酸碱平衡和酸碱平衡紊乱

1、2022-5-72022-5-7 (Acid-Base Disturbances)哈尔滨医科大学病生教研室哈尔滨医科大学病生教研室王丽娜王丽娜pH and Hydrogen ion concentration 酸碱概念、来源和调节 反映酸碱平衡常用指标 单纯型酸碱平衡紊乱 混合型酸碱平衡紊乱 Contents2022-5-72022-5-7 第一节 酸碱概念、来源和调节酸性药物：氯化铵、水杨酸排酸保碱排酸保碱7.357.457.357.45常见食物的酸碱性强酸性中酸性弱酸性常见食物的酸碱性弱碱性中碱性强碱性酸1:碱3HCO3-/H2CO3肾血管肾血管近曲小管近曲小管管腔管腔1. NaHCO3重

2、吸收NaNa+ + + HCO+ HCO3 3- -NaNa+ +HCOHCO3 3- - H H2 2COCO3 3 COCO2 2 + H + H2 2OO H H2 2COCO3 3 H H2 2O +COO +CO2 2 HCOHCO3 3 - - + H+ H+ + H H+ +NaNa+ +NaNa+ +K K+ +CACAv重吸收的重吸收的NaHCONaHCO3 3不是滤过的不是滤过的NaHCONaHCO3 3 v近曲小管尿液酸化不明显近曲小管尿液酸化不明显特点特点集合管集合管肾血管肾血管管腔管腔2.磷酸盐酸化 H H2 2COCO3 3 H H2 2O +COO +CO2 2H

3、COHCO3 3 - - + H+ H+ + H H+ +HCOHCO3 3- -ClCl- - H H2 2POPO4 4- -HPOHPO4 4 2-2- 特点特点? ?肾血管肾血管近曲小管近曲小管集合管集合管肾血管肾血管管腔管腔3.氨的排泄NaNa+ + + + ClCl - -NaNa+ +HCOHCO3 3- - NH NH4 4+ + NHNH4 4Cl Cl - -酮戊二酸酮戊二酸 NHNH3 3 谷氨酸谷氨酸 谷氨酰胺谷氨酰胺HCOHCO3 3 - - NH NH4 4+ + H H2 2COCO3 3 H H2 2O +COO +CO2 2 H H+ + + HCO + HC

4、O3 3 - - ClCl- -HCOHCO3 3- -NaNa+ +NHNH3 3特点特点? ?酶酶+ +H H+ +泌H+、泌NH4+ 、重吸收HCO3-2022-5-72022-5-7 第二节 酸碱平衡紊乱的分类及常用指标pH酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性HCO3-HCO3-PaCO2PaCO2代谢性代谢性代谢性代谢性呼吸性呼吸性 原因原因一、酸碱平衡紊乱的分类一、酸碱平衡紊乱的分类代谢性因素代谢性因素呼吸性因素呼吸性因素小 结 酸碱平衡紊乱有无 HCO3-的浓度 H2CO3的浓度 代酸类型PHPHAB,SB,BB,BEAB,SB,BB,BEPaCOPaCO2 2，AB-SBAB-

5、SBAGAG代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒原因：细胞外液原因：细胞外液H H+ +增加和（或）增加和（或）HCOHCO3 3- -丢失丢失特征：特征：血浆血浆HCOHCO3 3- -减少减少、pHpH呈降低趋势呈降低趋势型型型型休克、心衰休克、心衰乳酸酸中毒乳酸酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒糖尿病、严重饥饿糖尿病、严重饥饿型型高血钾高血钾室颤室颤肌小节肌小节粗肌丝粗肌丝肌球蛋白肌球蛋白细肌丝细肌丝肌钙蛋白肌钙蛋白肌动蛋白肌动蛋白向肌球蛋白向肌球蛋白细胞膜除极细胞膜除极钙内流钙内流钙释放钙释放钙结合钙结合胞浆钙增加胞浆钙增加形成横桥形成横桥ATP酶激活酶激活ATP分解分解收缩收缩（

