真假心源性胸痛的评估与鉴别

1、李逵对李鬼：真假心源性胸痛的评估与鉴别中国医学科学院 阜外心血管病医院唐熠达急诊科中的胸痛患者美国每年至急诊科就诊的患者人次为1亿6百万因胸痛就诊放回家 2百万漏诊ACS 24,000 收入院/观察4百万怀疑或诊断ACS136万患者非心源性90万患者为心绞痛91万非缺血性心脏病83万患者为心肌梗死心内科的难题：不能明确诊断的胸痛 心电图正常或无诊断的价值 没有证据表明有危险生命的疾病 (肺动脉栓塞、主动脉夹层、气胸等) 临床病史不能证实为不稳定心绞痛 没有证据表明有非心源性胸痛的证据(如胸壁触痛、腹部压痛)To Be and Not To Be？胸痛的评估Mission Impossible

2、!胸痛的病因 胸壁：皮肤、肌肉、肋间神经、胸骨浸润 呼吸系统：胸膜炎、肿瘤、气胸、肺炎癌 纵隔：炎症、脓肿、肿瘤 心血管系统：心绞痛、心梗、肺栓塞、主动脉夹层、心肌病？ 其他：食管病变、返流性食道炎发病机制（1） 各种刺激因素（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死等理化因子）可刺激胸部的感觉神经纤维，产生痛觉冲动，并传入大脑皮层的痛觉中枢产生胸痛。发病机制（2） 胸部感觉神经纤维： 肋间神经感觉纤维 交感神经纤维 迷走神经纤维 膈神经感觉纤维放射痛 病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段，在后角发生联系。来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应的体表区域产生痛感。 疼痛

3、部位 带状分布带状疱疹 点状分布肋骨软骨炎 胸部正中偏上食道、纵隔 心前区、前胸心绞痛 胸部两侧胸膜胸痛的性质 刀割样疼痛 烧灼样疼痛 缩窄样（压榨样）疼痛 针扎样刺痛 闷痛 撕裂样疼痛伴随症状 咳嗽、咳痰、发热 呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、过敏反应 咯血：肺栓塞、肺癌 休克：肺栓塞、急性心肌梗死 吞咽困难：返流性食道炎问诊要点 发病年龄、起病缓急、诱因、加重及缓解方式； 疼痛部位、性质、程度、持续时间 有无放射痛 伴随症状胸痛病因解析不同疾病的典型胸痛症状诊断持续时持续时间间性质性质诱发诱发缓解缓解部位部位意义意义劳力性心绞痛劳力性心绞痛5-15minsVisceralEffort/mot

4、ion Rest/GTNSubsternal/radiatesFirst episode vivid静息性心绞痛静息性心绞痛5-15minsVisceralSpontaneousGTNSubsternal/radiatesOften nocturnal二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂几分至几分至几小时几小时Superficial-(rarely visceral)Spontaneous (no pattern)TimeLeft anteriorNo pattern/variable character食道返流食道返流10-60minsVisceralRecumbency/lack of foodFood/

5、AntacidSubsternal/epigastricRarely radiates食道痉挛食道痉挛5-60minsVisceralSpontaneous/cold/liquids/exerciseGTNSubsternal/radiatesMimics Angina首先要除外主动脉夹层 所有胸痛患者均需询问下列三个问题 胸痛是呈撕裂样吗？ 在发作时即达到最大强度吗？ 向后背、腹部和腿部放射吗 询问这3个问题，可以避免漏诊90%的主动脉夹层心绞痛的胸痛特点心绞痛的胸痛特点均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发；均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发； 心绞痛症状心绞痛症状 多样多样, ,但呈

6、但呈 一过性一过性。 轻：轻：“ “ 一过性一过性”胸闷不适，或胃部不适感；胸闷不适，或胃部不适感； 中：中：“ “ 一过性一过性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发 重：重： 心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射，心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射， 一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白（一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白（AMIAMI）。）。非心绞痛胸痛特点非心绞痛胸痛特点 短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛或闷痛短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛或闷痛 胸痛部位不是一片，而是一点胸痛部位不是一片，而是一点 疼痛多在劳力后出现，而不是在劳力当时疼痛

