呼吸困难出血

1、1会计学呼吸困难出血呼吸困难出血第1页/共158页第2页/共158页第3页/共158页X线胸线胸片片正常右侧气胸左侧胸腔积液第4页/共158页n动脉血气分动脉血气分析析n血常规、生血常规、生化检查化检查第5页/共158页n心电图、心电图、超声心动图超声心动图检查检查nCTn肺功能检肺功能检查查第6页/共158页第7页/共158页第8页/共158页第9页/共158页第10页/共158页第11页/共158页第12页/共158页第13页/共158页第14页/共158页第15页/共158页第16页/共158页第17页/共158页第18页/共158页第19页/共158页4.,物排出物排出第20页/共15

2、8页第21页/共158页第22页/共158页第23页/共158页第24页/共158页第25页/共158页第26页/共158页第27页/共158页第28页/共158页喜坐位或前倾位喜坐位或前倾位 卧卧 位位 听诊听诊 双肺闻及双肺闻及哮鸣音哮鸣音的响亮程度常提示的响亮程度常提示哮喘的严重程度哮喘的严重程度 可以有锁骨上窝、肋间隙凹陷可以有锁骨上窝、肋间隙凹陷第29页/共158页第30页/共158页症状与体征症状与体征n突然发作喘息、咳嗽、胸闷、突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难呼吸困难n双肺可闻及散在或弥散性双肺可闻及散在或弥散性呼气呼气相哮鸣音相哮鸣音，呼气相延长，呼气相延长第31页/共158

3、页重度或危重哮喘重度或危重哮喘n经吸氧和药物治疗病情继续恶化经吸氧和药物治疗病情继续恶化 n呼吸困难加重呼吸困难加重n氧合指数下降氧合指数下降n心率心率120次次/分；只言片语或不能说话分；只言片语或不能说话n精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍nPaCO2转为正常，或转为正常，或45mmHg第32页/共158页第33页/共158页辅助检查辅助检查第34页/共158页吸 氧迅速控制哮 喘 2受体激动剂抗胆碱能药物第35页/共158页第36页/共158页第37页/共158页自发性气胸自发性气胸n指无创伤或医源性损伤因素，自行发指无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进

4、入胸膜腔内生的气体进入胸膜腔内第38页/共158页n起病起病突然突然，患侧针刺或刀割样疼痛，患侧针刺或刀割样疼痛n呼吸困难呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关，程度与胸膜腔内气体多少有关n恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克休克 n患侧患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音呼吸音消失消失nX线胸片检查示线胸片检查示患侧肺组织压缩患侧肺组织压缩，肺纹理消，肺纹理消失失第39页/共158页X线胸片线胸片第40页/共158页nX线胸片线胸片第41页/共158页急诊处理急诊处理第42页/共158页（acute heart failure）

5、第43页/共158页 急性心力衰竭急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病变引起）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征官灌注不足和急性肺淤血综合征 第44页/共158页临床特点临床特点心力衰竭症状 1呼吸困难 （1）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼吸困难 （3）急性肺水肿2交感神经兴奋表现体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P亢进、心率增快3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉第45页/共158页辅助检查辅助检查第46页/共158页既往史 原有心脏基础疾病，也可不伴基

6、础心脏病突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓 双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min 心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿主要排除支气管哮喘，与ARDS及肺梗死相鉴别第47页/共158页第48页/共158页病因治疗病因治疗1.高血压高血压2.快速心律失常快速心律失常3.急性心肌梗死急性心肌梗死4.急性主动脉瓣、二尖瓣反流可能需急诊手急性主动脉瓣、二尖瓣反流可能需急诊手术术第49页/共158页n体位体位n改善氧供，减轻心肌缺血改善氧供，减轻心肌缺血 n建立静脉通道建立静脉通道n吗啡吗啡n利尿剂利尿剂 呋塞米呋塞米（速尿速尿）第50页/共158

7、页n血管扩张剂血管扩张剂 硝酸甘油硝酸甘油、硝普钠硝普钠、酚妥拉明酚妥拉明、乌拉地尔乌拉地尔n茶碱类药茶碱类药 氨茶碱氨茶碱n正性肌力药正性肌力药 洋地黄类洋地黄类、多巴胺多巴胺、多巴酚丁多巴酚丁胺胺n血流动力学监测血流动力学监测n其他措施其他措施第51页/共158页第52页/共158页thromboembolism，VTE ）第53页/共158页 常见病因 1血栓 2其他栓子 常见诱因1血流淤滞2静脉管壁 损伤3高凝状态第54页/共158页第55页/共158页第56页/共158页第57页/共158页第58页/共158页第59页/共158页存在危险因素临床表现血浆D-二聚体低于500g/L 则

