关于抚顺石化公司“1·21”机械伤害事故的通报(2015-2-2宣贯)

1、事故通报 2015年1月21日14时50分左右，抚顺石化公司石油二厂焦化车间除焦班底盖机岗位一名员工被发现面朝焦池侧躺在抓斗桥式起重机(以下简称起重机)东侧维护平台内，经抢救无效死亡。现将事故通报如下：死者地点死者地点一、事故发生车间基本情况 石油二厂延迟焦化联合装置，由华东勘察设计研究院设计。2007年12月开工建设，2010年9月投入生产。 联合焦化装置位于厂区南部，由240万吨/年延迟焦化和80万吨/年汽煤油加氢精制两套生产装置组成。焦化装置采用“两炉四塔”工艺，操作弹性为70130，生焦周期24小时。1、当班除焦班岗位设置情况 当班为除焦二班12人，其中白班8人，分别为班长1人，高压水

2、泵房1人，顶盖机3人，底盖机3人；倒班岗位为起重机司机，共4人。2、底盖机岗位工作内容及范围 底盖机岗位接到除焦班班长通知后，到达现场全面检查底盖机设备是否就绪，确认底盖机设备是否完好，确认无误后开启底盖机，安装好除焦保护桶，监护除焦过程，除焦结束后清理底盖机，待工艺班组吹扫入口线后关闭底盖机，检查底盖机汽封投用情况。 底盖机岗位工作区域：即：12.5米焦炭塔底盖机操作平台为其岗位的工作区域。焦炭塔入口短接后至底盖机，底盖机行车及底盖机轨道区域，塔底汽封与消防汽幕(分汽缸一次阀后)区域。二、事故简要经过 2015年1月21日13时40分，焦炭塔除焦二班底盖机岗位员工刘某从休息室出来，到焦炭塔1

3、2.5米高平台上的工艺班外操室，14时20分离开。 14时39分，除焦二班2#起重机司机张某某在3#焦炭塔出焦口倒焦，由于焦池内水蒸汽浓密，看不清焦池内情况，张某某就停车休息。 14时45分，张某某发现起重机东侧维护平台上有一堆东西，由于在驾驶室内看不清楚，就上到起重机横梁上，由西往东走了几步，发现好像“趴着一个人”，此时发现底盖机岗位人员韩某某站在附近，就立即招呼他上前查看。14时50分，韩某某和工艺班李某某分别隔立柱确认立柱北侧有一伤者倒在平台上。韩某某立即通知除焦班班长宋某某，经宋某某到现场近前确认伤者是刘某。同时，李某某用对讲机报告工艺二班班长白某某，白某某赶到现场后，立即打“120”

4、电话。随后车间和厂部人员赶到现场，组织人员将刘某从平台上救护下来。 15时11分，救护车赶到现场，进行急救，并将刘某送往医院，15时50分，经医院抢救无效死亡。三、事故原因初步分析 经对现场勘查，对死者衣物及伤情进行确认，对当班员工及车间管理人员进行了询问，调取监控视频录像，检查当天工艺交接班记录、工艺台账，收集了特种设备检定证书、特种设备操作证、上岗证等资料。综合各方面信息，进行了反复推演，事故原因初步分析如下:(一)直接原因 焦化车间底盖机岗位员工刘某越过起重机东侧维护平台安全护栏，攀附在向北运行的起重机防护栏外侧，被起重机带行通过焦炭塔基础立柱(1800*1800mm)与起重机防护栏之间

5、的夹隙(162mm)时，受挤压造成左侧颅骨、右侧肋骨骨折，当通过立柱后跌落到起重机东侧维护平台。(二)间接原因 1、焦化车间底盖机岗位员工刘某严重违反特种设备管理规定和抓斗桥式起重机操作手册的规定，违规攀附在起重机护栏上，被携带、挤压致伤。 2、焦化车间底盖机岗位员工刘某违反劳动纪律，在作业间歇期间，超越工作区域，从事与本岗位无关的事项。 3、焦池作业环境不佳，冬季除焦生产过程中焦池内产生大量雾汽，影响员工作业时对周边状况的观察。 4、起重机司机座舱存在视线盲点，司机张某某在操作起重机从事倒焦作业过程中，无法发现行车过程中出现的异常情况，没有及时采取制动措施。 5、管理原因 (1)抚顺石化公司

6、近年来发生的事故，虽然立即进行了传达和学习，由于个别事故至今没有结论，没有正式向全公司通报，导致个别基层单位员工没有及时有效的受到事故教育和吸取事故教训。 (2)石油二厂近两年来发生几起事故事件，虽然采取了一系列的针对性措施，但从这起事故来看，个别员工没有深刻吸取事故教训，仍然存在严重违反安全规定和劳动纪律的现象。 (3)石油二厂焦化车间重视主线流程管理，轻视非主线流程管理，对焦炭塔区域冬季安全生产管理存在的困难估计不足，除焦系统基础管理工作存在薄弱环节。四、事故教训及防范措施 这起事故暴露出企业基层单位事故教训吸取不及时，个别人员习惯性违章仍然存在，安全意识不强，违反劳动纪律和安全规定等问题

7、。为深刻吸取事故教训，举一反三，提高员工的整体安全意识，提出如下要求： (一)深刻吸取事故教训。各企业要立即组织全员，尤其是辅助系统的岗位人员，要认真讨论这起事故。利用班组安全活动开展事故反思，深刻吸取“1.21”事故教训，纠正习惯性违章行为。 (二)加强员工自我保护意识能力的培养。各企业要广泛开展安全教育活动，尤其加强作业间歇期间员工个人行为的安全教育和培训，教育员工严格遵守厂纪厂规，保证员工的自身安全。 (三)加强焦池系统的安全管理。各企业要组织对焦池系统进行一次全面隐患排查和风险评估，尤其是针对起重机械及其辅助设施对操作人员可能造成的危害要设置警示牌，并采取防护措施，要安全可靠，不留死角。 (四)强化起重机械的管理。严禁任何人员攀爬运行的起重机，严禁无关人员进入起重机械运行的区域。各企业要在起重操作人员室增设监控设施或其他措施，确保起重操作人员能时时观察到吊车运行轨迹无障碍物或处于危险区域的人员。 (五)严格事故事件管理。各企业对发生的事