第二章 损伤的修复

1、第二章第二章 损伤的修复损伤的修复第一节第一节 再再 生生概概 述述第二节第二节 纤纤维性修复维性修复第三节第三节 创创伤愈合伤愈合概述概述1.1.修复（修复（repairrepair）：损伤造成机体部分）：损伤造成机体部分细胞和组织丧失后，机体对所形成的缺细胞和组织丧失后，机体对所形成的缺损进行修补恢复的过程损进行修补恢复的过程 细胞外基质细胞外基质和各种细胞和各种细胞再生（完全、不完全再生）再生（完全、不完全再生） 纤维性修复（疤痕修复）纤维性修复（疤痕修复）损伤损伤 引发炎症引发炎症通过炎症处理坏死通过炎症处理坏死组织组织局部周围健康细胞（实质、间局部周围健康细胞（实质、间质）质）分裂增

2、生及再生分裂增生及再生完成修复完成修复第一节第一节 再再 生（生（regenerationregeneration）：）：一、概念：机体部分细胞和组织丧一、概念：机体部分细胞和组织丧失后，由损伤周围存活的失后，由损伤周围存活的同种细胞同种细胞进行增殖修复的过程。进行增殖修复的过程。 二、类型二、类型1.1.生理性：完全再生。造血、月经生理性：完全再生。造血、月经2. 2. 病理性病理性 ： 完全性再生完全性再生：损伤轻：损伤轻; ;再生能力强再生能力强不完全性再生不完全性再生：损伤重：损伤重; ;缺损过大缺损过大; ;再生再生能力弱能力弱三、细胞周期和各类细胞的再生三、细胞周期和各类细胞的再生

3、（一）细胞周期：细胞从一次分裂结束到下一次一）细胞周期：细胞从一次分裂结束到下一次分裂结束的一个周期分裂结束的一个周期 （二）（二）再生特点再生特点： 1.1.低等动物再生能力强；低等动物再生能力强； 2.2.幼稚组织比高分化组织再生能力强；幼稚组织比高分化组织再生能力强； 3.3.易受损伤的组织及经常更新的组织再易受损伤的组织及经常更新的组织再生能力强生能力强（二）不同类型细胞再生潜能（二）不同类型细胞再生潜能1.1.不稳定细胞（不稳定细胞（Labile cellsLabile cells）（持续分（持续分裂的细胞）裂的细胞）特点：再生能力强特点：再生能力强常见：被覆上皮、淋巴造血细胞、间皮

4、细常见：被覆上皮、淋巴造血细胞、间皮细胞胞 2.2.稳定细胞稳定细胞（stable cellsstable cells） 静止静止细胞细胞 （G0）特点：较强潜在再生能力特点：较强潜在再生能力常见：种类多，再生能力差异大常见：种类多，再生能力差异大腺体和腺样器官的实质细胞、原始间腺体和腺样器官的实质细胞、原始间叶细胞、平滑肌细胞叶细胞、平滑肌细胞3.3.永久性细胞（永久性细胞（Permanent cellsPermanent cells）非）非分裂细胞分裂细胞（G0） 特点：再生能力微弱或没有再生能力特点：再生能力微弱或没有再生能力常见：心肌、骨骼肌、中枢神经细胞常见：心肌、骨骼肌、中枢神经细

5、胞四、各种组织的再生过程四、各种组织的再生过程（一）上皮组织的再生：（一）上皮组织的再生：1.1.被覆上皮：被覆上皮：鳞状上皮：基底层细胞鳞状上皮：基底层细胞 单层上皮单层上皮 鳞状上皮鳞状上皮柱状上皮：基底层细胞柱状上皮：基底层细胞 立方立方 柱状柱状鳞状上皮再生鳞状上皮再生2.2.腺上皮：腺上皮： 依支架（基底膜、网状支架）依支架（基底膜、网状支架） 是否完是否完整而定，完整才能再生。整而定，完整才能再生。 慢性浅表性胃炎幽门螺旋杆菌感染腺上皮再生腺上皮再生肝索肝索肝血窦肝血窦肝巨噬细胞肝巨噬细胞胆小管胆小管内皮细胞内皮细胞肝细胞再生肝细胞再生肝细胞再生：肝细胞再生： 肝部分切除后肝部分切