6、1）引起高血钾，K+和Ca2+在心肌细胞膜上有竞争作用,进而抑制Ca2+内流； （2）H+增加肌浆网对Ca2+的亲和力，除极时释放钙减少； （3）H+竞争性抑制Ca2+与肌钙蛋白结合。酸中毒引起酸中毒引起心肌兴奋心肌兴奋收缩偶联障碍的收缩偶联障碍的机制机制? ?防治休克，首先纠酸防治休克，首先纠酸3. 骨骼系统改变2. 中枢神经系统改变1. 心血管系统改变CaCa3 3(PO(PO4 4) )2 2 + + 4H4H+ + 3Ca 3Ca2+2+ + + 2H2H2 2POPO4 4- -肾性佝偻病肾性佝偻病骨软化症骨软化症患者因糖尿病昏睡，一直未用胰岛素治疗。检查结果：pH 7.10 HCO

7、36 mmol/LPaCO2 20 mmHg Na+140 mmol/LK+7.0 mmol/L Cl105 mmol/L血酮体明显升高请判别酸碱失衡类型，是否存在电解质紊乱？病例讨论某糖尿病患者呼吸深快，血气检测结果为：pH 7.20，AB 4mmol/L，PaCO2 2.13kPa（16mmHg）试问：（1）该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？根据是什么？（2）为什么出现呼吸深快？有何意义？病例讨论原因：原因：COCO2 2排出障碍或吸入过多排出障碍或吸入过多特征：特征：H H2 2COCO3 3浓度升高、浓度升高、pHpH呈降低趋势呈降低趋势急性呼酸急性呼酸慢性呼酸慢性呼酸CNS功能紊乱在呼酸

8、较代酸时更为明显?COCO2 2麻醉麻醉肺性脑病肺性脑病某呼吸衰竭患者呈昏睡状，血气检测结果为：pH 7.25，AB 40 mmol/LPaCO2 10.64kPa（80mmHg）试问：（1）该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？根据是什么？（2）为什么出现昏睡？病例讨论原因：细胞外液碱增多或原因：细胞外液碱增多或H H+ +丢失丢失特征：血浆特征：血浆HCOHCO3 3- -增多、增多、pHpH呈上升趋势呈上升趋势1 1酸性物质丢失过多酸性物质丢失过多肾失肾失H H消化道失消化道失H H剧烈呕吐引起代谢性碱中毒的机制？胃液中H丢失，使来自消化液的HCO3-得不到H中和而被吸收入血；胃液中Cl-丢失，

9、可引起低氯性碱中毒；胃液中K丢失，可引起低钾性碱中毒；胃液大量丢失引起有效循环血量减少，可通过继发性醛固酮增多引起代碱。2 2HCOHCO3 3- -过量负荷过量负荷1 1酸性物质丢失过多酸性物质丢失过多3 3H H向细胞内移动向细胞内移动细胞细胞缺钾性碱中毒缺钾性碱中毒血血KKH H+ +H H+ +K KK K肾小管肾小管H H+ + Na Na交换交换K K NaNa交换交换alkalosisalkalosishypokalemiahypokalemiav 盐水抵抗性碱中毒盐水抵抗性碱中毒 v 盐水反应性碱中毒盐水反应性碱中毒 患者男性，68岁。患急性胃肠炎进食后频繁呕吐，呼吸困难就诊。

10、经化验血气和电解质，结果如下： pH 7.55，PaCO2 57mmHg， PaO2 63.9mmHg，HCO3- 52.6mmol/L， Na+ 141mmol/L， K+ 2.5mmol/L， Cl- 72mmol/L试问该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？根据是什么？病例讨论原因：肺通气过度原因：肺通气过度特征：血浆特征：血浆H H2 2COCO3 3减少、减少、pHpH呈升高趋势呈升高趋势某患者癔病发作1小时，出现手足痉挛，血气检测结果为：pH 7.52，PaCO2 3.19kPa（24mmHg），AB 20 mmol/L试问：（1）该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？根据是什么？（2）为什么出现

