帕金森病的诊治讲稿PPT学习教案

1、会计学1帕金森病的诊治讲稿帕金森病的诊治讲稿 震颤麻痹（paralysis agitans，shaking palsy）又称帕金森病（Parkinson disease, PD） 中枢神经系统渐进性变性疾病。 好发年龄 4070岁之间，发病高峰在60岁左右， 65岁以上人口的患病率约2%。 病理变化 多巴胺（DA）能神经元严重缺失，以黑质最明显。 主要症状 静止性震颤动作迟缓 肌张力增高、姿势不稳。第1页/共86页 病病 因因 PD的病因目前尚不完全清楚。流行病学研究认为最重要的致病原因： 环境因素 基因遗传第2页/共86页 1. 环境因素 由于1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氢吡啶（M

2、PTP）所致帕金森综合征在临床上和病理上都极类似PD，支持环境因素可能与PD发病有关。 尽管外在的和内在的许多因素都可能增加PD发生的危险性，但是目前在PD患者脑中未能发现特殊的毒素。并且多数由毒素所致帕金森综合征中，未能见到PD患者典型的Lewy体。目前PD患者中也尚未鉴定出MPTP样因子。第3页/共86页 2. 基因遗传 约5%10%PD患者有常染色体显性遗传形式的家族史，尤其是发病年龄比较年轻的患者，表现出遗传易患性。 现已发现至少一部分家族性PD是单基因控制的遗传性疾病，并发现有4q2123的-synuclein和6q2527的Parkin基因发生突变。但是在散发的PD患者中基因因素并

3、没有起到主要的作用。 因此目前认为，PD可能是由于多种基因突变间相互作用和/或基因突变加上环境毒素共同作用所致。第4页/共86页第5页/共86页 临临 床床 表表 现现 PD患者出现临床症状的年龄平均约55岁，男多于女。 PD起病隐袭，早期无特征性症状和体征，很难察觉往往被忽视，病情逐渐进展。在病理证实的PD中约3/4的患者是单侧起病。其临床表现可分为主要症状和次要症状。第6页/共86页一、主要症状 1 震 颤 ： 63%的患者首发症状是震颤。震颤多由身体一侧的远端(手指或手)开始，经数月或数年从手逐渐发展到同侧的下肢，再扩展到对侧的肢体，或者下颌、唇和舌。第7页/共86页 疾病早期典型的震颤

4、仅仅在肢体处于静止时出现，故称为静止性震颤。早期轻微的震颤可以间歇地出现；自主运动时减轻，睡眠时消失。最先受累的肢体在整个病程中受到的影响最严重，一般随着病程的延长震颤的出现减少。40%50%的患者还可以有姿势性或运动性震颤。少数患者整个病程中可以全无震颤。第8页/共86页 2肌强直： 指让患者的肢体作被动运动时，在整个关节的伸曲活动中均存在阻力，称为强直性肌张力增高。第9页/共86页 由于震颤对肌张力的影响可呈齿轮样肌张力增高，患者从发病就可有某种程度的肌强直存在，可有肌肉僵硬、无力、疲乏的感觉。四肢、躯干、颈部及面部肌肉均可受累。一般肌强直两侧明显不对称，就是在同一肢体的不同关节也可表现出

5、轻重的不同。颈、躯干和肢体的屈肌强直可引起特征性的屈曲姿势，转颈和转身动作缓慢、困难。手、足姿势特殊（比如，指关节伸直，手指内收，拇指对掌）。第10页/共86页 3运动迟缓： 有不同程度主动运动减慢和随意运动减少，其程度不同通常分别称为运动迟缓、运动减少和运动不能。 表现为启动动作困难，行走时两臂的摆动减少，伴随动作减少。第11页/共86页 运动迟缓可表现为患者难于同时干两件事情。 患者通常完成一个动作的速度受其本人的主观影响较大，一时间患者的运动可以很容易，轻松自如，一时间又变得需要他人的帮助。 患者难于维持重复动作的幅度和速度，不能以恒定的高度和固定的节奏用手指尖连续叩击桌面；写字时，字越

6、写越小。患者的这种困难可以仅在重复某一种动作时明显。第12页/共86页 4姿势异常： 患者常出现姿势异常。患者身体常向影响较轻的一侧凹，造成脊柱侧弯，肩部一侧高一侧低；躯干屈曲，弯腰曲背，膝、肘和掌指关节屈曲。 姿势异常通常是PD晚期的表现。运动时表现为步态障碍。 姿势异常可表现为姿势不稳和姿势反射障碍，严重时容易向前或向后倾斜而跌到，跌倒时无正常保护性的反射，而是象木头人样倒下。 第13页/共86页 早期患者就可出现卧位时很难协调手臂和躯干的活动，翻身困难； 于坐位中慢慢地向一侧或向后偏移而倾斜； 欲从坐位站起却不能移动双足置于重心之下，造成起立困难； 患者转身缓慢，躯干不能旋转； 行走时由

7、于重心改变而失去平衡，患者以增加行走速度来防止跌倒，出现慌张步态。第14页/共86页 二、次要症状 次要症状是指其他系统损害的临床表现。有些次要症状发生在主要症状之前，有些可成为运动功能障碍的主要原因，这些症状对目前的治疗反应差。第15页/共86页 1精神症状：在许多PD患者中，精神症状可以表现为抑郁、焦虑、精神病。40% 的PD患者可有抑郁，近5%的患者可有严重抑郁。抑郁与运动功能障碍的程度无关。40%PD患者有某种形式的焦虑：惊恐发作、恐怖状态和广泛性焦虑。精神病可出现在未治疗的患者中，但更常见于用左旋多巴（LD）药物治疗的患者，有20%可出现幻觉，主要是视幻觉。第16页/共86页 2认知

