毕郑钢——脊柱骨折的治疗原则与思考

1、脊柱骨折的治疗原则与思考脊柱骨折的治疗原则与思考 颈椎损伤分类颈椎损伤分类颈椎损伤分类评分系统颈椎损伤分类评分系统（The Subaxial Cervical Spine Injury Classification System and Severity Scale，SLIC）u 损伤形态损伤形态u 椎间盘韧带复合体椎间盘韧带复合体（DLC，disc ligament complex） u 神经功能状态神经功能状态损伤形态损伤形态旋转旋转/平移型平移型 4无损伤无损伤 0压缩型压缩型 1牵张型牵张型 3爆裂型爆裂型 2椎间盘韧带复合体（椎间盘韧带复合体（DLCDLC）完整完整 0断裂断裂 2可

2、疑或不确定可疑或不确定 1神经功能状态神经功能状态 正常正常 0 0 神经根损伤神经根损伤 1 1 完全脊髓损伤完全脊髓损伤 2 2 不完全脊髓损伤不完全脊髓损伤 3 3 神经功能障碍伴有持续的神经受压神经功能障碍伴有持续的神经受压 +1+1SLICSLIC总评分总评分若总评分若总评分33建议保守治疗建议保守治疗若总评分若总评分55建议手术治疗建议手术治疗若总评分若总评分=4=4可结合患者具可结合患者具体情况采取保体情况采取保守或手术治疗守或手术治疗脊髓损伤神经学分类国际标准脊髓损伤神经学分类国际标准 （ASIA, ISCoS, 2006）手术时机手术时机急症手术的唯一绝对指征急症手术的唯一绝

3、对指征： 脊柱骨折脱位伴有部分或不伴有神经功脊柱骨折脱位伴有部分或不伴有神经功能缺失的患者出现进行性神经功能损害能缺失的患者出现进行性神经功能损害存在争议存在争议手术越早越好手术越早越好创造良好的生理环境创造良好的生理环境减轻继发脊髓损伤减轻继发脊髓损伤减少并发症减少并发症延期手术延期手术完善手术方案完善手术方案减轻水肿减轻水肿减少出血减少出血 回顾性研究提示，颈髓损伤后回顾性研究提示，颈髓损伤后7272小时内小时内予以手术治疗可能有促进神经功能恢复和减予以手术治疗可能有促进神经功能恢复和减少住院时间的效果少住院时间的效果（Mirza，S.K. et al.Early versus delay

4、ed surgery for acute cervical spinal cord injury. Clin Orthop, 1999） 我们主张当病人的最佳治疗方案确定后就我们主张当病人的最佳治疗方案确定后就应尽早手术，最好能于损伤后应尽早手术，最好能于损伤后3 3天内天内进行。进行。病例一病例一病例资料：病例资料：男患，男患，3232岁岁u 入院前两天高处坠落，致颈部疼痛活动受限，入院前两天高处坠落，致颈部疼痛活动受限， 出现四肢瘫。出现四肢瘫。u 按按脊髓损伤神经学分类国际标准脊髓损伤神经学分类国际标准进行神经进行神经 学检查示：双侧学检查示：双侧C6C6平面以下感觉丧失，双侧屈平面以下

5、感觉丧失，双侧屈肘肘 肌力正常，伸腕肌肌力肌力正常，伸腕肌肌力3 3级，其余关键肌肌力级，其余关键肌肌力0 0级。级。 S4-5S4-5无感觉和运动功能。无感觉和运动功能。术前术前X线线术前术前CT术前术前MRI术前术前MRI四肢瘫四肢瘫完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤C6-7C6-7骨折脱位骨折脱位诊诊 断断完全性损伤：双侧完全性损伤：双侧C6C6平面以下感觉平面以下感觉和运动丧失，和运动丧失，S4-5S4-5无感觉和运动功无感觉和运动功能。能。ASIA损伤分级？损伤分级？ASIA =A损伤形态（平移）损伤形态（平移）=4=4椎间盘韧带复合体（断裂）椎间盘韧带复合体（断裂）=2=2神经功能状态（