11、手足痉挛？病例讨论 呼酸呼酸+ +代酸代酸肺气肿、休克肺气肿、休克发热、呕吐发热、呕吐呼碱呼碱+ +代碱代碱呼酸呼酸+ +代碱代碱呼碱呼碱+ +代酸代酸代酸代酸+ +代碱代碱肺气肿肺气肿心衰心衰利尿利尿急性肾衰、高热急性肾衰、高热急性肾衰、呕吐急性肾衰、呕吐 一划五看简易判断法 将多种指标简化成三项，并用箭头表示其升降 HH+ + PaCO2 ，AB-SBSB，AB，BB，BE 一划五看一看pH定酸碱pH升高：失偿型碱中毒pH降低：失偿型酸中毒pH正常可能是 （1） 酸碱平衡 （2）代偿性单纯性 （3）混合性相消型 二看原发因素定代呼病史中有获酸，失碱或相反情况，为代谢性ABD病史中有肺过度通

12、气或相反情况，为呼吸性 ABD五看 三看“继发性变化”定单混 “继发性变化”的数值 (代偿预计值） （1）数值在代偿预计值范围内， 为单纯型ABD （2）数值明显超过或低于代偿预计值，为混合型ABD 五看代酸预计代偿公式：PaCO2 =1.2HCO3-2 肾衰病人因无尿放置了导尿管，两天后出现了低血压和发热，尿中含有大量的白细胞和细菌。血气检查为： pH 7.32, PaCO2 20mmHg，HCO3- 10mM该患为肾衰继发尿路感染，分析其酸碱紊乱类型。例PaCO2预=1.2*142=16.82 PaCO2预=(40-16.8)2=21.2-25.2代酸、呼碱四看定单混某肺心病、呼吸衰竭合并

13、肺性脑病的患者，用利尿剂、激素等治疗，血气检查为： pH 7.43, PaCO2 61mmHg, HCO3- 38mmol/L, Na+ 140 mmol/L, Cl- 74 mmol/L，K+3.5 mmol/L 该病人发生何种酸碱平衡紊乱？五看慢性呼酸预代： HCO3- =0.35PaCO2 3 HCO3- 预= 7.353 HCO3- 预=(24+7.35)3=28.35-34.35 AG = 140-(38+74)=28 mmol/L16mmol/L五看临床表现做参考五看 47岁男患，酒精中毒，因剧烈呕吐被送至急救室。自诉1小时前服下大量安定片，感到“非常困”。查体病人呼吸8次/min

14、,反应迟钝。实验室检查结果：pH 7.27，PaCO2 62mmHg，AB 28mmol/L,血Na+134 mmol/L，血Cl- 85 mmol/L分析该患者所发生的酸碱平衡紊乱类型。病例讨论呼酸+代碱+代酸急性呼酸预代： HCO3- 预=0.1* PaCO2 1.5 HCO3- 预= 2.21.5 HCO3- 预=(24+2.2)1.5=24.7-26.7 AG = 134-(85+28)=21 mmol/L16mmol/LpH 7.27 酸中毒自诉1小时前服下大量安定片呼吸抑制 PaCO2 62mmHg呼酸呼酸代碱代碱代酸代酸 男，58岁，严重呕吐入院。患者因腹痛服用牛奶和小苏打。入院时呈半昏迷状态，严重脱水体征。血压100/60mmHg，脉搏120次/min，腹部（-），大便潜血（-）。 实验室检查结果如下: pH 7.86 HCO340 mmol/L, PaCO2 22mmHg Na+ 140 mmol/L, K+4.2mmol/L Cl69mmol/L。请判别本例酸碱失衡类型，说明