7、多在劳力后出现，而不是在劳力当时 胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关 胸痛症状可被其他因素所转移胸痛症状可被其他因素所转移 口含硝酸甘油在口含硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作分钟以后才见缓解的发作食道疾病源性胸痛 胸骨后压榨性疼痛和烧灼样疼痛； 可向颈部、下颌、及后背部放射，部分病人可与进食、体位变动（卧位、弯腰）有关； 多发生于夜间，因为食道返流多发生于夜间 硝酸酯类药物和钙拮抗剂都能缓解 可有烧心、吞咽困难、进食疼痛、哽噎感，进食刺激性食物可诱发提示骨骼-肌肉源性的胸痛 疼痛隐匿 近期有异常的躯体/肢体的活动 可以局限或弥漫 与位置有关 持续较长时间

8、与劳力无关下列概念正确吗？ 几乎所有心肌梗死患者都有胸痛症状 没有症状的心肌梗死患者很少 大多数心肌梗死患者有典型的胸痛症状 心肌梗死患者很少有心电图正常的情况 CK-MB和/或肌钙蛋白在69小时预测心肌梗死的准确性接近100%这些概念都不准确！需注意的问题 女性患者的症状多不典型 (Erdhart et al. 2002) 糖尿病患者的病史不典型 (Lars 2000) 老年患者的症状不典型病史：无胸痛的ACS患者 20,881例ACS患者 1,763 (8.4%) 仅有不典型或无症状 23.8%的患者在就诊时没有考虑有ACS，这些患者的住院死亡率高（13%），有胸痛症状者4.3% 晕厥前状

9、态、晕厥、恶性呕吐、呼吸困难、无痛性UAP和STEMI患者死亡的风险高Chest 2004;126;461-469病史：怀疑ACS的老年人 10,126就诊于急诊科需要除外ACS的患者 1157例(8.3%)65岁 老年人ACS的发生率增加 (14.5% vs. 7.4%) 但是 胸痛较少 左上肢放射痛较少 典型胸痛较少Acad Emerg Med 2007病史：老年不典型症状 777例AMI患者，年龄65-100岁 仅66%有胸痛症状 随年龄增加，胸痛的发生率下降 年龄70岁为75% 80岁为50% 年龄85为38% 警惕不典型的主诉 J AM Geriatr Soc 1986老年人的ACS

10、 可能没有胸痛 可能持续时间短暂 可能不在胸骨后 可能为胸膜样胸痛、刺痛或有胸壁的触痛 老年ACS可能的典型症状 呼吸困难：40% 晕厥：14% 头痛、恶心、呕吐：7% 乏力：7% 头晕：5% 脑卒中：4.5% J AM Geriatr Soc 1986漏诊病例的启示漏诊的AMI：尸检结果 100例尸检证实的急性心肌梗死 约1/2的病例为漏诊病例（47/100） 四个关键的因素 错误应用实验室检查 没有注意到有提示的实验室检查结果 症状不典型 没有考虑到心肌梗死为可能的诊断JAMA 1983;250:1177-1181急诊科早期漏诊的AMI 421例AMI患者, 22.3%早期没有诊断AMI

11、有4个因素导致患者的诊断延迟 患者认为症状不严重，问题不大 与以前的症状相似 胸痛对患者的影响不大 到达急诊科后患者的症状消失注意：不要被患者的观念所左右！Cardiology 2002;98:75-80危险因素对于胸痛有价值吗？TIMI积分 年龄65 应用阿司匹林 24小时内发生两次心绞痛 既往有冠状动脉造影显示的冠脉病变 3 个危险因素 心肌酶学标记物水平升高 心电图ST段改变 注意：该研究中TIMI积分等于0分者不良事件的风险为1.7% Annals of EM 2006;48:252-259 危险因素对于胸痛有价值吗？ 在急诊科中危险因素的辅助价值有限 男性：糖尿病、早发冠心病家族史轻

12、度增加ACS的可能性 女性：没有价值 注意：危险因素是针对人群的。若一例患者没有危险因素，并不能显著降低ACS的风险J Clin Epidemiol 1992;45:621-626漏诊的AMI：心电图 多中心CCU亚组研究 Yale, Brigham and Womens, Univ of Cinn, 和3家社区医院 没有研究不稳定性心绞痛 1/4的漏诊心肌梗死有ST段抬高 70%的漏诊心肌梗死有心电图异常Annals of EM 1993;22:579-582心电图的价值？ 心电图误判是漏诊的最主要原因 熟练判断心电图是急诊科医师的基本功 必须明确寻找AMI的心电图模式 注意ST段的动态变化

