胃癌的预防与控制1-潘文胜

1、胃癌的预防与控制胃癌的预防与控制浙江大学医学院附属第二医院消化内科潘文胜20072007年世界胃癌流行病学年世界胃癌流行病学胃癌的流行病学胃癌的流行病学 2. 人群分布人群分布 1.地区分布地区分布 4. 病理流行病学病理流行病学 3. 时间趋势时间趋势Gastric Cancer:a significant problem worldwideIncidence of gastric cancera Male FemaleIncidence of gastric cancer地区分布地区分布v 日本、智利为高发区。日本、智利为高发区。v 美国、澳大利亚、新西兰为低发区。美国、澳大利亚、新西兰为

2、低发区。v 近年来发达国家发病率显示下降趋势。近年来发达国家发病率显示下降趋势。v 我国西北地区东南沿海为高发区我国西北地区东南沿海为高发区( (山东临朐县最高山东临朐县最高42%)42%)。 v 广东、广西、贵州为低发区。广东、广西、贵州为低发区。胃癌在我国的地区分布胃癌在我国的地区分布人群分布人群分布 种族种族 性别性别23 年龄年龄1夏威夷不同种族居民胃癌发病率：夏威夷不同种族居民胃癌发病率：日本人夏威夷人日本人夏威夷人白种人白种人中国人中国人菲律宾人菲律宾人男性男性 20.93/10万万 女性女性 10.16/10万万男男/女约为女约为1.52.5/135岁以下较低，岁以下较低，35岁

3、以后逐年上升，岁以后逐年上升，55-70达高峰。平均死亡年龄达高峰。平均死亡年龄62岁岁日本人移居夏威夷后胃癌发病情况日本人移居夏威夷后胃癌发病情况代代1日本人日本人代代2代代3白种人白种人环境因素中饮食因素最为主要，故是环境因素中饮食因素最为主要，故是可预防的肿瘤可预防的肿瘤。胃癌的发病，胃癌的发病，环境因素环境因素较遗传因素更为重要。较遗传因素更为重要。时间趋势时间趋势Time trend of gastric cancer mortality in Asia Crude rate,1950-2005胃癌的病因学胃癌的病因学 饮食因素与胃癌饮食因素与胃癌食物中含有直接致癌物质食物中含有直接

4、致癌物质 多环芳烃类化合物如3、4-苯并芘；黄曲霉素，杂色曲霉素。食物中含有间接致癌物质食物中含有间接致癌物质 现认为亚硝基类化合物(如二级胺、亚硝酸盐等)可能是引起胃癌的主要化学致癌物。食物中含有促癌物质食物中含有促癌物质 高盐等。营养失衡或缺乏营养失衡或缺乏 蛋白质，VitC，VitA等。生活习惯与胃癌生活习惯与胃癌吸烟人群胃癌发生风险增加吸烟人群胃癌发生风险增加50%60%。全球范围内，全球范围内，11%的胃恶性肿瘤与吸烟密切相关。的胃恶性肿瘤与吸烟密切相关。吸烟降低人体内类胡萝卜素和维生素吸烟降低人体内类胡萝卜素和维生素C的水平，的水平，而两者是对机体有抗癌作用的保护剂。而两者是对机体

5、有抗癌作用的保护剂。吸烟患者常可合并幽门螺杆菌的感染，吸烟患者常可合并幽门螺杆菌的感染，两者共同促使萎缩性胃炎的发生。两者共同促使萎缩性胃炎的发生。吸烟人群戒烟后需要经过吸烟人群戒烟后需要经过20年，其胃癌年，其胃癌患病风险才能降至正常人群的水平。患病风险才能降至正常人群的水平。幽门螺杆菌与胃癌幽门螺杆菌与胃癌概况概况证据证据WHO已将已将HP列为胃癌的列为胃癌的类致癌因子类致癌因子。据报道据报道HP感染者患胃癌的危险性感染者患胃癌的危险性为无感染者的为无感染者的6倍倍，约半数胃癌患者约半数胃癌患者HP阳性。阳性。HP感染率：感染率：45%68%1526例日本患者平均内镜随例日本患者平均内镜随

