呼碱合并代酸实用教案

1、体液中酸碱物质(wzh)的来源 酸的来源 1、挥发酸 糖、脂肪、蛋白质在分解代谢中，氧化的最终产物(chnw)CO2 ，CO2与水结合生成碳酸，碳酸可释出H、也可以形成气体CO2 ，从肺中排出称为挥发酸。 CO2+H2OH2CO3H+HCO3- 2、固定酸 这类酸性物质不能变成气体由肺排出，只能通过肾由尿排出，又称非挥发酸。 包括蛋白质代谢产生的硫酸、磷酸、和尿酸；糖酵解生成的甘油酸、丙酮酸和乳酸；脂肪代谢产生的乙酰乙酸等。 第1页/共40页第一页，共41页。 碱的来源(liyun) 体内碱的来源(liyun)主要来自食物，特别是蔬菜、瓜果中所含的有机酸盐，如柠檬酸盐、苹果酸盐和草酸盐等。第2

2、页/共40页第二页，共41页。酸碱平衡(pnghng)的调节 机体对酸碱度的调节主要(zhyo)通过体液的缓冲以及肺和肾对酸碱平衡的调节来维持。 缓冲系统 肺 主要(zhyo)三部分组成 肾第3页/共40页第三页，共41页。（一）血液(xuy)系统的调节 当发生酸中毒或碱中毒时,通过缓冲对变为弱酸或弱碱(ru jin). 迅速作用不持久. 碳酸氢盐缓冲系统（H2CO3-HCO3-） 磷酸盐缓冲系统(H2PO4-HPO4-) 血浆蛋白缓冲系统(HPr-Pr-) 血红蛋白缓冲系统(HHb-Hb-) 氧合血红蛋白缓冲系统 (HHbO2-Hb0-) 第4页/共40页第四页，共41页。 （二）肺在酸碱平

3、衡中的调节 主要是通过改变CO2的排出量来调节血浆碳酸（挥发酸）浓度，使血浆中HCO3与H2CO3比值接近(jijn)正常，以保持pH相对恒定。 调节效能大，也迅速，通过改变肺泡通气来控制血浆H2CO3浓度的高低。第5页/共40页第五页，共41页。 （三）组织细胞(xbo)在酸碱平衡的调节 主要是通过离子交换来实现。 如HK、HNa、NaK、 ClHCO3。 缓冲作用比细胞(xbo)外液强，可引起血K浓度的改变。第6页/共40页第六页，共41页。 肾在酸碱平衡的调节 肾主要是调节固定酸，通过排酸保碱的作用(zuyng)来维持HCO3浓度，调节pH值使之相对恒定。 作用(zuyng)发挥慢效率高

4、，作用(zuyng)持久，对排出非挥发酸及保留NaHCO3有重要作用(zuyng)。第7页/共40页第七页，共41页。代偿(di chn)调节的特点1. 肺快肾慢:2. 代偿有极限:单纯(dnchn)呼吸功能障碍肾代偿极限为HCO3不超过40mmol/L或BE不超过15mmol/L.代酸时肺代偿极限为PaCO21520.3. 代偿不会过渡:代酸时,不可能单靠肺代偿而出现呼碱;呼酸时不会因为代偿出现代碱.第8页/共40页第八页，共41页。常用(chn yn)检测指标 PH PaCO2 碳酸氢根（HCO3-） 剩余碱（BE） 阴离子间隙( jin x)（AG） 缓冲碱（BB）第9页/共40页第九页

5、，共41页。（一）pH 正常值：7.35-7.45 临床意义：反映体内呼吸和代谢因素综合作用的结果。其值过高、低均影响机体(jt)生物活性（酶系统、离子转运、细胞代谢功能等） 正常值以外，表明失代偿 允许最大病理改变范围：6.80-7.80第10页/共40页第十页，共41页。动脉(dngmi)二氧化碳分压（PaCO2） 概念：是物理溶解于血浆中CO2分子产生的张力。 正常值：35-45mmHg。平均40mmHg. 意义：判断呼吸(hx)性酸碱失衡的重要指标，反映肺泡通气的效果 PaCO245mmHg，表示通气不足 CO2潴留，原发病是呼酸，继发性是代碱代偿 PaCO2SB，CO2滞留(zhli