6、除后 肝细胞分裂增生肝细胞分裂增生 完全恢复。完全恢复。 肝细胞坏死、肝小叶网状支架完整肝细胞坏死、肝小叶网状支架完整 恢复正常结构。恢复正常结构。 肝细胞广泛坏死、肝小叶网状支架塌肝细胞广泛坏死、肝小叶网状支架塌陷陷 结节状再生。结节状再生。（二）纤维组织的再生纤维组织的再生未分化的间叶细胞未分化的间叶细胞 纤维细胞纤维细胞 成纤维细胞成纤维细胞 纤维细胞纤维细胞 胶原纤维胶原纤维模式图（三）软骨和骨的再生（三）软骨和骨的再生软骨：弱。软骨膜幼稚细胞软骨：弱。软骨膜幼稚细胞 软骨母软骨母细胞细胞 软骨细胞软骨细胞骨：强。血肿形成骨：强。血肿形成 纤维骨痂纤维骨痂 骨性骨痂骨性骨痂 骨痂改建骨

7、痂改建（四）血管的再生（四）血管的再生1. 1. 毛细血管：毛细血管： 出芽方式出芽方式2 .2 .小动、静脉：毛细血管小动、静脉：毛细血管+ +平滑肌平滑肌 3 .3 .大血管：内皮（完全）大血管：内皮（完全）+ +肌层（不完肌层（不完 全）全） 毛细血管再生毛细血管再生（五）肌组织的再生（五）肌组织的再生 1 1. .平滑肌：稳定细胞，可来自未分化的间平滑肌：稳定细胞，可来自未分化的间叶细胞；叶细胞； 2 2. .骨骼肌：永久性细胞，依肌膜是否存在，骨骼肌：永久性细胞，依肌膜是否存在，肌纤维是否完全断裂有别肌纤维是否完全断裂有别 3 3. .心肌：永久性细胞，纤维性修复心肌：永久性细胞，纤

8、维性修复骨骼肌再生（六）神经组织的再生（六）神经组织的再生 1.1.中枢神经中枢神经 : : 胶质瘢痕胶质瘢痕 2.2.外周神经：依靠神经细胞存活外周神经：依靠神经细胞存活 创伤性神经瘤创伤性神经瘤: : 一端再生的轴突一端再生的轴突 + + 增生的结缔组织增生的结缔组织 ( (大于大于2.5cm;2.5cm;阻隔阻隔; ;截肢截肢) )创伤性神经瘤创伤性神经瘤五、细胞再生的影响因素五、细胞再生的影响因素（一）细胞外基质（一）细胞外基质（extracellular matrix，ECM）：作用作用: :把细胞连接在一起，借以支撑把细胞连接在一起，借以支撑和维持组织的生理结构和功能。和维持组织的

9、生理结构和功能。 1.1.胶原蛋白胶原蛋白组织、器官的主要支架，组织、器官的主要支架，细胞生长、分化、粘附及迁移细胞生长、分化、粘附及迁移凝血过程凝血过程2.2.弹力蛋白弹力蛋白 肺、子宫、皮肤肺、子宫、皮肤3.3.粘附性糖蛋白和整合素粘附性糖蛋白和整合素1 1）粘连性糖蛋白）粘连性糖蛋白（1 1）纤维连接蛋白）纤维连接蛋白（fibronectin，FN） 与与ECMECM各种成分结合、介导细胞各种成分结合、介导细胞间粘附、促进细胞铺展、有利增殖间粘附、促进细胞铺展、有利增殖（2 2）层粘连蛋白（）层粘连蛋白（lamininlaminin，LNLN）：）：细胞粘附、移行和增殖细胞粘附、移行和增

10、殖 2 2）整合素（）整合素（integrinsintegrins）：）：细胞表面受体的主要家族细胞和细胞表面受体的主要家族细胞和ECMECM的的粘附粘附4.4.基质细胞蛋白基质细胞蛋白 影响细胞影响细胞- -基质相互作用，骨连接基质相互作用，骨连接 素、血栓粘合素，骨桥蛋白素、血栓粘合素，骨桥蛋白5.5.蛋白多糖蛋白多糖和透明质酸和透明质酸 ： ECM ECM主要成分，粘合细胞，形成组主要成分，粘合细胞，形成组 织或器官，物质交换、渗透压平织或器官，物质交换、渗透压平 衡，新陈代谢、生长与分化衡，新陈代谢、生长与分化 1.1.血小板源性生长因子（血小板源性生长因子（platelet plat