6、访访7.8年，共年，共36例例HP感染者发感染者发展为胃癌。而未感染展为胃癌。而未感染HP者无者无1例进展为胃癌。例进展为胃癌。29584例中国患者随访例中国患者随访17年，年，HP血清阳性者发展为胃贲门血清阳性者发展为胃贲门癌的风险为阴性者的癌的风险为阴性者的1.64倍，倍，发展至非贲门癌的风险为发展至非贲门癌的风险为1.60倍。倍。胃癌与癌前疾病胃癌与癌前疾病定义定义临床概念：指某些引起胃癌发生的危险性明显增加的临床情况或疾病。临床概念：指某些引起胃癌发生的危险性明显增加的临床情况或疾病。病理概念：主要经过病理检查诊断的特定组织学改变，在此基础上可病理概念：主要经过病理检查诊断的特定组织学

7、改变，在此基础上可 逐渐演变成胃癌。逐渐演变成胃癌。区别区别癌前期病变癌前期病变：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，是一个病理概念。：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，是一个病理概念。包括以下连续过程：包括以下连续过程： 正常正常增生增生不典型增生（轻、中、重）不典型增生（轻、中、重）原位癌原位癌浸润癌浸润癌胃癌的遗传因素胃癌的遗传因素遗传因素遗传因素其他因素其他因素A型血型血遗传性非息肉性结直肠癌遗传性非息肉性结直肠癌E-钙粘蛋白基因突变钙粘蛋白基因突变直系亲属中有胃癌患者，比正常人群风险高出直系亲属中有胃癌患者，比正常人群风险高出23倍倍免疫监视机制失调，原癌基因免疫监视机制失调，

8、原癌基因(如如ras基因基因)和和抑癌基因抑癌基因(如如p53基因基因)突变、重排、缺失等。突变、重排、缺失等。胃癌的预防胃癌的预防1/3的癌症可以预防的癌症可以预防预防和预防性治疗具有重要意义预防和预防性治疗具有重要意义1/3的癌症如能及早诊断，则可能治愈的癌症如能及早诊断，则可能治愈1/3的癌症如能合理而有效的治疗，可改善病人的生存质量的癌症如能合理而有效的治疗，可改善病人的生存质量胃癌的胃癌的“三级预防三级预防”1.1.一级预防一级预防- -病因预防病因预防2.2.二级预防：二级预防：筛查筛查 “ “三早三早”- -筛查对象：筛查对象： 大规模普查大规模普查 高危人群筛查高危人群筛查-

9、-筛查方式：序贯模式筛查方式：序贯模式 问卷问卷实验室检查实验室检查内镜内镜3.3.三级预防三级预防 提高生存率，提高生活质量，促进康复提高生存率，提高生活质量，促进康复胃癌的一级预防胃癌的一级预防( (病因预防病因预防) )一级预防一级预防防止癌症的发生防止癌症的发生禁禁/ /戒烟戒烟合理的饮食结构合理的饮食结构其他其他 如职业、环境、感染、药物等。如职业、环境、感染、药物等。1. 少吃腌制、熏制、酱制食物少吃腌制、熏制、酱制食物 这些食物中的硝酸盐和亚硝酸盐可这些食物中的硝酸盐和亚硝酸盐可 以促发萎缩性胃炎，而后者继而导以促发萎缩性胃炎，而后者继而导 致胃癌的发生。致胃癌的发生。2. 多吃

