脑血管病血压管理策略

1、脑血管病血压管理策略脑血管病血压管理策略一、背景二、脑血管病急性期血压管理策略三、脑血管病恢复期血压管理策略 0510总死亡或寿命损失年总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比的百分比病因病因缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管病脑血管病下呼吸道感染下呼吸道感染腹泻性疾病腹泻性疾病新生儿期疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病结核结核麻疹麻疹交通事故交通事故气管、支气管和肺部肿瘤气管、支气管和肺部肿瘤疟疾疟疾先天性疾病先天性疾病寿命损失年寿命损失年死亡死亡1990年世界卫生组织报告 中国3个城市的卒中发病率Stroke. 2006;37:63-68我国每年新发脑卒中我国每年新发脑卒中2

2、00万万人人 ，卒中死亡人数，卒中死亡人数165万万人人World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. /cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/每年因卒中死亡的人数（万）3个国家每年卒中死亡人数中国 印度 俄罗斯 年龄校正的发病率（/10万人年）北京 长沙 上海 0 020204040606080801001001201201401401601600 0505010010015015020020076.176.11501501351351

3、6516577775151不可纠治不可纠治年龄年龄 60 岁岁脑卒中家族史脑卒中家族史男性男性曾有曾有TIA或脑卒中或脑卒中可纠治可纠治 高血压高血压 LVH 房颤房颤 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 肥胖肥胖 吸烟吸烟American Stroke Association. What are the risk factors for stroke? Available at: /presenter.jhtml?identifier=4716干预危险因素一年可以预防的脑卒中病例数345,100140,00086,10065,80032,90

4、0050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血压高血压胆固醇胆固醇吸烟吸烟房颤房颤饮酒饮酒*以每年发生700,000例卒中估算Adapted from Pettigrew, LC Pharmacotherapy 21(4):452-63, 2001. 降低卒中复发危险百分比（降低卒中复发危险百分比（% %）8.78.743432323313137370 05 5101015152020252530303535404045455050氯吡格雷氯吡格雷(CAPRIE)(CAPRIE)n=6431n=6431噻氯匹定噻氯匹定(CATS)(CA

5、TS)n=1072n=1072普伐他汀普伐他汀(CARE)(CARE)n=4159n=4159双嘧达莫双嘧达莫+ASA +ASA (ESPS-2)(ESPS-2)n=3299n=3299降压治疗 (PROGRESS) (PROGRESS)n=6105n=610535-45%35-45%卒中事件卒中死亡JNC 7高血压指南：积极降压达标高血压指南：积极降压达标显著降低卒中发生和死亡风险显著降低卒中发生和死亡风险6-10%6-10%Aram V. Chobanian, et al.JAMA 2003;289:2560-2572血压达标标准：血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压糖尿病或肾病患者血压13

6、0/80mmHg其他患者其他患者140/90mmHg开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年年4月月-6月，共纳入全国月，共纳入全国22个城市，个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科 5186例高血压患者例高血压患者总体总体伴冠心病伴冠心病伴糖尿病伴糖尿病血压达标率血压达标率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.1%31.3%14.9%13

7、.2%伴肾脏疾病伴肾脏疾病胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月 伴糖尿病患者n577 n537 缺失n 20例（3.5 %） 血压未控制血压未控制88.90%血压控制血压控制SBP 140 mmHgDBP 180mmHgSBP180mmHgDBP120mmHgDBP120mmHg缓慢降压缓慢降压积极降压积极降压不低于原不低于原血压血压80%80%降压治疗要寻求平衡点降压治疗要寻求平衡点MAPMAP=DBP+1/3PP在在60160Hg时时,脑血管可通过自身调节的机脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定，保证脑组织血液供应。制使脑血流量保持恒定，保证

8、脑组织血液供应。Bp220/120mmHg或或90/60mmHg时时,便失去了保护性效应便失去了保护性效应（上下浮动（上下浮动1020mmHg ）Stroke，2007：38：1655-1711.Stroke，2007：38：1655-1711.Stroke，2007：38：1655-1711.中华神经科杂志中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.有高血压病而无脑血管病有高血压病而无脑血管病 急性脑血管病急性脑血管病 主要矛盾主要矛盾高血压高血压脑血液灌注脑血液灌注 140/90mmH 缓慢地使血压维持在缓慢地使血压维持在安全的范围内。安全的范围内。年龄、脑血管的危险因素、脑血年龄、脑血