11、elet derived growth factor derived growth factor ，PDGFPDGF）：）：血小板血小板颗粒颗粒-成纤维细胞、平滑肌成纤维细胞、平滑肌细胞和单核细胞增生和游走，促进胶质细胞和单核细胞增生和游走，促进胶质细胞增生细胞增生（二）与再生有关的几种生长因子（二）与再生有关的几种生长因子2.2.成纤维细胞生长因子成纤维细胞生长因子（fibroblast fibroblast growth factorgrowth factor， FGFFGF）：）：刺激间叶细胞，尤其内皮细胞分裂、增生刺激间叶细胞，尤其内皮细胞分裂、增生3.3.表皮生长因子（表皮生长因子（

12、epidermal growth epidermal growth factor factor，EGFEGF）：）：颌下腺分离，颌下腺分离，60KDa60KDa多肽多肽-上皮细胞、上皮细胞、成纤维细胞、胶质细胞及平滑肌细增成纤维细胞、胶质细胞及平滑肌细增殖殖4.4.转化生长因子（转化生长因子（transformingtransforminggrowth factorgrowth factor，TGFTGF）：）：TGF-TGF-来源血小板、巨噬细胞、内皮来源血小板、巨噬细胞、内皮细胞细胞-低浓度诱导低浓度诱导PDGFPDGF合成、分泌；合成、分泌；高浓度抑制高浓度抑制PDGFPDGF受体表达。

13、受体表达。促进纤维化促进纤维化 5.5.血管内皮生长因子血管内皮生长因子VEGF（vascular endothelial growthvascular endothelial growthfactor）：）：促进血管增生，增加血管通透性促进血管增生，增加血管通透性6.6.细胞因子（细胞因子（cytokinescytokines）：）：IL-1IL-1、TNFTNF（tumor nerosis factortumor nerosis factor）成纤维细胞增殖，胶原合成，血管再生成纤维细胞增殖，胶原合成，血管再生（三）抑素与接触抑制（三）抑素与接触抑制 1.1.抑素：具有组织特异性；抑素：具

14、有组织特异性； 2.2.接触抑制接触抑制 ：分裂增生细胞相互接：分裂增生细胞相互接 触时即停止生长，不致堆积起来的触时即停止生长，不致堆积起来的 现象现象六、人工干预下的组织再生六、人工干预下的组织再生 概念概念：利用干细胞来源的组织工：利用干细胞来源的组织工程和现代生物医学技术，较完美地修程和现代生物医学技术，较完美地修复或替代因疾病、意外事故或遗传因复或替代因疾病、意外事故或遗传因素造成的组织器官残缺。素造成的组织器官残缺。干细胞干细胞：个体发育过程中产生的具有个体发育过程中产生的具有无限或较长时间自我更新和多向分化无限或较长时间自我更新和多向分化能力的一类细胞。分能力的一类细胞。分胚胎干

15、细胞和成胚胎干细胞和成体干细胞。体干细胞。横向分化横向分化（transdifferentiationtransdifferentiation） 概念：概念：成体干细胞向本身组织分成体干细胞向本身组织分化的同时，再向其他无关组织类型的化的同时，再向其他无关组织类型的成熟细胞进行分化的现象成熟细胞进行分化的现象1.1.造血干细胞造血干细胞造血祖细胞和各阶段的细胞造血祖细胞和各阶段的细胞2 2. .神经干细胞神经干细胞脑组织中分离出的能够不断分裂增殖，脑组织中分离出的能够不断分裂增殖，具有多分化潜能的细胞群落具有多分化潜能的细胞群落从骨髓中分离出来的具有分化潜能的从骨髓中分离出来的具有分化潜能的多能

16、干细胞，可向中胚层和神经外胚多能干细胞，可向中胚层和神经外胚层分化。层分化。3.3.骨髓间充质干细胞骨髓间充质干细胞间充质细胞第二节第二节 纤纤 维维 性性 修修 复复肉芽组织增生、溶解、吸收损伤局部的肉芽组织增生、溶解、吸收损伤局部的坏死组织及其他异物，填补组织缺损，坏死组织及其他异物，填补组织缺损，逐渐老化形成瘢痕组织的过程。（逐渐老化形成瘢痕组织的过程。（瘢痕瘢痕修复修复）一、肉芽组织（一、肉芽组织（Granulation tissueGranulation tissue）（一）概念：（一）概念： 新生毛细血管、增生的成新生毛细血管、增生的成纤维细胞及少量炎细胞组成的组织纤维细胞及少量炎

