外2科危急值PDCA

1、l根据根据2015年年二级综合医院评审细则二级综合医院评审细则，结合医院核心，结合医院核心制度管理的要求对危急值登记进行质量管理，发现其存制度管理的要求对危急值登记进行质量管理，发现其存在登记不完整、漏登等不合格情况。在登记不完整、漏登等不合格情况。l检查时间：检查时间：2015年第一年第一 第二阶段第二阶段 衡量标准：监测期间危急值登记病历合格率衡量标准：监测期间危急值登记病历合格率 监测期间危急值登记合格病例数监测期间危急值登记合格病例数 合格率合格率 = *100% 监测期间危急值登记总病例数监测期间危急值登记总病例数 抽查2015年01月到06月的18份危急值相关病历，检查危急值管理的

2、执行情况，发现危急值登记的合格率为50%不合格原因病历数病历总数不合格比率合格率报告人未签字91850%50%未分析原因41822%78%未追踪复查21811%89%漏登1185.5%94.5%病程无记录31817%83%未处理41822%78%1：科室管理：整改不到位；管理松懈；培训、考核力度不：科室管理：整改不到位；管理松懈；培训、考核力度不够；质控组未履行职责；够；质控组未履行职责；2、个人：医师态度不认真或认识不到位，没有充分认识到、个人：医师态度不认真或认识不到位，没有充分认识到危急值的重要性；少许因工作繁忙造成遗漏；部分是由于危急值的重要性；少许因工作繁忙造成遗漏；部分是由于他人代

3、接电话后忘记告知。他人代接电话后忘记告知。危危急急值值管管理理不不合合格格其他其他 人员人员科室管理科室管理工作繁工作繁忙遗漏忙遗漏他人代接，他人代接，忘记告知忘记告知管理松懈管理松懈整改不到整改不到位位培训考核力培训考核力度不够度不够质控不质控不到位到位对整个过程对整个过程不熟悉不熟悉认识不认识不够够与检验科交与检验科交流不充分流不充分态度不认真态度不认真l根据根据1-6月份的检查结果，影响我科室危急值管理的根本月份的检查结果，影响我科室危急值管理的根本原因分析如下原因分析如下：1、组织学习新建区人民医院医技科室危急值报告范围，定期对科室成员进行危急值登记知识的考核； 2、以上述文件及二甲医

4、院评审标准为依据科室先自行梳理整改； 3、加强科室质控。4、提高危急值登记病历合格率到80。l1.在晨会上由值班医师汇报接收的危急值项目及处理情况。l2.每周不定期检查危急值登记本、相关病历的病程记录及处理措施。l3.科主任及上级医师严格监督，对未严格按照危急值报告流程执行的人员给予批评教育并与绩效挂钩.外二科外二科1111月份月份“危急值危急值”及分布情况及分布情况床号姓名住院号危急值项目52床唐想知 201514738血淀粉酶691mmol/L 2床刘志鹏201514721超级细菌33床汪春枝201515350尿淀粉酶3517 mmol/L 通过整改后，抽查2015年07月到11月的病22

5、份危急值相关病例，检查危急值管理的执行情况，发现危急值登记的合格率上升为86%。不合格原因病历数总病历数不合格比率合格率报告人未签名32214%86 %未分析原因52223 %77 %未追踪复查1225 %95 %漏登0220 %100 %病程未记录12214%86 %未处理1225%95 % 将将7-11月份的危急值报告情况与月份的危急值报告情况与1-6月份进行比较：月份进行比较：4、持续改进措施（Action）经过本阶段的整改后，我科室的危急值管理明显改善，目前取得的成绩如下：大部分医师能严格执行危急值报告、登记、处置，科室内危急值登记、处置流程定期检查大部分合格。针对危急值管理制度仍存在不足之处如下： 极少数的医生对危急值的意义认识不深刻，存在应付了事的态度，致使仍存在处置不到位的现象。 经过上述整改后仍需要进行持续改进的措施如下：1、形成常态化的严格质控，定期检查危急值登记本的登记状况。2、要求有危急值漏登或未