早期干预最终获益修订学习教案

1、会计学1早期早期(zoq)干预最终获益修订干预最终获益修订第一页，共30页。Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63.Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.危险危险(wixin)(wixin)因素因素高血压高血压糖尿病糖尿病动脉粥样硬化动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构心室扩张心室扩张终末期心脏病终末期心脏病死亡死亡充血性充血性心力衰竭心力衰竭 心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危

2、险因素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭第1页/共30页第二页，共30页。第2页/共30页第三页，共30页。A 期期B 期期C 期期D 期期心衰高危(o wi)患者无结构性心脏病变无心衰症状有结构性心脏病变无心衰症状(zhngzhung)或体征有结构性心脏病变既往或现在有心衰症状顽固性心衰，需要特殊干预高血压动脉粥样硬化疾病糖尿病肥胖代谢综合征 既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病有结构性心脏病变和气

3、短、乏力、运动耐量降低经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍然有明显的症状(例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法安全出院的患者)结构性心脏病变出现心衰症状静息时有顽固的心衰症状Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.第3页/共30页第四页，共30页。第4页/共30页第五页，共30页。0.2%11.8%34%22%顽固性顽固性既往既往(j wn)、目前有心衰症状、目前有心衰症状结构性心脏病结构性心脏病LVH、MI、LVEF降低、心腔扩大降低、心腔扩大(kud)、心脏瓣膜病心脏瓣膜病高危高危(o wi)患者患者Ammar KA, et

4、 al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.高血压、糖尿病、冠心病、家族病史、心脏毒性药物高血压、糖尿病、冠心病、家族病史、心脏毒性药物据研究45岁以上人群一半是AB期患者2029例来自明尼苏达州的居民，年龄45岁，中位随访5.5年第5页/共30页第六页，共30页。 AB AB期患者期患者(hunzh)(hunzh)生存率显著高于生存率显著高于CDCD期期1.00.80.60.40.20.0生存率生存期生存期( (年年) )123456780A AB B

5、C1C1C2C2D DLog-rank p0.0001Log-rank p0.0001Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.2029例来自明尼苏达州的居民(jmn)，年龄45岁，共随访11210患者年，中位随访5.5年第6页/共30页第七页，共30页。如果如果(rgu)不进行早期干预，后果将会怎样不进行早期干预，后果将会怎样?震撼的数据：震撼的数据： 高血压患者2亿亿2080万万(2000年)糖尿病患者200万万心肌梗死患者心衰发病率，心衰死亡率中国(zhn u)心血管病报告2007Diabetes Care 2004;27:1

6、047-1053第7页/共30页第八页，共30页。Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.早期早期(zoq)识别，早期识别，早期(zoq)干预干预A/B期人期人群群减少心衰发病率，减少心衰死亡率，改善减少心衰发病率，减少心衰死亡率，改善(gishn)预后预后 第8页/共30页第九页，共30页。RAASRAAS和交感神经系统和交感神经系统(xtng)(xtng)兴奋性兴奋性神经内分泌和细胞因子激活神经内分泌和细胞因子激活（NENE、AngAng、醛固酮、加压素、醛固酮、加压素、内皮素、内皮素、TNFTNF）长期、慢性(mn xng)

7、激活 所以所以(suy)(suy)，治疗心力衰竭的关键就是早期阻断神经，治疗心力衰竭的关键就是早期阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构，预防心衰发生或者内分泌的过度激活，阻断心肌重构，预防心衰发生或者降低心衰死亡率。降低心衰死亡率。促进促进心肌重构心肌重构，加重心肌损伤，加重心肌损伤和心功能恶化和心功能恶化恶性循环恶性循环短期维持循环及重要器官维持循环及重要器官的血液灌注，对心功的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用能起一定的代偿作用心功能失代偿，导致心力衰心功能失代偿，导致心力衰竭发生竭发生Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-8

8、2.中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095 第9页/共30页第十页，共30页。已被以神经已被以神经(shnjng)(shnjng)内分泌抑制剂为主内分泌抑制剂为主的新的的新的“常规治疗常规治疗”或或“标准治疗标准治疗”所取所取代：代：ACEI/ARBACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂，受体阻滞剂、利尿剂，有时加用地高辛有时加用地高辛心力衰竭治疗模式的转变心力衰竭治疗模式的转变(zhunbin)以神经内分泌抑制剂为主的治疗以神经内分泌抑制剂为主的治疗传统的心力衰竭传统的心力衰竭(xn l shui (xn l shui ji)ji)常规治疗：常规治疗：强心、利尿、扩血