10、水果新鲜蔬菜，多饮牛奶多吃水果新鲜蔬菜，多饮牛奶 含有维生素含有维生素C具有防癌的作用。具有防癌的作用。3. 改变不良饮食习惯改变不良饮食习惯 暴饮暴食，进餐时间不规律。暴饮暴食，进餐时间不规律。胃癌的二级预防胃癌的二级预防二级预防二级预防临床前预防临床前预防“三早三早”预防预防1. 早期发现早期发现2. 早期诊断早期诊断3. 早期治疗早期治疗预防癌前病变预防癌前病变 通过通过化学预防化学预防、易感人群的监测等。、易感人群的监测等。化学预防：应用天然或合成的化学物质，逆转、抑制化学预防：应用天然或合成的化学物质，逆转、抑制 或阻止其癌变过程，以防浸润癌的发生。或阻止其癌变过程，以防浸润癌的发生

11、。在高危人群中实行在高危人群中实行大规模检测是一种大规模检测是一种可行的预防策略可行的预防策略胃癌的二级预防胃癌的二级预防化学预防化学预防胃黏膜的再生和重建及恢复正常功能需胃黏膜的再生和重建及恢复正常功能需13个月，因此干预治疗一般需个月，因此干预治疗一般需36个个月，对有癌前病变者则需月，对有癌前病变者则需12年以上，不能因症状缓解或消失而停药。年以上，不能因症状缓解或消失而停药。主要对象：癌前疾病、有潜在遗传癌症家族史者、癌症已愈者为预防发生第主要对象：癌前疾病、有潜在遗传癌症家族史者、癌症已愈者为预防发生第 二个原发癌。二个原发癌。化学防癌剂化学防癌剂抑制剂抑制剂阻断剂阻断剂抑制亚硝胺在

12、胃内的形成：抑制亚硝胺在胃内的形成：VitC清除自由基：清除自由基：VitE、硒、胡萝卜素、硒、胡萝卜素雌性激素的衍生物雌性激素的衍生物选择性环氧化合酶选择性环氧化合酶-2抑制剂抑制剂大蒜、洋葱、绿茶大蒜、洋葱、绿茶胃癌的二级预防胃癌的二级预防 早期发现的途径早期发现的途径普查普查 普查重点普查重点胃癌高危人群胃癌高危人群 早期发现的关键早期发现的关键筛查的方法筛查的方法 胃癌在出现症状后胃癌在出现症状后3个月内能得到诊断的不到个月内能得到诊断的不到1/3，而在出现症状后，而在出现症状后1年年 以上才得到诊断的超过以上才得到诊断的超过1/3。 胃镜的普遍使早期胃癌的诊断有了一定提高。胃镜的普遍

13、使早期胃癌的诊断有了一定提高。 目前尚缺乏理想的胃癌初筛手段目前尚缺乏理想的胃癌初筛手段 纤维胃镜和胃粘膜活检病理是胃癌确诊方法。纤维胃镜和胃粘膜活检病理是胃癌确诊方法。年龄在年龄在40岁以上，有反复上消化道症状，诊断不明者。岁以上，有反复上消化道症状，诊断不明者。患有胃癌前疾病，如萎缩性胃炎、经久不愈的胃溃疡等。患有胃癌前疾病，如萎缩性胃炎、经久不愈的胃溃疡等。胃镜发现胃粘膜上皮出现胃癌前病变者，包括异性增生等。胃镜发现胃粘膜上皮出现胃癌前病变者，包括异性增生等。有胃癌家族史者。有胃癌家族史者。胃癌的三级预防胃癌的三级预防临床预防或康复性预防临床预防或康复性预防 防止病情恶化，改善患者生活质

14、量，防止病情恶化，改善患者生活质量，参与社会工作，提高胃癌生存率。参与社会工作，提高胃癌生存率。三级预防三级预防预防目的预防目的具体方案具体方案对于早期胃癌来说，若肿瘤较小可考虑内镜下粘膜切除。对于早期胃癌来说，若肿瘤较小可考虑内镜下粘膜切除。对全胃切除者，若无淋巴转移，可不作化疗，单纯使用提对全胃切除者，若无淋巴转移，可不作化疗，单纯使用提高免疫力药物。高免疫力药物。多中晚期胃癌应加强综合治疗，解除疼痛，提高生存质量。多中晚期胃癌应加强综合治疗，解除疼痛，提高生存质量。治疗后应定期随访观察，采取各种措施促进康复。治疗后应定期随访观察，采取各种措施促进康复。胃癌的大体分型胃癌的大体分型1. 早

