毕郑钢——髓内钉手术的体位和手术室设计

1、髓内钉的手术体位及手术室设计髓内钉的手术体位及手术室设计 髓内钉种类髓内钉种类普通髓内钉（空心髓内钉）普通髓内钉（空心髓内钉） 远、近端加交锁螺钉远、近端加交锁螺钉 骨内植物紧密接触骨内植物紧密接触 力学稳定性增加力学稳定性增加 使用范围大使用范围大顺行髓内钉：顺行髓内钉： 通常用于近端（距离大结节通常用于近端（距离大结节5cm以下）和中段以下）和中段 1/3的骨干骨折，也适用于远端的骨干骨折，也适用于远端1/3骨干骨折骨干骨折肱骨髓内钉的体位逆行髓内钉：逆行髓内钉： 骨干中段和远端骨干中段和远端1/3的肱骨干骨折的肱骨干骨折肱骨髓内钉的体位股骨髓内钉的体位股骨牵引床侧卧位股骨牵引床侧卧位股骨

2、牵引床仰卧位股骨牵引床仰卧位股骨标准手术床侧卧位股骨标准手术床侧卧位侧卧位侧卧位 标准侧位标准侧位 球管球管20-30度倾斜度倾斜股骨标准床仰卧位股骨标准床仰卧位手术技术手术技术术前准备术前准备特殊设备特殊设备骨科床（牵引床）或标准透骨科床（牵引床）或标准透X光手术床光手术床牵开器牵开器影像增强仪影像增强仪术前内植物的正确选择术前内植物的正确选择髓内钉髓内钉长度长度 X线片线片 对侧肢体测长对侧肢体测长髓内钉髓内钉直径直径 X线片峡部宽度线片峡部宽度手术技术手术技术术前准备术前准备手术技术手术技术术中髓内钉的直径术中髓内钉的直径 扩髓器头的直径扩髓器头的直径 顺行股骨髓内钉进针点顺行股骨髓内钉

3、进针点部位部位梨状窝梨状窝梨状窝后外侧梨状窝后外侧顺行股骨髓内钉进针点的准备顺行股骨髓内钉进针点的准备 髋关节屈曲内收髋关节屈曲内收 大粗隆近端纵切口大粗隆近端纵切口 不能太靠后不能太靠后 安放导针安放导针 安放软组织保护挡板安放软组织保护挡板逆行股骨髓内钉进针点逆行股骨髓内钉进针点屈膝屈膝300导针长轴与股骨干远段髓腔方向一致导针长轴与股骨干远段髓腔方向一致经髌韧带通过保护套筒插入克氏针到远端股骨经髌韧带通过保护套筒插入克氏针到远端股骨 正位股骨髁间窝中间注意正位股骨髁间窝中间注意 侧位侧位Blumensaat,s 线尖端线尖端毋伤毋伤PCL起点起点Blumensatts line 胫骨髓内

4、钉的体位胫骨标准手术床胫骨标准手术床KNEE NAIL - TIBIAL SURGICAL TECHNIQUEPatient PreparationFlexion Of Knee Ease Access To Correct Entry Portal胫骨牵引床胫骨牵引床 顺行胫骨髓内钉进针点顺行胫骨髓内钉进针点在髓腔的中心线上在髓腔的中心线上胫骨平台前缘胫骨平台前缘尽可能高尽可能高不损伤平台不损伤平台进针点进针点顺行胫骨髓内钉进针点顺行胫骨髓内钉进针点最大限度屈膝最大限度屈膝切口切口 胫骨结节髌骨下极沿髓腔方向胫骨结节髌骨下极沿髓腔方向打开髓腔打开髓腔 导针与胫骨干纵轴矢状面呈导针与胫骨干纵轴

5、矢状面呈150影像增强仪检查位置影像增强仪检查位置扩髓技术扩髓技术 电动扩髓电动扩髓 新鲜骨折新鲜骨折 手动扩髓手动扩髓 陈旧骨折有假关节、髓腔内有硬化陈旧骨折有假关节、髓腔内有硬化 禁禁止血带充气下扩髓止血带充气下扩髓 血液循环是最好的冷却剂血液循环是最好的冷却剂复位技术复位技术 胫骨骨折复位胫骨骨折复位手法复位手法复位绝大部分在皮下容易摸到绝大部分在皮下容易摸到稳定骨折中段或远段稳定骨折中段或远段A型和型和B型骨折型骨折斜形骨折矫枉过正斜形骨折矫枉过正髓内钉髓内钉 复位工具复位工具辅助复位措施辅助复位措施点状复位钳点状复位钳 胫骨胫骨 经皮或伤口用经皮或伤口用大牵开器（支架）大牵开器（支架