9、管强心、利尿、扩血管Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095 第10页/共30页第十一页，共30页。Jessup, Brozena. New Engl J Med 2003;348:200718初发梗死初发梗死(n s) 梗死梗死(n s)段扩大段扩大（数小时至数天）（数小时至数天）心肌重构心肌重构（数天至数月）（数天至数月）SV 100mlEF 60%SV 100mlEF 40%SV 100mlEF 25%第11页/共30页第十二页，共30页。NYHA 心功能分级

10、心功能分级ACC/AHA 心衰分期心衰分期A期期有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状症状B期期有结构性心脏疾病但无心衰症状有结构性心脏疾病但无心衰症状I 级有心脏病，无明显活动受限C期期有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状症状II 级一般体力活动出现心衰症状III级轻微活动即出现心衰症状IV级静息时仍有心衰症状D期期顽固性心衰需特殊治疗顽固性心衰需特殊治疗ACC/AHAACC/AHA心衰诊治指南心衰分期心衰诊治指南心衰分期(fn q)(fn q)与与NYHANYHA心功能分级的心功能分级的区别区别Hunt SA, et a

11、l. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 叶任高等(godng)主编. 内科学（第6版）第12页/共30页第十三页，共30页。A 期期心衰高危患心衰高危患者者(hunzh)无结构性心无结构性心脏病变脏病变无心衰症状无心衰症状例如例如(lr)下列患者下列患者高血压高血压动脉粥样硬化疾病动脉粥样硬化疾病糖尿病糖尿病肥胖肥胖代谢综合征代谢综合征或或应用心脏毒性药物应用心脏毒性药物有心肌病家族史有心肌病家族史Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.第13页/共30页第十四页，共30页。治疗(zhl

12、io)目标药物(yow)治疗ACCF/AHA心衰指南：A期患者Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.第14页/共30页第十五页，共30页。心力衰竭心力衰竭B期治疗：期治疗：减轻左室肥厚减轻左室肥厚改善左室重构改善左室重构预防预防(yfng)心力衰竭心力衰竭发生发生改善心梗后转归改善心梗后转归Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 心力衰竭心力衰竭B期：期：左室肥厚左室肥厚(fi hu)左室重构左室重构心肌梗死心肌梗死心力衰竭心力衰竭B B期（前临床心衰阶段）：

13、有结构性心脏疾病期（前临床心衰阶段）：有结构性心脏疾病但无心衰症状但无心衰症状第15页/共30页第十六页，共30页。B 期期有结构性心有结构性心病病变病病变(bngbin)无心衰症状无心衰症状或体征或体征例如例如(lr)下列患者下列患者既往心肌梗死既往心肌梗死发生左室重塑，包括发生左室重塑，包括左室肥厚和射血分数左室肥厚和射血分数降低降低无症状瓣膜病无症状瓣膜病Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.第16页/共30页第十七页，共30页。治疗治疗(zhlio)目标目标药物药物(yow)治疗治疗部分患者的器械治疗部分患者的器械治疗

14、ACCF/AHA心衰指南：B期患者Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.第17页/共30页第十八页，共30页。 当患者(hunzh)进展到C期第18页/共30页第十九页，共30页。C 期期有结构性心有结构性心脏病变脏病变既往既往(j wn)或现或现在有心衰症在有心衰症状状例如例如(lr)下列患者下列患者有结构性心脏病变有结构性心脏病变和和气短、乏力、运动气短、乏力、运动耐量降低耐量降低Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.第19页/共30页第二十页，共30页。

15、已被以神经内分泌抑制剂为主的新的已被以神经内分泌抑制剂为主的新的“常规常规治疗治疗”或或“标准治疗标准治疗”所取代所取代(qdi)(qdi)：ACEI/ARBACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂，有时加受体阻滞剂、利尿剂，有时加用地高辛用地高辛心力衰竭治疗模式的转变心力衰竭治疗模式的转变(zhunbin)以神经内分泌抑制剂为主的治疗以神经内分泌抑制剂为主的治疗传统的心力衰竭常规传统的心力衰竭常规(chnggu)(chnggu)治疗：治疗：强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.中华心血管病杂志

16、, 2007; 35(12):1076-1095 第20页/共30页第二十一页，共30页。治疗(zhlio)目标常规(chnggu)用药部分患者的器械治疗部分患者可采用的药物ACCF/AHA心衰指南：C期患者Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.第21页/共30页第二十二页，共30页。B、C、D期期B、C、D期期A期期（高血压，或糖尿病性，心脏病）（高血压，或糖尿病性，心脏病）左室扩张左室扩张(kuzhng)呈球形呈球形 左室收缩功能障碍左室收缩功能障碍 二尖瓣返流二尖瓣返流心腔大小正常心腔大小正常向心性左室肥厚向心性左室肥厚