15、期胃癌早期胃癌- -定义：定义：指癌细胞局限于粘膜指癌细胞局限于粘膜 层或粘膜下层而不管肿瘤大小层或粘膜下层而不管肿瘤大小和有无淋巴结转移。和有无淋巴结转移。 - -分型：分型：型型(隆起型隆起型)型型(浅表型浅表型)型型(凹陷型凹陷型)胃癌的大体分型胃癌的大体分型2.进展期胃癌进展期胃癌- -定义定义：癌细胞已侵入胃壁肌层、癌细胞已侵入胃壁肌层、 浆膜层，不论病灶大小浆膜层，不论病灶大小 或有无转移。或有无转移。- -分型：分型：型型(结节覃伞型结节覃伞型)：约占：约占3%5%。 型型(局部溃疡型局部溃疡型)：约占：约占30%40%。 型型(浸润溃疡型浸润溃疡型)：约占：约占50%。 型型(

16、弥漫浸润型弥漫浸润型)：约占：约占10%。胃癌的大体分型胃癌的大体分型早期胃癌早期胃癌Borrmann 型型Borrmann 型型Borrmann 型型胃癌的组织学分型胃癌的组织学分型(WHO(WHO分类法分类法) )腺癌(绝大多数，90%)乳头状腺癌乳头状腺癌管状腺癌管状腺癌黏液腺癌黏液腺癌印戒细胞癌印戒细胞癌腺鳞癌腺鳞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌小细胞癌小细胞癌未分化癌未分化癌其他其他胃癌的浸润与转移胃癌的浸润与转移1. 胃癌的浸润胃癌的浸润 -在胃壁各层的垂直浸润和沿胃壁纵轴的水平浸润，即T分期。胃癌的浸润与转移胃癌的浸润与转移2. 胃癌的转移胃癌的转移(1)淋巴道转移：淋巴道转移：早期胃癌早

17、期胃癌10%，进展期胃癌，进展期胃癌70%。 胃小弯胃小弯胃左动脉胃左动脉肝总、脾、腹腔动脉肝总、脾、腹腔动脉腹主动脉旁腹主动脉旁胃大弯胃大弯幽门下幽门下肠系膜上动脉肠系膜上动脉腹主动脉旁腹主动脉旁 胰表面胰表面肝总、肝总、 脾、腹腔动脉脾、腹腔动脉腹主动脉旁腹主动脉旁胃上部胃上部1/3 腹腔动脉及脾门腹腔动脉及脾门腹主动脉旁腹主动脉旁贲门旁贲门旁左上膈血管左上膈血管腹主动脉旁腹主动脉旁(2)血道转移：血道转移：经门脉至肝，体循环至肺、骨、脑，脐经门脉至肝，体循环至肺、骨、脑，脐V至脐。至脐。 肝肝(40%) 肺肺(30%) 胰腺胰腺 肾上腺肾上腺 骨骨(3)种植转移种植转移：胃癌一旦浸出浆膜