9、管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度的狭窄及其程度 。急性卒中合急性卒中合并心衰并心衰/ /夹层夹层动脉瘤例外动脉瘤例外短暂的短暂的对症处理对症处理Bp 180/95mmHg 不干预血压不干预血压持续的持续的血压超过指南规定的血压超过指南规定的范围，尤其是原有高范围，尤其是原有高血压病血压病抗高血压药抗高血压药 严密监测血压严密监测血压脑出血脑出血脑缺血脑缺血24-48h内，内，75%-80%的患的患者血压升高，低于者血压升高，低于5%的的患者出现患者出现SBP120mmHg 有有80%

10、的患者血压升高，的患者血压升高，血压的数值高于缺血性血压的数值高于缺血性卒中卒中 脑的自动调节功能障碍，脑的灌脑的自动调节功能障碍，脑的灌注压随血压变化。降压太积极可注压随血压变化。降压太积极可以导致脑血流减少、梗死面积扩以导致脑血流减少、梗死面积扩大、神经功能恶化大、神经功能恶化 血肿扩大或再出血，因血肿扩大或再出血，因此，对于急性期脑出血此，对于急性期脑出血患者推荐降压治疗患者推荐降压治疗 也需要考虑个体化差异，参考病前有无慢性高血压、颅内压(ICP)、年龄、出血原因和发病时间 降压降压降压开始时间降压开始时间缓慢进行缓慢进行个体化个体化维持平稳维持平稳靶器官保护靶器官保护抗高血压治疗需参

11、考以下几方面抗高血压治疗需参考以下几方面典型分水岭梗死影像表现典型分水岭梗死影像表现右颈内动脉右颈内动脉C2C2段次全闭塞段次全闭塞Question ? 分水岭脑梗死分水岭脑梗死多发颅内外血管狭窄多发颅内外血管狭窄脑组织的灌注不足脑组织的灌注不足加重原有病情加重原有病情诱发新的梗塞诱发新的梗塞慎重降压慎重降压过快过低过快过低对卒中患者血管学的评价非常重要！对卒中患者血管学的评价非常重要！一、背景二、脑血管病急性期血压管理策略三、脑血管病恢复期血压管理策略 中华神经科杂志中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.卒中二级预防的降压药物选择原则卒中二级预防的降压药物选择原则Circulatio

12、n 2006;113;e873-e923.降低事件风险降低事件风险对脑血流影响对脑血流影响安全性安全性药物选择应关注药物选择应关注血压的血压的调控调控降压治疗不会引起脑血流量下降（轻中度血压增高）降压治疗不会引起脑血流量下降（轻中度血压增高）降压治疗降压治疗降压达标是否会影响脑血流降压达标是否会影响脑血流Zhang R et al. Cerebral Hemodynamics After Short- and Long-Term Reduction in Blood Pressure in Mild and Moderate Hypertension. Hypertension. 2007 M

13、ar 12 降压治疗能增加脑血流量（老年高血压患者）降压治疗能增加脑血流量（老年高血压患者）降压治疗降压治疗降压达标是否会影响脑血流降压达标是否会影响脑血流Lipsitz LA, Gagnon M Antihypertensive therapy increases cerebral blood flow and carotid distensibility in hypertensive elderly subjects. Hypertension. 2005 Feb;45(2):216-21 Journal of Hypertension 2007, 25:11051187 28个研究，个

14、研究，179122例患者例患者 ACEI 或或 CCB，VS -Blocker，利尿剂，利尿剂 或安慰剂或安慰剂 预防卒中预防卒中：CCB 优于其他治疗，但优于其他治疗，但 ACEI 无差异无差异与与SBP下降有关下降有关 提示预防卒中：提示预防卒中：CCB better than ACEI脑卒中事件血压下降血压下降(mmHg)支持特定药物支持特定药物相对危险度相对危险度(95%CI)0.7 1.0 1.4支持其他药物支持其他药物Law et al. BMJ 2009；338：b1665CCBCCB减少卒中优于其他类别减少卒中优于其他类别与基线相比，与基线相比，CCBsCCBs显著降低血压变异

15、性显著降低血压变异性Webb AJ, et al.Lancet. 2010;375(9718):906-915.Lancet 2010; 375:906-915关注：对脑血流影响关注：对脑血流影响Hypertension Rea Vol.29,suppl(2006)只有钙拮抗剂对脑血流无不良影响只有钙拮抗剂对脑血流无不良影响脑血流量脑血流量上升；上升； 下降；下降； 无变化无变化: : 二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB是唯一无绝对禁忌症的降压药物是唯一无绝对禁忌症的降压药物Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.ESC/ESH2003高血压指南高血压指南JSH2009高血压指南高血压指南ESC/E