6、） 延迟复位延迟复位 肢体短缩肢体短缩骨骺线骨骺线胫骨平台下胫骨平台下多发骨折固定顺序多发骨折固定顺序1. 股骨股骨2. 胫骨胫骨3. 骨盆或脊柱骨盆或脊柱4. 上肢上肢1234辅助复位措施辅助复位措施 临时临时Schanz螺钉螺钉 股骨、胫骨股骨、胫骨 尽可能靠近骨折线尽可能靠近骨折线 近端骨折单皮质使用近端骨折单皮质使用 用带用带T型手柄的万用卡盘便于操作型手柄的万用卡盘便于操作辅助复位措施辅助复位措施 超宽止血带超宽止血带 胫骨胫骨 辅以牵引或牵开器辅以牵引或牵开器 严重的软组织损伤时慎用严重的软组织损伤时慎用 时间要短时间要短 禁止充气状态下扩髓禁止充气状态下扩髓锁钉顺序锁钉顺序 先远

7、后近先远后近 优点：优点： 便于回敲，骨折断端加压便于回敲，骨折断端加压 消除分离消除分离 复位操作复位操作术中估计胫骨旋转的方法术中估计胫骨旋转的方法临床评估临床评估 术前健侧髋、膝关节屈术前健侧髋、膝关节屈900肢体旋转肢体旋转 术中术中 髓内钉植入髓内钉植入临时锁定临时锁定卸插入手柄卸插入手柄 屈膝、足背屈屈膝、足背屈比双足位置、活动范围、比双足位置、活动范围、对称性、旋转对称性、旋转不准确不准确股骨旋转的股骨旋转的X线的征象线的征象 小粗隆形状小粗隆形状 皮质台阶征：通过近端和远端主要骨块的皮皮质台阶征：通过近端和远端主要骨块的皮 质厚度判断力线质厚度判断力线横行、短斜形骨折横行、短斜

8、形骨折 直径差异征：骨直径是卵圆形节段，旋转畸直径差异征：骨直径是卵圆形节段，旋转畸 形，远、近端骨折横径在不同直径部位突出形，远、近端骨折横径在不同直径部位突出手术的复位技术手术的复位技术 Poller钉钉阻挡钉技术阻挡钉技术固定技术交锁固定技术交锁交锁钉交锁钉 扩髓髓内钉扩髓髓内钉建议建议锁钉锁钉 非扩髓髓内钉非扩髓髓内钉强制强制锁钉锁钉稳定骨折稳定骨折 动力方式锁定动力方式锁定轴向加压；防止旋转轴向加压；防止旋转远端锁钉远端锁钉徒手或瞄准器技术徒手或瞄准器技术近端锁钉近端锁钉瞄准器瞄准器固定技术交锁固定技术交锁动力化动力化 部位：胫骨部位：胫骨 时间：在第一次手时间：在第一次手术后术后2

9、3月月 方法：近端个锁方法：近端个锁钉拔出钉拔出固定技术交锁固定技术交锁 锁钉数目锁钉数目远端远端 （股骨）或（胫骨）枚（股骨）或（胫骨）枚原因：原因： 髓内钉和锁定间非紧密接触髓内钉和锁定间非紧密接触活动活动冠状冠状面不稳或力线异常面不稳或力线异常 插入或枚螺钉，螺钉之间的不平行可插入或枚螺钉，螺钉之间的不平行可减少这种活动。减少这种活动。髓内钉的禁忌症髓内钉的禁忌症进针部位的感染进针部位的感染髓腔内的感染髓腔内的感染钉道的感染或败血症钉道的感染或败血症多发损伤病人合并肺损伤的股骨干骨折多发损伤病人合并肺损伤的股骨干骨折干骺端的骨折干骺端的骨折在骨骺或干骺端处的骨折在骨骺或干骺端处的骨折在骨骺或干骺端处的骨折在骨骺或干骺端处的骨折在骨骺或干骺端处的骨折在骨骺或干骺端处的骨折当骨折类型不适于髓内钉固定时当骨折类型不适于髓内钉固定时当骨折类型不适于髓内钉固定时当骨折类型不适于髓内钉固定时当骨折类型不适于髓内钉固定时当骨折类型不适于髓内钉固定时当已有其他内置物存在时（如关节假体）当已有其他内置物存在时（如关节假体）当已有其他内置物存在时（如关节假体）当已有其他内置物存在时（如关节假体）当骨折线涉及未闭合的骨骺线时当骨折线涉及未闭合的骨骺线时当骨折线涉及未闭合的骨骺线时当骨折线涉及未闭合的骨骺线时带锁髓内钉