6、)，见于呼酸；当AB16mmol/L。应考虑高AG代酸存在。第17页/共40页第十七页，共41页。缓冲(hunchng)碱（BB） 全血内所有缓冲系阴离子浓度的总和。 以氧饱和的全血在标准状态下测定(cdng)。 反映代谢因素的指标，代酸时BB减少，代碱时BB增加。 正常值4552mmol/L（平均值为48mmol/L）第18页/共40页第十八页，共41页。单纯酸碱平衡(pnghng)紊乱分类代谢性酸中毒呼吸(hx)性酸中毒代谢性碱中毒呼吸(hx)性碱中毒第19页/共40页第十九页，共41页。酸碱失衡(sh hn)的判断第20页/共40页第二十页，共41页。单纯型酸碱平衡(pnghng)紊乱的

7、判断 根据pH或H的变化，可判断是酸中毒还是(hi shi)碱中毒。 根据病史和原发失衡可判断为呼吸性还是(hi shi)代些性失衡。 根据代偿情况可以判断为单一还是(hi shi)混合性酸碱失衡 代偿有规律： 代谢性靠肺代偿，呼吸性靠肾代偿。 单一酸碱失衡发生代偿变化与原发性失衡同向，但继发性代偿变化一定小于原发性失衡。第21页/共40页第二十一页，共41页。常用单纯性酸碱失衡预计(yj)代偿公式原发失原发失衡衡原发化学原发化学变化变化代偿变代偿变化化预计代偿公式预计代偿公式代偿极限代偿极限代酸代酸HCO3HCO3PaCO2PaCO2PaCO2PaCO21.21.2HCO3HCO32 210

8、mmHg10mmHg代碱代碱HCO3HCO3PaCO2PaCO2PaCO2PaCO20.70.7HCO3HCO35 555mmHg55mmHg呼酸呼酸PaCO2PaCO2HCO3HCO3急性：急性：HCO3HCO30.10.1PaCO2PaCO21.51.530mmol/L30mmol/L慢性：慢性：HCO3HCO30.350.35PaCO2PaCO23 3424245mmol/L45mmol/L呼碱呼碱PaCO2PaCO2HCO3HCO3急性：急性：HCO3HCO30.20.2PaCO2PaCO22.52.518mmol/L18mmol/L慢性：慢性：HCO3HCO30.50.5PaCO2P

9、aCO22.52.5121215mmol/L15mmol/L第22页/共40页第二十二页，共41页。pH 7.32 、 HCO3 15mmol/L PaCO2 30mmHg分析(fnx)： PaCO230mmHg40mmHg 可能呼碱 HCO3 1524mmol/L 可能代酸 pH 7.32 7.40 偏酸 结论：代酸第23页/共40页第二十三页，共41页。混合性酸碱平衡(pnghng)紊乱的判断 酸碱平衡紊乱失，机体的代偿调节有一定的规律性，即有一定的方向性、有一定的代偿范围(fnwi)（代偿预计值）和代偿的最大限度。 符合规律者为单纯型，不符合规律者为混合型。第24页/共40页第二十四页，

10、共41页。代偿(di chn)调节的方向性1.PaCO2与HCO3变化方向相反者为酸碱一致型混合型酸碱平衡紊乱 如呼酸合并(hbng)代酸、呼碱合并(hbng)代碱。2.PaCO2与HCO3变化方向一致者为酸碱混合型酸碱平衡紊乱 如呼酸合并(hbng)代碱、呼碱合并(hbng)代酸。（pH无显著变化）第25页/共40页第二十五页，共41页。代偿预计(yj)值和代偿极限 机体的代偿变化应在一个(y )适宜的范围内，如超过代偿范围即为混合型酸碱平衡紊乱。第26页/共40页第二十六页，共41页。 一肾功能衰竭患者(hunzh)因无尿放置导尿管，两天后出现低血压和发热，尿中含有大量的白细胞和细菌。血气

