PICC置管相关练习题

1、一、PICC适应证与禁忌证PICC的优势1、相对传统中心静脉穿刺（CVC）有更少的并发症。2、相对其他短时间外周静脉导管有更长的留置和使用时间。3、相对其他静脉导管更加节省医疗费用。4、减少感染的风险。5、不需要手术放置、可在床旁直接操作。6、病人更加舒适。7、避免多次静脉穿刺的痛苦和不适，针”治疗。8、保护外周静脉。9、可由护士操作，相对于CVC,护理相对简单。PICC适应证1、缺乏外周静脉通道或条件不好。2、需要中心静脉穿刺（CVC）置管输液者。3、需要中、长期保持静脉通道者。4、颈、胸部手术的病人。5、需要经常测量中心静脉压力的病人。PICC禁忌证1、严重出血性疾病。2、有静脉血栓形成史

2、。3、有血管外科史或外伤。4、外周静脉不能确认。5、己知或怀疑与插管相关的感染：菌血症或败血症的迹象。6、已知或怀疑病人对导管所含成分过敏者。7、既往在预定插管部位有放射治疗史。PICC导管特点1、导管材料为硅胶，柔软，弹性好。2、是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。3、导管总长度通常为65cm,可根据个体及治疗需要预先进行裁减。4、导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管时既准确又容易。PICC应用的要求1、肘部血管良好。2、穿刺部位无损伤或感染。3、健侧手臂。4、配合的病人。5、专门培训的医护人员。二、PICC穿刺点选择成人：PICC导管通常插入贵要静脉、肘正

3、中静脉或头静脉；儿童：PICC导管通常插入贵要静脉、头静脉、头皮静脉或隐静脉。要根据小儿的体型和发育程度选择最合适的静脉。静脉选择1、首选右侧。2、首选贵要静脉：管径粗，解剖结构直，位置深。3、次选静脉：肘正中静脉4、末选静脉：表浅、暴露良好，有分支，静脉瓣相对较多各静脉优缺点1、Basilic（贵要）静脉：优点：上臂最粗最直的通路；上臂与身体成90度角时，更容易穿刺。缺点：位置远离中线，使插入和护理困难；只有很短的一段血管能够触摸到。2、Mediancubital（前臂正中）静脉：优点：易于穿刺和护理；是肘窝部最突出的血管。缺点：不同病人之间解剖差异较大；由于静脉瓣的存在，放置导管有一定难度

4、。3、Cephalic（头）静脉：优点：易于穿刺放置和护理；容易触摸和定位。缺点：血管较细且扭曲；汇入头静脉时呈一定的角度，可能导致导管推进困难；在前臂以下血管腔比较狭窄。4、Brachial（肱）静脉：优点：血管腔大；保持最完好，即使在多次静脉穿刺的病人。缺点：位置较深，限制了使用。穿刺点位置选择预穿刺点选择在肘下两横指处。如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症；如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统。此外上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺点。三、PICC的穿刺导管的选择在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小最细型号腔最小的PICC导管穿刺为佳。因为

5、较粗的导管其使周围血液动力学变化而引起的并发症，增加静脉炎或血管阻塞的可能。在任何时候穿刺部位下方出现水肿，但不是由于绷带或衣物过紧所致则应考虑是导管相对静脉较粗，导致静脉回流受影响所致，应是拔除导管的指征。置管前准备1、遵照医嘱，穿刺前进行病人教育：解释操作过程及合作期望、可能出现的并发症、其他相应穿刺工具的选择可能性、日常护理及注意事项。2、病人或家属（委托人）签署置管同意书。3、穿刺用品（参阅锁骨下静脉穿刺），一次性PICC穿刺包。4、导管尖端位置确定：遵医嘱和考虑以下几种情况，如液体和药物的类型、输液疗程、药物的PH和渗透压、液体流速和体积。建议有两个可供选择导管尖端的位置：上腔静脉、

6、锁骨下静脉。PICC导管留置长度的测量：测量病人插管部位到上腔静脉的长度，以确保导管放置后尖端在上腔静脉内。,作为导管的长度。【,作为导管的长度。3、上臂与身体成90度角，使病人处于最佳穿刺体位。注意体外测量永远不可能与体内静脉解部完全一致。PICC的穿刺方法：1、直接穿刺：使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行静脉穿刺，回血后放松止血带。保持可撕裂鞘不动，拔出穿刺针。注意：穿刺针拔出后不能再次插入鞘内，以减少鞘内血栓栓塞的机会。检查是否出现搏动的血液流出，验证没有穿入动脉。注意：流出的血液颜色并不是穿刺进入静脉的最可靠依据。2、使用Seldinger穿刺方法：确定静脉的位置。将穿刺针插入静脉并回抽。卸

