MIM&-05面生出融兔）血5.1.5.4 与其他系统

16、数据交互序号数据类别数据来源数据去向1患后在本机构的检3业报告本社区LIS2患者在其他医疗机构的检验报告区域平台5.1.6 健康教育5.1.6.1 功能描述患者前往社区就诊，社区全科医生在为患者诊治疾病的同时，需要对某些高危疾病、不良生活习惯、慢性疾病等的患者进行健康教育，并将健康教育内容写入病历中，同时打印必要的健康教育事项给患者带回家。以达到提醒和告知作用。5.1.6.2 业务规则1、任何疾病的患者都可以接受全科医生的健康教育;5.1.6.3 页面与数据项疾病种类；高血压病V疾痛阶段：无Y健康教背nep关闭L-5.1.6.4 与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向1健康教育内容5.

17、1.7 医疗服务管理医疗服务管理记录了该患者所有的协同医疗服务活动，包括了预约挂号、预约检验、预约检查、双向转诊、远程会诊等等活动。记录了，从每个活动的开始到每个活动的结束的全过程。5.1.7.1 新建医疗案件5.1.7.1.1 功能描述我们把患者发生的医疗活动称为医疗案件，每当患者发生协同医疗活动（预约挂号、预约检验、预约检查、双向转诊等等），需要为该患者新建一个医疗案件记录并表明该医疗活动开始。一个医疗案件记录了一个医疗协同活动从开始到结束的全过程。5.1.7.1.2业务规则5.1.7.1.3页面与数据项5.1.7.1.4与其他系统数据交互5.1.7.2查看医疗案件5.1.7.2.1功能描

18、述社区全科医生可以查看一个病人从初次就诊以来发生的所有的医疗活动，以便于指导该病人发生过哪些医疗活动，有哪些医疗活动还未结束。5.1.7.2.2业务规则5.1.7.2.3页面与数据项5.1.7.2.4与其他系统数据交互n*rssF-IFTHffffQW2012-1LWPIP雷事*口皿m2-LLM航钿蝇ZJIff-Ll-|.&m的鼻日；部】芸T1JG已fPkHM-IF«b«MfiL.在竟口鼻mM-ll-ifldJfciE.bJUaJl2JLZ.-LL-t,黑，鼻百CH*行船时等寄中M*一二二二二一J2SR一二二二目中上1回工»A5.1.7.3结案医疗案件5.

19、1.7.3.1功能描述当患者的某个医疗协同活动结束了，社区全科医生需要对相应患者的相应的医疗活动进行结案操作，表明该医疗协同活动已经结束了。达到医疗活动的闭环封闭管理的目的。5.1.7.3.2业务规则5.1.7.3.3页面与数据项咽!鼻n4i*二，白&洲卜胖带emitIt戛日mHl-II<i邙0叱任君:H戛川感则：flRH：盅交-,出堂白MH0山下找甫那.rmsirMIS13-11日戛5JJIEBH6Q性号叫,琴见U当mttjf把主5.1.7.3.4与其他系统数据交互5.2公共卫生模块5.2.1 新建慢病5.2.1.1 功能描述患者前往社区门诊就诊，社区全科医生如果发现患者存在或

20、者新出现某种慢性疾病（例如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、前列腺增生等等），需要为患者新建慢性病记录并纳入管理；同时在纳入管理的时候需要为该患者鉴定慢性病的危险程度，以便于更加人性化、精细化对患者进行慢性病管理。5.2.1.2 业务规则1、支持慢性病的分层、分级管理。2、支持一个患者存在多个慢性病管理。3、纳入管理的慢性病患者需要定期为其做随访。5.2.1.3 页面与数据项5.2.1.4 与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向1患者慢性病信息宇信耀康档案5.2.2.1功能描述患者前往社区门诊就诊，社区全科医生发现患者存在某种慢性疾病（例如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、前列腺增生等等）