8、排除诊断肺动脉造影“金标准”交联纤维蛋白特异的降解产物第60页/共158页第61页/共158页第62页/共158页第63页/共158页第64页/共158页第65页/共158页第66页/共158页第67页/共158页第68页/共158页第69页/共158页第70页/共158页静脉滴注第71页/共158页第72页/共158页第73页/共158页2第74页/共158页第75页/共158页第76页/共158页第77页/共158页第78页/共158页第79页/共158页第80页/共158页（2）间接损伤或继发性损伤ACM第81页/共158页第82页/共158页n起病急，伤后起病急，伤后12 48 h 小

9、时小时内发病内发病n常规吸氧后低氧血症难以纠常规吸氧后低氧血症难以纠正正n急性期双肺可闻及湿啰音急性期双肺可闻及湿啰音n早期以肺间质病变为主早期以肺间质病变为主n无心功能不全证据无心功能不全证据第83页/共158页第84页/共158页第85页/共158页第86页/共158页第87页/共158页第88页/共158页第89页/共158页源性肺水肿第90页/共158页第91页/共158页ALI/ARDSALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点与心源性肺水肿鉴别要点呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰强心、利尿等治疗效果较好肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫与体位关系不大血痰为非泡沫样稀血水样常规吸氧情况下氧分压仍

10、进行性下降肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降低ALI/ARDS心源性肺水肿第92页/共158页第93页/共158页第94页/共158页第95页/共158页第96页/共158页第97页/共158页第98页/共158页第99页/共158页第100页/共158页因子、Christmas因子（因子），纤维蛋白溶解治疗：尿激酶、链激酶，各种先天性凝血缺陷等某些急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病（肺出血型）等以及结缔组织病、白血病等第101页/共158页第102页/共158页第103页/共158页第104页/共158页第105页/共158页第106页/共158页第107页/共158页咯 血

11、支气管扩张 肺结核 肺 癌 先天肺囊肿 第108页/共158页大咯血 抢 救第109页/共158页第110页/共158页第111页/共158页第112页/共158页第113页/共158页第114页/共158页病 史症 状 体 征 实验 室影像学反复发作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血异常肺部体征随病情发展出现痰液分层，细菌培养阳性可发现特征性改变第115页/共158页咯血量感染症状与体征，体温变化止血措施的效果和副作用第116页/共158页咯 血急 救控制感染引流 通畅 止血措施防治窒息 介入性治疗手术治疗第117页/共158页第118页/共158页第119页/共158页实验室

12、及辅助查 1） 病原学检查 2） 胸部影像学 3） 纤维支气管镜 鉴别诊断病史体征第120页/共158页第121页/共158页第122页/共158页 （一） 病理类型 （二） 临床表现 （三） 辅助诊断方法 （四） 治疗原则第123页/共158页第124页/共158页第125页/共158页消化道出血 (gastrointestinal hemorrhage) 表 现 部 位呕血(hematemesis) 便血(hematochezia) 上消化道出血 下消化道出血 第126页/共158页第127页/共158页呕血及便血周围循环衰竭贫血发热氮质血症实验室与特殊检查第128页/共158页实验室 放

13、射及内镜血常规血尿素氮隐血试验其他X线检查选择性血管造影放射性核素显像内镜第129页/共158页急诊胃镜结肠镜出血后2448小时内作胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性，一般在生命体征平稳后进行诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法 第130页/共158页（一）失血量评估（二）活动性出血的判断 （三）病情程度及预后评估第131页/共158页第132页/共158页积分5者为高危，34分为中危，02分为低危 注：* 收缩压100mmHg，心率100次/分； 收缩压100mmHg，心率100次/分； 收缩压100mmHg，心率100次/分第133页/共158页n呕血与咯血及口咽鼻部出呕血与咯血及口咽鼻

14、部出血的鉴别血的鉴别n假性黑便假性黑便n出血部位出血部位n出血病因出血病因第134页/共158页第135页/共158页u卧床，活动性出血期间暂禁卧床，活动性出血期间暂禁食，监测食，监测u保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧u立即建立静脉输液通道立即建立静脉输液通道u查血型交叉试验和备血查血型交叉试验和备血u有意识障碍和排尿困难者需有意识障碍和排尿困难者需留置尿管留置尿管第136页/共158页控制活动性出血补充血容量防治并发症第137页/共158页内镜下止血血管造影介入治疗 手术治疗 抗幽门螺杆菌治疗 应用止血药物 第138页/共158页 止血药物应用 内镜治疗 气囊填塞止血 放射介入治疗 外科手术 预防再出血 预防肝性脑病 第139页/共158页第140页/共158页第141页/共158页血尿血尿的诊断标准是指尿中红细胞异常增多第142页/共158页第143页/共158页症 状11.疼痛 2.膀胱刺激症状 3.发热 4.水肿、高血压、 少尿 5.其他部位出血 体 征21.腹部触诊2.肛门指诊第144页/共158页肾 膀 胱尿 道 血 尿 第145页/共158页n血、尿常规血、尿常规n泌尿系泌尿系X线线nB超超nCT扫描、扫描、MRIn内镜内镜n核素肾图核素肾图nDSAn肾穿刺活检肾穿刺活检第146页/共158页 假性血尿、红颜色尿、假性血红蛋白尿 血尿的病