6、完全脊髓损伤）神经功能状态（完全脊髓损伤）=2=2SLIC评分？评分？SLIC总评分总评分=8=8手术治疗手术治疗 OR 保守治疗保守治疗VS手术治疗手术治疗SLIC总评分总评分=8=85 5手术入路手术入路后路后路前路前路术式：后路减压，前路固定术式：后路减压，前路固定C6-7C6-7骨折脱位骨折脱位C6-7C6-7椎间盘损伤椎间盘损伤右侧关节突及椎板骨折右侧关节突及椎板骨折术后术后X线线 患者出院后，至康复医院进行三个月患者出院后，至康复医院进行三个月康复治疗后，康复治疗后，S4-5S4-5区感觉恢复区感觉恢复( (术前无术前无) )，其余未见恢复。其余未见恢复。ASIA=AASIA=B术

7、后三个月术后三个月MRI病例二病例二病例资料：病例资料：女患，女患，6464岁岁u 入院当天从楼梯上滑倒，前额着地，当时无意识入院当天从楼梯上滑倒，前额着地，当时无意识 障碍，自觉不能活动肢体。在现场脊柱保护下救障碍，自觉不能活动肢体。在现场脊柱保护下救 护车送至医院。护车送至医院。u 按按脊髓损伤神经学分类国际标准脊髓损伤神经学分类国际标准进行神经进行神经 学检查示：双侧学检查示：双侧C5C5平面以下感觉丧失平面以下感觉丧失 ，鞍区感，鞍区感 觉保留。双侧屈肘肌力觉保留。双侧屈肘肌力4 4级，伸腕肌肌力级，伸腕肌肌力3 3级，级，其其 余上肢关键肌肌力余上肢关键肌肌力1 1级，下肢肌力级，下

8、肢肌力1 1级。级。屈肘和屈肘和伸伸 腕肌肌力进行性下降。腕肌肌力进行性下降。术前术前X线线术前术前MRI四肢瘫四肢瘫不完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤C4-5C4-5外伤性椎间盘突出症外伤性椎间盘突出症诊诊 断断不完全性损伤不完全性损伤( (损伤平面以下一半以上的损伤平面以下一半以上的关键肌肌力小于关键肌肌力小于3 3级级) )：双侧：双侧C5C5平面以下感平面以下感觉丧失，鞍区感觉保留。双侧屈肘肌力觉丧失，鞍区感觉保留。双侧屈肘肌力4 4级，伸腕肌肌力级，伸腕肌肌力3 3级，其余上肢关键肌肌级，其余上肢关键肌肌力力1 1级，下肢肌力级，下肢肌力1 1级。屈肘和伸腕肌肌力级。屈肘和伸腕肌肌力进

9、行性下降。进行性下降。ASIA损伤分级？损伤分级？ASIA =C无损伤无损伤=0=0DLCDLC（可疑或不确定）（可疑或不确定）=1=1神经功能状态（不完全脊髓损伤）神经功能状态（不完全脊髓损伤）=3=3神经功能障碍伴有持续的神经受压神经功能障碍伴有持续的神经受压 +1+1SLIC评分？评分？ SLIC总评分总评分=5=5手术治疗手术治疗 OR 保守治疗保守治疗VS手术治疗手术治疗SLIC总评分总评分=5=5手术入路手术入路后路后路前路前路术式：前路减压，椎体次全切除，术式：前路减压，椎体次全切除， 植骨内固定植骨内固定无骨折脱位型脊髓损伤无骨折脱位型脊髓损伤C4-5C4-5椎间盘损伤椎间盘损伤脊髓不全损伤脊髓不全损伤术后术后X线线 患者出院后，至康复医院进行五个月康复患者出院后，至康复医院进行五个月康复治疗后，双侧屈肘肌力治疗后，双侧屈肘肌力5 5级级( (术前术前4 4级级) )，伸腕肌，伸腕肌肌力肌力4 4级级( (术前术前3 3级级) )，其余上肢关键肌肌力，其余上肢关键肌肌力3 3级级( (术前术前1 1级级) )，下肢肌力，下肢肌力3 3级级( (术前术前1 1级级) )。ASIA=CASIA=D术后五个月术后五个月MRI嵌压嵌压劈裂劈裂爆散