18、，癌细胞可脱落种植于盆、腹腔及肠系膜。：胃癌一旦浸出浆膜，癌细胞可脱落种植于盆、腹腔及肠系膜。 腹腔腹腔 盆腔盆腔 卵巢卵巢(Krukenbergs 瘤瘤)(4)直接侵犯：直接侵犯：癌细胞侵犯粘膜上皮，向胃壁各层深入及周围蔓延。癌细胞侵犯粘膜上皮，向胃壁各层深入及周围蔓延。 肝、胆、胰、脾、横结肠、肠系膜、腹膜肝、胆、胰、脾、横结肠、肠系膜、腹膜胃癌的临床表现胃癌的临床表现1. 胃癌的症状胃癌的症状(1)上腹饱胀不适或隐痛上腹饱胀不适或隐痛(2)食欲减退、嗳气、返酸食欲减退、嗳气、返酸(3)体重减轻、贫血、乏力体重减轻、贫血、乏力(4)胃部疼痛胃部疼痛(5)恶心、呕吐恶心、呕吐(6)出血和黑便

19、出血和黑便(7) 其他症状：其他症状：腹泻、消瘦、黄疸、浮肿、发烧、转移灶的症状、恶病质等。腹泻、消瘦、黄疸、浮肿、发烧、转移灶的症状、恶病质等。 早期胃癌常早期胃癌常常无特异性常无特异性 症状症状胃癌的临床表现胃癌的临床表现2. 胃癌的体征胃癌的体征(1) 上腹部深压痛，轻度肌抵抗感上腹部深压痛，轻度肌抵抗感(2) 腹块：腹块：胃窦、体；肝转移；胃窦、体；肝转移；Krukenberg瘤瘤(3) 梗阻：梗阻：幽门梗阻，肠梗阻幽门梗阻，肠梗阻(4) 腹水征腹水征(5) 锁骨上淋巴结肿大锁骨上淋巴结肿大(6) 直肠前窝肿物直肠前窝肿物(7) 脐部肿块脐部肿块不同部位胃癌临床表现不同部位胃癌临床表现

20、消化道出血消化道出血大多无症状大多无症状贲门癌贲门癌剑下不适剑下不适胸骨后疼痛胸骨后疼痛进食梗阻进食梗阻吞咽困难吞咽困难胃胃 癌癌胃窦小弯癌胃窦小弯癌多溃疡型多溃疡型幽门梗阻幽门梗阻腹部包块腹部包块出现黑便出现黑便胃体大弯癌胃体大弯癌胃癌的诊断程序胃癌的诊断程序可疑胃癌患者可疑胃癌患者详细询问病史详细询问病史体格检查：体格检查：左锁上左锁上LN、脐周、盆底、脐周、盆底实验室检查：实验室检查：血常规，粪潜血试验、标记物血常规，粪潜血试验、标记物(CEA、CA19-9、CA724)辅助检查：辅助检查：X线钡餐，胃镜，内镜超声、线钡餐，胃镜，内镜超声、CT、MRI、PET、病理细胞学、病理细胞学仍可

21、疑时腹腔镜探查仍可疑时腹腔镜探查确诊、分期，制定治疗方案确诊、分期，制定治疗方案胃癌诊断的意义胃癌诊断的意义v 大便潜血检查大便潜血检查-初筛初筛v 上消化道造影上消化道造影-病变范围病变范围v 超声超声 、CT -病变范围病变范围v 胃镜胃镜-确诊依据确诊依据v 腹水病理腹水病理-腹膜转移腹膜转移v 淋巴结活检淋巴结活检-左锁骨上左锁骨上v 肿瘤标志物：肿瘤标志物：CEA、CA199、CA724、 CA125、 MG7、 ER 、 PG、ALP等等可再二级预防中作为高危人群筛查方法可再二级预防中作为高危人群筛查方法胃癌的早期确认、诊断胃癌的早期确认、诊断 “ “三早三早”胃癌的胃镜检查胃癌的胃镜检查胃镜是诊断早期胃癌的最好方法。胃镜是诊断早期胃癌的最好方法。 避免漏诊，活检标本必须达避免漏诊，活检标本必须达7 7块以上。块以上。 小胃癌小胃癌1cm 微小胃癌微小胃癌 healthy tissue5-DFCR = 5 ； 5-DFUR = ;CyD = cytidine deaminase； CE = carboxylest