ACCFAHAST段抬高心肌梗死诊疗指南学习教案

1、会计学1ACCFAHAST段抬高心肌梗死诊疗指南段抬高心肌梗死诊疗指南2第1页/共36页的一致观点、病例研究或治疗的标准。3第2页/共36页4第3页/共36页5第4页/共36页TABLE 2 CORLOE缺血症状小于12小时A缺血症状小于12小时，溶栓禁忌（不论距离首次就诊时间长短）B心源性休克或急性严重心衰，不管MI发作时间长短B心梗发作后12-24小时，仍有进行性缺血 aB没有解决血流动力学问题，病人在急诊PCI做非罪犯血管有害B6第5页/共36页7第6页/共36页长口服抗血小板治疗时间，需提前停药的病人,在急诊PCI中不应使用DES（LOE B）8第7页/共36页TABLE 3COR L

2、OEu抗血小板治疗抗血小板治疗 阿司匹林阿司匹林162-325mg负荷量，PCI前使用B81-325mg每日维持量（不一定使用）A81mg每日维持量aB P2Y12抑制剂（负荷量）抑制剂（负荷量）氯吡格雷 600mg 尽早或PCI时用B普拉格雷60mg 尽早或PCI时用B替格瑞洛180mg 尽早或PCI时用B9第8页/共36页 维持量和治疗时间CORLOE DES：继续治疗一年：继续治疗一年氯吡格雷 75mg QDB普拉格雷 10mg QDB替格瑞洛 90mg BIDB BMS：继续治疗一年，与：继续治疗一年，与DES每日用量相同每日用量相同B DES放置放置氯吡格雷、 氯吡格雷 、 替格瑞洛

3、 1年bC既往脑卒中或TIA的SEMIE病人使用普拉格雷（有害）B 在有选择的病人在有选择的病人iv GPb/ a受体拮抗剂与受体拮抗剂与UFH或或biraliruding (比伐卢定比伐卢定)联用联用Abciximab：0.25mg/kg iv，然后0.125ug/kg/min ivgttaATirofibam（替罗非班，高负荷量）25ug/kg iv，然后 0.15ug/kg/min ivgtt 肌酐清除率50ml/min减量50%静点aBEplifibalide：180ug/kg iv，然后2ug/kg/min ivgtt 第一次iv后10分钟后给予第二次iv 180ug/kg 肌酐清除

4、率50ml/min减量50%静点 避免用于透析病人aBiv GPb/ a受体拮抗剂之前进入导管室bB冠脉内注射abciximab 0.25mg/kg 负荷量bB10第9页/共36页u抗凝治疗抗凝治疗CORLOE UFH 普通肝素普通肝素与GPb/ a合用，50-70U/kg iv 以达到治疗性ACTC不与GPb/ a合用，70-100U/kg iv 以达到治疗性ACTC比伐卢定：0.75mg/kg iv，然后1.75mg/kg/h ivgtt 以前可用或不用UFH，如需要可再次0.3mg/kg iv 肌酐清除率24小时，或非纤溶酶原激活物48小时，普拉格雷60mg 在PCI同时使用CCaB对于

5、既往脑卒中或TIA的病人使用普拉格雷（有害）B19第18页/共36页 维持量和使用时间维持量和使用时间CORLOE DES 继续治疗至少继续治疗至少1年年氯吡格雷 75mg qdC普拉格雷10mg qdaB BMS 继续治疗至少继续治疗至少30天，和直到天，和直到1年年氯吡格雷 75mg qdC普拉格雷 10mg qdaBu抗凝血治疗抗凝血治疗在PCI同时给予UFH静注负荷量，维持GPb/ a受体拮抗剂产生的治疗性ACTC 在在PCI时继续使用依诺肝素时继续使用依诺肝素如最后一次用药在8小时之内则无需额外的量B如最后一次用药8-12小时候，0.3mg/kg ivB磺达肝葵钠用于PCI抗凝单独使

6、用（有害）C20第19页/共36页（Coronary Artery Bypass Graft）6.1 STEMI病人的病人的CABGCLASS 1.紧急CABG的指征是：STEMI病人不适于做PCI，且病人有进行性或 反复缺血发作，心源性休克，严重心衰或其他高危险表现（LOE B） 2.STEMI病人在做机械缺损的修复手术时，推荐做CABG（LOE B）CLASS a 1.STEMI病人血液动力学不稳定并且需要紧急CABG时，使用体外循环 是合理的（LOE C）CLASS b 1.对于没有心源性休克，并且不适于做PCI或溶栓治疗的STEMI病人， 在症状发作6h之内可考虑做紧急（急诊）CABG

7、（LOE C）21第20页/共36页22第21页/共36页23第22页/共36页24第23页/共36页25第24页/共36页European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr1691.阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀：同属强效他汀不同他汀降低不同他汀降低LDL-C能力比较：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀属强效他汀能力比较：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀属强效他汀，适合首选，适合首选第25页/共36页阿托伐他汀剂量(mg)051015安慰剂10204080HbA1c的变化 (%)P=0.082P=0.016P=0.012P=0.012020801

8、0010204080血浆胰岛素水平的变化 (%)P=0.074P=0.010P=0.057P=0.0104060Koh KK, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1209-16.阿托伐他汀剂量(mg)安慰剂第26页/共36页Pharma medica 2007;25(5):155-160. 第27页/共36页Gumprecht J. et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13(11):1047-55. 低低HDL-C值患者值患者(60mg/dL) 第28页/共36页上市剂量上市剂量半衰期半衰期蛋白结合率蛋白结合率代谢途径代谢

9、途径阿托伐他汀阿托伐他汀10-80 mg14 小时小时98%95%经过胆汁经过胆汁瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5-20mg19小时小时8872经过胆汁经过胆汁28经过肾脏经过肾脏（静脉注射）（静脉注射）辛伐他汀辛伐他汀10-40 mg约约2小时小时94%60% 经过胆汁经过胆汁普伐他汀普伐他汀10-40 mg约约2-3小时小时50%70%经过胆汁经过胆汁,20%经过肾脏经过肾脏氟伐他汀氟伐他汀10-80 mg约约2小时小时98%93%经过胆汁经过胆汁 6% 经过肾脏经过肾脏洛伐他汀洛伐他汀20-80 mg约约1-2小时小时98%83%经过胆汁经过胆汁10%经过肾脏经过肾脏匹伐他汀匹伐他汀1-4 mg11小时小时99%2%经过肾脏排泄经过肾脏排泄各产品说明书各产品说明书第29页/共36页31第30页/共36页32第31页/共36页33第32页/共36页9.STEMI后的危险评估：推荐9.1 出院前的非介入缺血检查出院前的非介入缺血检查 CLASS 1.对于未做手术并且没有高危临床特征的病人在出院前应做非介入检 查以估计缺血是否存在及其程度。（LOE B） CLASS b 1.出院前应做非介入检查以对过去冠造确定的非罪犯动脉狭窄做功能 意义的评价。（LOE C） 2.出院前可考虑非介入检查以指导出院后的锻炼（LOE C）9.2 LV功能的评估功能的评