17、细胞组成的组织肉眼：鲜红、柔嫩、湿润、颗粒状肉眼：鲜红、柔嫩、湿润、颗粒状（二）成分及形态（二）成分及形态: : 1. 1.毛细血管毛细血管 2. 2.成纤维细胞成纤维细胞 3. 3.炎细胞：炎细胞：3、炎细胞1、毛细血管2、成纤维细胞肉芽组织镜下图示肉芽组织炎细胞炎细胞（1 1）巨噬细胞：）巨噬细胞： A A、分泌、分泌PDGFPDGF、FGFFGF、TGF-TGF-、IL-1IL-1及及 TNFTNF，刺激成纤维细胞和毛细，刺激成纤维细胞和毛细血管增生；血管增生； B B、吞噬细菌及坏死组织、吞噬细菌及坏死组织（2 2）中性粒细胞：）中性粒细胞： A A、吞噬细菌及坏死组织；、吞噬细菌及坏

18、死组织； B B、释放蛋白水解酶分解坏死组织、释放蛋白水解酶分解坏死组织 及纤维蛋白及纤维蛋白（3 3）淋巴细胞：参与免疫反应）淋巴细胞：参与免疫反应（三）作用及结局（三）作用及结局 1.1.作用（功能）作用（功能）（1 1）填补创口及其他组织缺损：）填补创口及其他组织缺损：（2 2）抗感染、去异物，保护创面；）抗感染、去异物，保护创面；（3 3）机化或包裹坏死组织、血栓、）机化或包裹坏死组织、血栓、 炎性渗出物及其他异物炎性渗出物及其他异物2.2.结局：结局：间质水分逐渐吸收减少，间质水肿减退间质水分逐渐吸收减少，间质水肿减退毛细血管部分改建为小动静脉，部分闭塞消失毛细血管部分改建为小动静脉

19、，部分闭塞消失成纤维细胞分泌胶原纤维，形成纤维细胞成纤维细胞分泌胶原纤维，形成纤维细胞炎细胞减少并逐渐消失炎细胞减少并逐渐消失肉芽组织逐渐纤维化，最后形成肉芽组织逐渐纤维化，最后形成瘢痕组织瘢痕组织二、瘢痕组织（二、瘢痕组织（scarscar）肉芽组织经改建成熟形成的结缔组织。肉芽组织经改建成熟形成的结缔组织。肉眼肉眼：收缩状态，苍白色，半透明，质：收缩状态，苍白色，半透明，质硬韧，缺乏弹性。硬韧，缺乏弹性。镜下镜下：大量平行或交错分布的胶原纤维：大量平行或交错分布的胶原纤维束，纤维细胞少，血管少。束，纤维细胞少，血管少。结缔组织玻变镜下胶原纤维融合呈片状，半透明，均匀红染一致的物质，纤维细胞

20、少健康肉芽组织健康肉芽组织：鲜红色，湿润，柔软，分泌：鲜红色，湿润，柔软，分泌物少，表面呈均匀的颗粒状，触之易出血物少，表面呈均匀的颗粒状，触之易出血不健康肉芽组织不健康肉芽组织：苍白，水肿状，松弛无弹：苍白，水肿状，松弛无弹性，表面颗粒不均匀，不易出血，分泌物性，表面颗粒不均匀，不易出血，分泌物多，甚至有脓苔多，甚至有脓苔治疗治疗：抗感染，去异物，去掉不健康的肉芽：抗感染，去异物，去掉不健康的肉芽组织。组织。 思考：如何识别生长不良的肉芽组织？思考：如何识别生长不良的肉芽组织？图1图3图4图2手瘢痕对机体的影响：对机体的影响：1.1.有利有利 （1 1）填补并连接创口或其他缺损，）填补并连接