21、，同时发现该患者的慢性病症状有所控制或者慢性病加重了，需要修改该患者的慢性病信息，调整该患者的危险级别，从而达到个性化、精细化管理。5.2.2.2业务规则1、全科医生可以在管理过程中修改该慢性病患者的慢性病信息。5.2.2.3页面与数据项5.2.2.4与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向1患者慢性病信息宇信耀康档案5.2.3生成随访信息5.2.3.1功能描述慢性病患者前往社区就诊，此过程就是社区的全科医生为该慢性病患者进行了一次门诊随访的过程。因此需要将门诊记录添加作为一次随访记录到该患者的慢性病随访记录中。5.2.3.2业务规则1、任何慢性病患者的患病之后的历次门诊记录都可以作为该

22、患者的慢性病随访记录。5.2.3.3页面与数据项5.2.3.4与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向1患者门诊记录宇信耀康档案5.3区域协同模块5.3.1 预约挂号5.3.1.1 功能描述区域内的二、三级医院可以开放部分优质专家号等医疗资源供社区卫生机构进行预约，居民在家门口的社区卫生服务中心就可以预约到大医院的优质专家号，免去了前往大医院排场队的麻烦。居民在社区成功预约大医院的专家号后，带着预约挂号单、身份证明前往大医院进行就诊即可。5.3.1.2 业务规则1、可以提供大医院的普通号、专家号供居民预约。2、提供给社区未来三周内可以预约的普通号或者专家号；5.3.1.4与其他系统数据交

23、互序号数据类别数据来源数据去向1区域医院信息区域协同平台2医院科室信息区域协同平台3医院医生信息区域协同平台4预约号源信息区域协同平台5挂号确认消息区域协同平台6预约挂号申请单区域协同平台7预约挂号申请单状态区域协同平台5.3.2预约检验5.3.2.1 功能描述社区卫生机构的检验设备的资源相对大医院来讲较为落后，社区全科医生可以向区域内大医院为患者预约相应的检验，预约成功后，居民带着预约检验单、身份证明前往大医院检验即可。同时居民在大医院的检验结果需要返回给社区，以便于社区医生对居民进行进一步的明确诊断。5.3.2.2 业务规则名称说明数据类型约束条件姓名字符型必填性别字符型必填出生日期日期型

24、必填身份证号字符型必填医保编号字符型联系电话字符型必填户籍地字符型现住址字符型社区ID社区卫生服务中心的唯一标识字符型必填申请医生ID社区的发起医生字符型必填病人在社区的ID病人在社区卫生机构的唯一标识字符型必填预约医院ID标识所要预约的医院字符型必填单据ID单据的唯一表识字符型必填单据名称例如：血常规检验单据字符型必填检验项目ID一份单据可能包含多个检验项目，每个检验项目之间采用“；”隔开字符型必填检验项目名称一份单据可能包含多个检验项目，每个检验项目之间采用“；”隔开字符型必填项目集合名（Y是N否）（即该项目下是否有子项目）逻辑型必填标本代码字符型标本名称字符型参考值范围字符型必填分类标志

25、（Y检当单N检验细项）字符型必填提示信息（存放在开这个项目时医生需要知道的一些事情）字符型必填预约日期日期型必填门诊摘要用来描述病人病情的一段文字，较长，1000字左右；字符型必填5.3.2.4与其他系统数据交互序号数据类别数据来源数据去向1区域医院信息区域协同平台2医院科室信息区域协同平台3医院检验项目信息区域协同平台5检验确认消息区域协同平台6预约检验申请单区域协同平台7预约检验申请单状态区域协同平台8预约检验检验结果区域协同平台1.1.1.1 功能描述社区卫生机构的检查设备的资源相对大医院来讲较为落后，社区全科医生可以向区域内大医院为患者预约相应的检查，预约成功后，居民带着预约检验单、身份证明前往大医院检查即可。同时，居民在大医院的检查结果需要返回社区，以便于社区医生对居民进行进一步的明确诊断。1.1.1.2 业务规则1.1.1.3 页面与数据项名称说明数据类型约束条件预约医院ID提供检查资源的医院编码字符型必填预约医院名称提供检查资源的医院名称字符型必填检查项目ID某个检查项目的唯一标识字符型必填检查项目名称字符型必填检查开放日期表识该检查项目开放的日期日期型必填检查开始时间表识该