13、 复查心电图! 男性，70岁，胸外科退休医生，胸痛持续20分钟后自行缓解，1小时后至医院就诊，TNT和CKMB正常心电图：不能犯的错误 胸痛患者没有进行心电图检查 没有对老年患者进行心电图检查，特别是： 晕厥、晕厥前状态 乏力 恶心、呕吐 大汗 呼吸困难 没有重复心电图，特别是心电图正常的高危患者 没有与以前的心电图比较 心电图正常不能除外AMI！初始心电图的特征和AMI心电图 MI 正常 21%仅有ST段下移 50%仅有ST段抬高 65%Q波 75%ST段抬高，Q波 90%+ST段抬高，ST段压低 90%+Milis Grp, AJC 1983 3697例患者收入CCU的持续胸痛时间30分钟

14、的患者，考虑为AMI的高危人群初始心电图与AMI的可能性ECGECG正常正常STST段段 Q Q波波 STST段段对应导联对应导联或或STST段段Q Q波波STST段段对应导联对应导联Q Q波波0-20% 50% 60% 75% 90% 90-95%STST段段心电图的动态演变！ 相邻的2个或多个ST段抬高 对应导联ST段压低 Q波 与以前的心电图相比动态改变（包括新发生的LBBB） 与1020分钟后的心电图相比 心肌损伤标记物的价值AACN Clinical Issues 2004;15:547-557 肌钙蛋白在AMI患者中的应用 在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白 在36小时，敏感性50%

15、 在1016小时，敏感性基本上为100% 持续约710天 但要注意： 肌钙蛋白不是完美的检查 单次肌钙蛋白阴性不能排除ACS或AMI 第一次肌钙蛋白漏诊16-25%的AMI患者 假阳性率为3-13% JACC 1998;32:8-14应用CKMB或肌钙蛋白诊断ACS 荟萃分析22项研究 单次CKMB或肌钙蛋白漏诊51-63%的AMI 序列检测能发现79-93%的AMI Ann Emerg Med 2001;37:478-494应用多种标记物进行危险分层 6个胸痛中心，1005例患者 比较CK-MB,肌红蛋白和肌钙蛋白的价值 在入院后0,3,6,9-12,16-24测定 在准确性和及时诊断方面，

16、测定多种标记物优于单一标记物 肌红蛋白有助于早期诊断Circulation 2001;103:1832-1837结论：生化标记物 不能根据一次、单一的标记物除外AMI 随着时间的推移，预测效果增加 不能除外不稳定性心绞痛 有1/41/3的非AMI性ACS肌钙蛋白升高 多次检测比单一检测准确性提高 有些患者的标记物不一致AMI早期标记物很少阳性！一次阴性不能除外ACS！重复心肌标志物的检查！特征I：STEMIII：高危ACS（NSTEMI/UA）IIIA：中危（请心内科会诊）IIIB：中危急诊科留观IV：低危病史 高度提示ACS的症状已知CAD，以前缺血症状复发已知CAD (PCI/CABG),

17、但症状不同,虽无明确病史和危险因素，或年龄70没有明显的非心源性症状，但强烈怀疑缺血 可能的缺血症状,糖尿病,心脏外的血管疾病或家族史临床可能性低,没有糖尿病或心血管疾病体检 可能有短暂的二尖瓣返流,低血压,心动过速,大汗或肺水肿可能有短暂的二尖瓣返流,低血压,心动过速,大汗或肺水肿可能有心脏外疾病的证据（如杂音）可能有心脏外疾病的证据（如杂音）正常心电图 必须有相邻2个导联ST段抬高或新发生的LBBB相邻2个导联ST段抬高(0.05-1 mm)或降低(至少0.5mm),缺血样T波倒置。也可能正常Q 波,长期的ST-T变化,也可能正常Q 波,长期的ST-T变化,也可能正常正常标记物 TNT/C

18、KMB升高，早期可能正常TNT/CKMB升高，早期可能正常无胸痛和心电图变化时，标记物正常或升高正常正常处理 急诊科医生激活导管室（10分钟内）请心内科急会诊,收入CCU或/PCI请心内科会诊与处理急诊科观察运动试验运动试验急诊科胸痛危险分层表Revised 10/5/2006 怀疑ACS的胸痛或胸部不适的患者病史、体检、心电图IV、O2、心电监护CKMB/TNT危险分层I：AMI/STEMISST段抬高，新发生的LBBBII：UA/NSTEMI高危ACS新发生的或ST-T动态改变IIIa和IIIb中度危险ECG正常或不明确IV：低危ECG正常或不明确负荷试验/排除心源性胸痛寻找其他诊断根据指南开始进行标准治疗根据指南开始进行标准治疗药物治疗后仍有缺血性胸痛？适宜的情况下回家怀疑心源性胸痛