17、 舒张舒张(shzhng)功能不全功能不全 左房扩大左房扩大“舒张舒张(shzhng)性心力衰竭性心力衰竭”“收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭”Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.第22页/共30页第二十三页，共30页。 a b a b a b a b 所有目前或既往有所有目前或既往有HFHF症状，症状，LVEFLVEF降低，但病情稳定的病人推荐使用降低，但病情稳定的病人推荐使用-阻滞剂阻滞剂 ( (使用已证明可降低死亡率的三种药物中的一种，即比索使用已证明可降低死亡率的三种药物中的一种，即比索(b su)(b su)洛尔、卡维

18、地洛和琥珀酸美托洛尔持续释放剂洛尔、卡维地洛和琥珀酸美托洛尔持续释放剂) )，除非有禁忌症，除非有禁忌症 a b a b 对于对于LVEFLVEF降低的轻中度降低的轻中度HFHF患者患者( (尤其是因其他指征服用尤其是因其他指征服用ARBARB的患者的患者) )，可将，可将ARBARB作为一线作为一线(yxin)(yxin)治疗替代治疗替代ACEACE抑制剂。抑制剂。建议所有目前或既往有建议所有目前或既往有HFHF症状的症状的LVEFLVEF降低患者使用降低患者使用血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶(ACE)(ACE)抑制剂抑制剂，除非存在禁忌。，除非存在禁忌。经传统治疗，症状仍持续存在，经传统

19、治疗，症状仍持续存在， LVEF仍然降低的患者可考虑加用仍然降低的患者可考虑加用ARBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBHunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.避免使用可以对患者的临床状况产生不良影响的药物避免使用可以对患者的临床状况产生不良影响的药物 (如非甾体抗炎药、大多数的抗心律失常药和大多数的钙拮抗剂如非甾体抗炎药、大多数的抗心律失常药和大多数的钙拮抗剂)。 BIIIIIaIIaIIaI

20、IbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII第23页/共30页第二十四页，共30页。医师医师(ysh)(ysh)应该依照现有指南来控制左室射血分数正常的应该依照现有指南来控制左室射血分数正常的HFHF患者的收缩期和舒张期高血压。患者的收缩期和舒张期高血压。 a b a b 对于合并房颤的射血分数正常的对于合并房颤的射血分数正常的HFHF患者，医师患者，医师(ysh)(ysh)应予以控制心室率。应予以控制心室率。 a b 医师应给予利尿剂以控制医师应给予利尿剂以控制(kngzh)(kngzh)射血分

21、数正常的射血分数正常的HFHF患者的肺淤血及外周水肿。患者的肺淤血及外周水肿。 a b 若左室射血分数正常的心衰患者合并有症状的冠心病或有证据表明心肌缺血对心功能产生不良影响，医师可以建议患者行冠脉血运重建术。若左室射血分数正常的心衰患者合并有症状的冠心病或有证据表明心肌缺血对心功能产生不良影响，医师可以建议患者行冠脉血运重建术。CCC左室射血分数正常心衰患者治疗建议Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.第24页/共30页第二十五页，共30页。D 期期顽固性心衰，需要特殊(tsh)干预例如(lr)下列患者经过最大剂量药物治疗(

22、zhlio)情况下静息时仍然有明显的症状(例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法安全出院的患者)治疗目标方法ACCF/AHA心衰指南：D期治疗Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.第25页/共30页第二十六页，共30页。 a b 建议仔细建议仔细(zx)(zx)识别和控制顽固性终末期心衰患者的体液潴留。识别和控制顽固性终末期心衰患者的体液潴留。 a b 推荐对可能的适应症患者推荐对可能的适应症患者(hunzh)(hunzh)进行心脏移植进行心脏移植将终末期心衰患者将终末期心衰患者(hunzh)(hunzh)纳入专门从事顽固性心

23、衰治疗的心衰计划是有益的。纳入专门从事顽固性心衰治疗的心衰计划是有益的。 a b a b 已采用所有建议的治疗后顽固性终末期心衰患者仍持续存在严重症状时应与患者及家属商议选择临终关怀。已采用所有建议的治疗后顽固性终末期心衰患者仍持续存在严重症状时应与患者及家属商议选择临终关怀。 BBCACCF/AHA心衰指南：D期治疗Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.第26页/共30页第二十七页，共30页。 a b 应当告知应当告知(o zh)(o zh)已植入除颤器的顽固性终末期心衰患者可选择撤消除颤功能。已植入除颤器的顽固性终末期心衰患者可选择撤消除颤功能。 a b 经严格选择、估计药物经严格选择、估计药物(yow)治疗治疗1年死亡率大于年死亡率大于50的顽固性终末期心衰患者考虑永久性或