7、下注射器并检查有无搏动性血流，出现搏动性血流提示误穿刺入动脉。将导丝通过穿刺针插入静脉。推进导丝直到需要的深度。注意：导丝穿过针尖斜面后不能后退，以减少针尖割断或损伤导丝的危险。固定导丝，退出穿刺针。注意：在退出穿刺针时，防止导丝脱出。将导丝尾部穿过扩张器和可撕裂鞘组合尖端。固定附近的皮肤，轻轻旋转并推动扩张器和可撕裂鞘进入血管直到足够的深度。扩张器可抽出一部分，以方便推动可撕裂鞘通过弯曲的血管。注意：直到可撕裂鞘被很好的放置在血管中，才可以完全的抽出扩张器，以防止损伤鞘的尖端。固定附近皮肤，轻轻旋转，推动扩张器外的可撕裂鞘进入血管。固定导管鞘，将导丝和扩张器一同退出。注意：不能把扩张器作为导

8、管留置，否则有穿破血管壁的危险；不适当的暴力操作可能损坏导丝。PICC导管的放置1、握住抗菌保护套的远端，推送PICC导管进入可撕裂鞘。随着推进操作保护套将与导管自动分离。2、如果在推进过程中遇到阻力，可以后退导管后边冲洗边推进。3、在到达预定的插管长度之前5厘米处，停止插管。4、后退可撕裂鞘，直至鞘退出穿刺点。5、抓住鞘两边的拉片，向两侧拉开，直到可撕裂鞘全部被撕裂离开PICC导管。6、推进导管到预定的留置位置。注意：当导管尖端大约到达预定部位时，让病人摆正体位，以降低导管尖端误入颈内静脉的可能性；成人：让病人把头转向插管的上肢方向，并将下颗贴在肩部。7、用足够量的肝素生理盐水冲洗管腔以保证

9、没有残留血液。8、检查导管位置：用注射器通过导管抽取，直到可以看见血液。对于双腔导管而言，打开近端腔的帽并根据导管大小抽取血液。9、把延长管连接到合适的接头管路上。不使用的管腔用肝素帽封好。注意：该产品中有水止卡片，有可能被小孩或意识不清醒的成人拿去并误吸入气管。因此，术者在不使用水止卡片时应将其拿走。水止卡片在延长管上，用于更换肝素帽或输液导管时闭塞管腔。注意：为防止过高的压力损害延长管，在通过管腔输液之间应打开水止卡片。（六）导管的固定：1、插管完成后，有两种固定方式可以选择。根据导管在体外留置的长度，你可以使用固定在导管尾部的固定翼，也可以使用导管夹及其加固器。这两种固定方式都可以用锁定

10、（StatLock）装置固定，以便将导管固定在病人的臂上。2、这种背面有粘性的固定装置简化了最后的导管固定和伤口敷裹过程。3、导管夹及其加固器使你可以在尽可以靠近穿刺点的位置固定导管，使你可以保留兰色柔软尖端及其带来的种种好处。4、用无菌敷料掩蔽穿刺点，弹力绷带包扎24小时。术后24小时更换敷料一次。5、建议在连通输液系统之前，在X线下对导管头部的位置进行定位。（七）影响PICC导管流速的因素1、病人的基本情况。2、静脉壁的完整性。3、静脉系统的阻力。4、液体的渗透压。5、导管的长度与内径。6、注射泵的压力。7、不适当的导管固定可导致导管打折影响流速。（八）PICC导管的拔除1、去除敷料。注意

11、：为避免损伤导管，不要使用剪刀去除包扎。2、将导管从固定胶贴上取下。3、沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。注意：为避免导管断裂，在拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在局部加热2030分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。如果仍有阻力，照X光并通知医生。4、在丢弃导管前，要测量和观察导管，以确定导管全部都被拔出了。5、覆盖穿刺点。四、PICC的护理操作后记录1、导管型号。2、导管长度与内径宽。3、外露段的长度。4、注射部位、臂围。5、选择注射血管。6、导管放置时间。7、放置过程。8、放置时出现的任何情况。9、导管留置在左侧或右侧。留置中记录1、导管留置状况（有无并发症）。2、臂围。3、输液