21、创口或其他缺损，保持完整性；保持完整性； （2 2）使受损组织器官保持其坚固性）使受损组织器官保持其坚固性2.2.不利不利（1 1）瘢痕收缩：水分丧失，肌成纤维细）瘢痕收缩：水分丧失，肌成纤维细 胞收缩关节痉挛，幽门梗阻胞收缩关节痉挛，幽门梗阻 （2 2）瘢痕性粘连：器官之间，器官与体）瘢痕性粘连：器官之间，器官与体 腔壁腔壁（3 3）器官硬化：）器官硬化：肥大性瘢痕肥大性瘢痕（瘢痕疙瘩）：（瘢痕疙瘩）： 瘢痕组织增生过度瘢痕组织增生过度增生瘢痕组织突出皮肤并向四周扩延。增生瘢痕组织突出皮肤并向四周扩延。如何处理第三节第三节 创伤愈合创伤愈合（Wound healingWound healin

22、g）一、概念：一、概念：机体遭受外力作用后，使皮肤等组织出现机体遭受外力作用后，使皮肤等组织出现缺损或离断，通过一定的方式愈合的过程缺损或离断，通过一定的方式愈合的过程各种组织的再生，肉芽组织增生和瘢痕形各种组织的再生，肉芽组织增生和瘢痕形成的复杂组合及协同作用成的复杂组合及协同作用伤口组织坏死,出血渗出纤维素凝块嗜中性粒 细胞巨噬细胞炎症反应3天后痂皮+ 一、皮肤创伤愈合一、皮肤创伤愈合 （一）创伤愈合的基本过程（一）创伤愈合的基本过程 1 1.伤口的早期变化伤口的早期变化 : : 炎症反应炎症反应2 2. .伤口收缩：损伤后伤口收缩：损伤后2-32-3日日 原因原因肌成纤维细胞的牵拉肌成纤

23、维细胞的牵拉3.3.肉芽组织增生和瘢痕形成：肉芽组织增生和瘢痕形成： 第第5-65-6天成纤维细胞开始产生胶原纤维天成纤维细胞开始产生胶原纤维 4.4.表皮及其他组织再生：表皮及其他组织再生：基底细胞基底细胞 单层细胞单层细胞 鳞状上皮鳞状上皮皮肤附属器：瘢痕修复皮肤附属器：瘢痕修复肌腱：完全再生肌腱：完全再生（二）创伤愈合的类型（二）创伤愈合的类型 1.1.一期愈合一期愈合：条件条件：组织缺损少，创缘整齐、无感染，：组织缺损少，创缘整齐、无感染， 裂隙很小，裂隙很小， 经粘合或缝合后创面对合严密经粘合或缝合后创面对合严密常见常见：无菌性手术：无菌性手术 皮肤一期愈合模式图1、创缘整齐，组织缺

24、损少2、经缝合，创缘对合，炎症反应轻3、表皮再生，少量肉芽组织从伤口边缘长入4、愈合后少量瘢痕形成2.2.二期愈合：二期愈合： 条件：条件：组织缺损大，组织缺损大， 创缘不整齐、哆开，创缘不整齐、哆开， 裂隙较大，裂隙较大， 无法整齐对合无法整齐对合 或伴有严重感染或伴有严重感染 创伤愈合二期愈合模式图1、创口大，创缘不整齐，组织破坏多2、伤口收缩，炎症反应重3、肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平，然后表皮再生4、愈合后形成瘢痕大一期、二期愈合的比较一期、二期愈合的比较 一期愈合一期愈合 二期愈合二期愈合 组织缺损组织缺损 少少 较大较大 创缘创缘 整齐整齐 不整不整 创面对合创面对合 严密严

25、密 难整齐对合难整齐对合 感染感染 无无 有有 表皮再生表皮再生 24-4824-48小时小时 异物清除，异物清除， 感染控制感染控制坏死组织坏死组织 少少 多多炎症反应炎症反应 轻轻 重重肉芽组织肉芽组织 少量少量 多量多量愈合时间愈合时间 短短 ，5 57 7天天 较长较长瘢痕瘢痕 小小 , ,规则，线状规则，线状 较大，不规则较大，不规则影响影响 几乎不影响几乎不影响 常影响外形和功能常影响外形和功能一期愈合一期愈合 二期愈合二期愈合条件：条件：多见于较浅，面积大的创伤多见于较浅，面积大的创伤过程：过程：形成血痂，痂下肉芽组织生长形成血痂，痂下肉芽组织生长 血痂脱落血痂脱落血痂：黑褐色。血液，渗出物及坏死物血痂：黑褐色。血液，渗出物及坏死物3.3.痂下愈合痂下愈合(healing und