11、检查为：pH7.32、PaCO220mmHg、HCO310mmol/L。该患者(hunzh)为肾功能衰竭继发尿路感染分析其酸碱平衡紊乱的类型。第27页/共40页第二十七页，共41页。 pH7.32、PaCO220mmHg、HCO310mmol/L均低于正常 pH7.3220mmHg，表明患者是代酸合并呼碱，为混合型酸碱平衡紊乱。第28页/共40页第二十八页，共41页。以AG值判断(pndun)代谢性酸中毒的类型及混合型酸碱平衡紊乱AG值是区分代谢性酸中毒类型的标志，也是判断(pndun)单纯型或混合型酸碱平衡紊乱的重要指标。 例，一肺心病、呼吸衰竭合并肺心脑病患者，用利尿剂、激素治疗，血气及电

12、解质检查为： pH7.43、PaCO261mmHg、HCO338mmol/L、Na140mmol/L、CL74mmol/L、K3.5mmol/L。第29页/共40页第二十九页，共41页。PaCO261mmHg，为原发性增高，为慢性呼吸(hx)性酸中毒。预计代偿公式 慢性：HCO30.35PaCO230.35（6140）37.353 HCO3浓度应该为247.35331.43mmol/L16mmol/L。表明有代谢性酸中毒。患者为三重性酸碱平衡紊乱（呼酸代碱代酸）第30页/共40页第三十页，共41页。例一：pH 7.32 HCO3- 15mmol/L PaCO2 30mmHg分析：PaCO2 3

13、0mmHg40mmHg 可能(knng)呼碱 HCO3- 1524mmol/L 可能(knng)代酸 Ph 7.32 40mmHg 可能呼酸 HCO3- 32 24mmol/L 可能代碱 Ph 7.45 7.40 偏碱 结论： 代碱第32页/共40页第三十二页，共41页。例三：pH 7.42 PaCO2 29mmHg HCO3- 19mmol/L分析(fnx)：PaCO2 29mmHg 40mmHg 呼碱 HCO3- 19 7.40 偏碱 结论：呼碱第33页/共40页第三十三页，共41页。例四：pH 7.35 PaCO2 60mmHg HCO3- 32mmol/L分析： PaCO2 60mmH

14、g 40 mmHg 可能(knng)呼酸 HCO3- 32 24 mmol/L 可能(knng)代碱 Ph 7.35 40mmHg 呼酸 HCO3- 20 24 mmol/L 代酸 pH 7.22 7.40 偏酸 结论：呼酸并代酸第35页/共40页第三十五页，共41页。PaCO2下降且伴有HCO3-升高(shn o)必定为呼碱并代碱例：Ph 7.57、PaCO2 32mmHg HCO3- 28mmol/L 分析(fnx)：PaCO2 32 24 mmol/L代碱 pH 7.57 7.40碱中毒 结论：呼碱并代碱第36页/共40页第三十六页，共41页。PaCO2 和 HCO3-同时增高或降低并p

15、H值正常(zhngchng) 应考虑混合性酸碱失衡的可能第37页/共40页第三十七页，共41页。例一：pH 7.37 PaCO2 75mmHg HCO3- 42mmol/L分析：PaCO2 75mmHg明显 40mmHg HCO3- 42mmol/L明显 24mmol/L pH 在正常范围 用单纯性酸碱失衡公式(gngsh)判断 PaCO2 75mmHg 40mmHg呼酸 HCO3-=0.35 PaCO25.58=0.35 (75-40) 5.58 =36.25 5.58=41.83-30.67 实测HCO3- 42 41.83mmol/L.提示代碱存在 结论：呼酸并代碱第38页/共40页第三十八页，共41页。例二：pH 7.53 PaCO2 39mmHg HCO3- 32mmol/L分析：HCO3- 32 24、Ph 7.53 7.40.代碱可能 代碱公式计算： PaCO2=0.9 HCO3- 5=0.9*(32-24) 5=7.2 5 预计PaCO2=正常PaCO2+PCO2=40+7.25=52.2-42.2 实测PaCO2 39mmHg 42.2mmHg.呼碱成立。尽管( jn gun)PaCO2 在正常范围