12、状况。4、换膜时间。5、体位变动对输液有无影响。6、解决方法。7、备注。留置导管24小时内观察。1、前臂有无水肿或青紫。2、穿刺点有无出血。3、穿刺点部位有无红肿或血肿。4、穿刺点上方发红、硬、出现条索状线或疼痛。5、病人有无不适感，如头痛。留置过程中观察1、穿刺点有无红肿、液体渗出或水肿。2、穿刺点周围有无疼痛或硬结。3、体温有无变化（体温是PICC留置过程中监测感染的重要指征）。4、液体输入状况。5、导管有无脱出。6、测量上臂周长：手臂外展90度在臂与肘部位之间进行。如大于2cm或以上，这是发生血栓的早期表现应特别注意。PICC护理1、导管固定用10 x12cm透明膜固定导管，将固定器须用

13、贴膜贴住，用胶布交叉固定尾端。胶布贴在透明膜上。2、换膜更换贴膜时应按常规消毒穿刺点，需压住肝素帽部位，往肘部上方撕，避免拉出导管。在操作后第一个24小时后更换贴膜，以后每3天或每周更换一次（与使用贴膜特性有关）出现潮湿，脱落等任何污染或危及导管时随时更换，使用发汗剂者要求每48小时更换敷料，病人若带导管洗涤时应用大规格贴膜将暴露段导管固定器和肝素帽全都贴住以防止水渗进引起感染。3、封管建议用20ml肝素盐水封管，肝素液浓度50100U/ml。24小时不输液，早晚各封一次。每次治疗后肝素帽须正压封管，以防远端回血。用三通时也须边推肝素盐水边关开关，开关一定得关死，避免回血导致堵塞。4、导管的拔

14、除建议导管留置时间812周，可根据治疗所需由医生决定留置时间。导管拔除时应从穿刺点部位轻慢拔出，立即压迫止血，用敷料固定，每2448小时换药直至创口愈合，测量导管长度，观察有无损伤或断裂并做好记录。5、护士维护注意事项输液前先注入10mlNS确认导管通畅，禁止抽回血，以免发生导管堵塞。每次输液后用NS20ml脉冲式冲管，并正压封管。输血、抽血、输脂肪乳等高粘性药物后立即用NS20ml脉冲式冲管后再接其他输液。冲管必须使用脉冲方式，并做到正压封管。禁止使用小于10ml的注射器冲管。勿使用暴力冲管。换药过程严格遵守无菌操作，观察并记录导管刻度。禁止导管体外部分移入体内。观察用PICC的输液的流速，

15、若发现流速明显降低时应及时查明原因并妥善处理。（10）PICC为一次性用品，严禁重复使用。五、PICC潜在并发症及处理1、穿破血管原因：因外周静脉不及中心静脉粗大，即管壁簿，所以在进针时动作勿太快，进皮时力稍大些，进皮后再进血管；未触及血管（穿刺时）。处理：PICC穿刺针相对普通输液针头较粗，加上在外周穿刺，所以在进针时未碰见血管，可将止血带稍下移（接近穿刺点）以便膨胀血管或位于穿刺点上方，用手造紧或在穿刺点附近轻轻拍打，也可在穿刺前用毛巾热敷所选择的血管使其更充盈。2、导管堵塞原因：穿刺时间过长，病人年龄偏大，血粘稠度高。处理：在穿刺前可将导管注满肝素盐水后再穿刺。3、穿刺针在血管里但未回血

16、原因：因病人自身血管条件限制，肿瘤化疗病人血管较硬。处理：在穿刺前穿刺针接注射器穿刺，避免穿破血管。4、送管不畅原因：导管前端触及静脉瓣。处理：可将导管往外退2cm左右再转一圈避开静脉瓣送管，在腋窝处扎止血带或导管接注射器，边推盐水边送管，但必须确定导管在血管内。5、液体输入不畅原因：导管只有一末端孔，如末端孔顶到血管壁，回血抽不出且液体滴入不畅。处理：将导管外抽l2cm,如再不行将导管外端转几圈，避开静脉壁。6、误伤动脉原因：穿刺过深，误入动脉。处理：退出穿刺针，加压止血。7、心律失常原因：导管尖端位置过深所致，进入心房或心室。处理：应准确测量长度避免置入过长，退出导管少许。8、机械性静脉炎

17、原因：与选择导管的型号和血管的粗细不当有关，穿刺侧肢体过度活动。处理：湿热敷20min/次，4次/日，抬高患肢，避免剧烈活动。若三天未见好转或更严重应拔官。9、血栓性静脉炎原因：与选择导管的型号和血管的粗细有关（导管外周形成血栓）与穿刺时损伤血管内膜有关。处理：热敷、尿激酶溶栓、拔管。10、感染原因：与无菌技术及不及时换药有关，免疫力低下病人。处理：严格无菌技术，遵医嘱给予抗生素治疗，加强换药，细菌培养。11、导管阻塞原因：药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就肝素封管，脂肪乳剂沉淀引起或血管内膜损伤，正压封管不严格引起。12、前臂水肿原因：加压时绷带缠绕过紧，体位关系或侧支循环不良引起

18、。处理：适当调整绷带松紧，防止穿刺侧肢体受压，适当抬高穿刺侧肢体。血栓浅静脉炎：多发于四肢浅表静脉，急性期患肢局部肿痛，沿受累静脉可触到有明显压痛的条索状物，周围皮温增高，稍红肿。一般在13周后逐渐消退，局部遗留硬条索状物和皮肤色素沉着，本病可复发。深部静脉血栓形成：多发生于小腿静脉或胭静脉，局部疼痛、肿胀，行走时加重。直腿伸踝试验（Homan征）阳性，压迫腓肠试验（Neuhof征）阳性。此外常见静脉曲张，当静脉曲张，当静脉血栓延伸至骼、股及下腔静脉时，上述症状加重，可伴有全身症状，如发热、乏力、心动过速等。血栓脱落时，可导致肺栓塞。（3）诊断：根据浅表静脉部位红肿及扪及痛性条索状物等特点，可

19、诊为血栓浅表静脉炎。根据深部静脉血栓形成的临床表现、Homan征和Neuhof征阳性， 结合超声检查、 放射性核素扫描和静脉造影，即能确诊深静脉血栓形成。（4）治疗和护理：急性期患者应卧床休息。深部静脉血栓形成时，需绝对卧床12周，抬高患肢使之高于心脏水平，避免膝下垫枕或调节病床单纯抬高局部，以免阻碍静脉血液回流。告诉患者弹力绷带或弹力袜的治疗作用，及正确使用方法，穿合适的弹力袜并保持各部压力均匀，嘱勿擅自停用。对着弹力袜及绷带者应每日检查皮肤有无破损及压痛。积极鼓励病人戒烟，保持低脂饮食。因为尼古丁使静脉收缩、减少静脉回流，高脂饮食可致动脉粥样硬化。血栓浅静脉炎可予保泰松、消炎痛及阿斯匹林治

20、疗。这些药物有较严重的胃肠反应,宜饭后服用。深部血栓形成3日内或有栓塞症状者应予溶栓治疗，治疗时应注意保护好静脉血管，按时用药。用药过程密切观察有无出血倾向，每日复查凝血时间。如保守治疗4872小时无效，应行静脉血栓摘除术。密切观察病情变化，注意体温变化。经常检查病人肢体是否有肿胀、炎症、深部肌肉压痛、皮肤发绡、静脉怒张等情况，如有异常应立即通知医生；密切观察病人有无栓塞症状，如呼吸困难、胸痛、低血压等，如有异常应立即报告医生，并做好抢救准备。保持大便通畅，避免用力排便，以免增加下肢静脉压力及引起血栓脱落，必要时可予缓泻剂。应帮助恢复期患者恢复体力，逐渐增加运动量，先在床上活动患肢，渐下地扶床

21、锻炼,由易到难，由被动到主动。I(5)预防:下肢静脉血流缓慢，易产生血栓或炎症，最好选用上肢静脉穿刺输液。每2448小时应更换静脉导管，并且密切观察静脉注射部位有无炎症。避免输入对静脉有刺激性溶液。如输入氨基酸、脂肪乳等高渗溶液时，应与其他液体混合输入，滴速宜慢。不宜在同一血管、同一部位多次穿刺。穿刺时应局部严密消毒，动作准确、熟练，争取一次穿刺成功，将针头及输液导管牢固。对长期卧床者应鼓励其在床上进行下肢活动， 并作深呼吸及咳嗽动作， 必要时由护士协助患者进行被动运动，以防深部血栓形成。术后应嘱患者早期下床活动，避免久坐久立。积极治疗静脉曲张，对小腿静脉血栓形成者应尽早处理，以防血栓向心端延

22、伸或脱落。药物预防：可酌情予肝素等。PIC单片机课程期末复习题（1）一、PIC单片机硬件部分1. PIC16F87X单片机的工作电压为5V,共有40个引脚，有5组端口，曳个可编程的I/O弓唧。2.单片机为满足嵌入式应用要求不断地增强其控制功能与外围接口功能，因此国际上已将单片机也叫做MCU3. PIC单片机的主要特点：哈佛总线结构。指令系统采用RISC技术。功耗低。IO端口驱动能力较强。同步串行数据传送方式。应用平台界面友好开发方便。4. PIC单片机采用哈佛总线结构的根本意义在于实现数据和程序存储器总线分离。5. PIC单片机作为数据传送桥梁的是工作寄存器（W。6. PIC16F877数据存

23、储器包括无效的数据单元，共有512*8个存储单元,实际能供用户使用的数据存储单元是368*8个。7.单片机由5大功能部件组成：运算器、控制器、存储器、输入设备和输出设备。8.运算器（ALU）-主要完成算术逻辑运算，控制器-是向各个部件发出控制指令，以协调各部分工作，自动执行命令。存储器一分为数据存储器（RAM和程序存储器（ROM。RAM是存储临时数据或中间结果，RO娓存储程序和数表。9. PIC单片机的存储器的架构：8K*l4位FLASH程序存储器。（0000H1FFFH）512*8位数据存储器RAM（数据存储器架构分为：通用积存器和特殊寄存器两部分）256*8位可掉电保护数据的EEPROW储

24、器模块。10. PIC单片机中控制器主要部件由困他电路、复鱼电路、指令寄存器和程序（PC）计数器构成。11. PIC16F877的RA端口中，RA4引脚不能作为模拟量输入通道。12. PIC16F877的RB端口中具有电平变化中断的引脚是：RB4RB7四个引脚。11. PIC单片机数据总线和数据存储器总线是8_位宽，程序存储器总线是区位宽。而程序计数器PC是13位宽的。12.假设PIC单片机的系统振荡频率为4MHz,那么执行一条非转移类指令的真实时间应该是_1uso13. PIC单片机上电复位后，所有的I/O引脚都将被置成输入方式。14.堆栈的操作原则是先进后出,后进先出。15.在PIC单片机

25、程序计数器PC中存放的内容是下一条将要执行的指令的地址。16.时序电路涉及的3个基本概念是振荡周期、机器周期和指令周期。17.振荡电路工作方式有XT（晶体管/陶等谐振器）、HS（高谏晶体管/陶等谐振器）、LP（低功群晶体管/陶瓷谐振器）和RC（阻容振荡器）4种基本类型。18. PIC单片机端口驱动能力：高电平输出允许20mA,而低电平输出允许25mA。19.对于端口B,如果8个引脚都作为输入，则它的初始化程序是：TRISB=0 xFF;如果8个引脚都作为输出，则它的初始化程序是：TRISB=0 x00;20.如果希望屏蔽输入数据的低四位，可采用与数据0 xF0相“与”。22.在单片机的存储器中

26、，RAM是随机存储器，ROM是只读存储器23.如果一台计算机所配置的存储器首地址为0000H,末地址为2FFFH,那么它的存储容量为12KB=24. PIC单片机内置的AD转换器共有8个模拟输入通道，每一通道是10_位ADC。25. PIC16F877X系列单片机的中断源有外部中断类、定时中断类、串行中断类、和其他中断类。26. PIC单片机有3_个定日器/计数器，分别是：TMR0TMR1和TMR225 .在5个I/O端口中，PORTB具有可编程内部弱上拉电路,实际上若上拉电路就是I/O引脚通过一个10K的电阻接至高电平。26 .在PIC16F87X单片机定时器中，唯有TMR2不可设置用于计数

27、，但却可以用于定时。27 TMR1定时器的预分频比率，除了有：1:1和1:2以外,还有1:4和1:829定时器/计数器TMR1模块的内部结构也分为4部分，即输入信号选择控制电路、预分频器、同步控制电路和累加计数寄存器。30.如果包括预分频器功能，当单片机系统时钟频率为4MHz时，TMR0所能产生的最大定时时间为65536usQ31 .逐次逼近型ADC是由采样保持电路、电压比较电路、逐次逼近寄存器、数/模转换器DAC和锁存器等部分组成。32 .PIC16F877单片机的ADC转换器具有卫_位的分辩率。33 .键盘扫描程序是控制系统中一个很重要的监控扫描子程序，在节点接通和断开时为了防止错判，常调

28、用一个1020ms的延时程序来防止抖动。34 .在R端口内部引脚嵌入了可编程输入弱上拉电路功能模块。35 .在PIC16F877单片机ADC转换模块中，配置有8个模拟量输入通道，分别由RA和RE两个端口中的引脚承担.36 .PIC16F877单片机共有3_个定时/计数器37 .PIC16F877单片机共必_中断源。38 .TMR0的位宽度为8。32.如果外接一个10位的A/D转换器，当输入模拟电压为5V时，该器件最小分辨率是生盥mV。33 .所谓“串行通信”是指将一个数据字按顺序逐位分时的传输方式。34 .对于PIC16F87X单片机，上电复位的矢量地址设在0 x000,而中断服务程序的入口地址统一设置在0 x004。35 .PI