8、功能障碍： PD的认知障碍主要表现为保持注意比较困难和记忆减退。早期患者表现为执行能力下降，患者不能计划、开始和执行任务，痴呆一般是晚期患者的表现。至少有20%的患者出现痴呆。PD痴呆具有皮质下痴呆和皮质性痴呆的特性。痴呆多见于老年发病的患者，青年起病的较少出现。有运动徐缓和肌强直症状的患者常见认知功能下降，有震颤症状者较少见。第17页/共86页 3睡眠障碍： 震颤或肌强直症状使67%的PD患者入睡困难，肌张力障碍症状使患者清晨从睡眠中早醒，患者醒后难以再入睡。88%的患者持续睡眠困难，睡眠障碍随疾病的进展而加重。第18页/共86页 4植物神经功能障碍： PD患者可有植物神经功能障碍的表现。早

9、期可因副交感神经调节障碍出现心血管反射异常，但临床通常无症状。少数可有直立性低血压，于站位或行走时感到无力、头昏或出现昏厥。严重的直立性低血压需要治疗。PD患者可有性功能障碍，性活动减少。多数患者可有全身性的多汗,少数患者多汗只影响身体的一侧，或者某一个局部。第19页/共86页 5语言障碍 ：约1/2 PD患者有语言障碍，表现为说话犹豫不决，重复语言，语言困难。 PD患者还可出现许多其它症状，例如泌尿道症状、眼球扫视和跟随运动异常等。第20页/共86页 PD的预后的预后 PD患者发生严重运动功能障碍或死亡，平均经历约1015年。 运动功能障碍的进展在PD疾病的早期较晚期更迅速，在病程的头9年里

10、PD的基本评分进展较快，而以后的进展甚微。 发病年龄是影响疾病进展的一个重要的因素，老年发病者其疾病进展迅速，而且这类患者对LD治疗反应差。 老年发病者容易出现痴呆，男性多见。第21页/共86页 有痴呆的PD患者几乎一半表现为明显的运动不能-肌强直综合征； 而无痴呆的PD患者仅19%出现运动不能-肌强直综合征。 年青患者出现智能改变的非常罕见。 震颤明显的PD患者很少出现痴呆。 有认知功能下降的PD患者其运动功能障碍的进展更为迅速，出现PD症状时就可有运动功能障碍。 有幻觉的PD患者可于数年里死亡。第22页/共86页 诊诊 断断 确诊PD除了应有上述典型临床表现外，还应加上病理诊断结果。但PD

11、患者生前难于获得其病理资料，目前又无特异敏感的生化指标和影像学改变作为诊断的依据，所以 PD 的诊断主要依靠临床。而临床上尚无统一的PD诊断标准。现提供以下三种诊断标准供参考。第23页/共86页1997年英国帕金森病协会脑库提出的诊断标准：年英国帕金森病协会脑库提出的诊断标准： 第一步第一步 帕金森综合征诊断标准帕金森综合征诊断标准 运动徐缓（主动运动启动缓慢、快复运动徐缓（主动运动启动缓慢、快复轮替动作速度和幅度进行性减慢）轮替动作速度和幅度进行性减慢） 至少有下列一个症状至少有下列一个症状 肌强直肌强直 46Hz静止性震颤静止性震颤 姿势不稳（非视觉、前庭、小脑或姿势不稳（非视觉、前庭、小

12、脑或深感觉障碍所致）深感觉障碍所致）第24页/共86页 第二步第二步 帕金森病排除标准帕金森病排除标准 （具有下列一项可排除（具有下列一项可排除PD诊断）诊断） 帕金森综合征帕金森综合征 有明确病因，例如卒中、有明确病因，例如卒中、头伤、脑炎、精神安定剂、脑积水、头伤、脑炎、精神安定剂、脑积水、 脑肿瘤脑肿瘤 动眼危象动眼危象 症状体征有持续缓解症状体征有持续缓解 核上性凝视麻痹核上性凝视麻痹 小脑体征小脑体征 早期严重自主神经功能障碍早期严重自主神经功能障碍 早期严重痴呆早期严重痴呆 对大剂量左旋多巴反应差对大剂量左旋多巴反应差第25页/共86页 第三步第三步 支持支持PD诊断标准诊断标准

13、确诊确诊PD需具备下列三条以上需具备下列三条以上 单侧起病单侧起病 静止性震颤静止性震颤 症状体征逐渐进展症状体征逐渐进展 症状体征持续性两侧不对称症状体征持续性两侧不对称 早期早期LD治疗反应好并持续治疗反应好并持续5年年 LD治疗可诱发运动障碍治疗可诱发运动障碍 病程病程10年年 第26页/共86页中国帕金森病诊断标准中国帕金森病诊断标准（一）帕金森病的诊断（一）帕金森病的诊断 1。运动减少：随意运动在始动时缓慢，疾病。运动减少：随意运动在始动时缓慢，疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。 2。至少符合下述一项：。至少符合下述一项： 肌肉僵

14、直；肌肉僵直； 静止性震颤静止性震颤 46Hz； 姿势不稳（非原发性视觉，前庭功能，脑功能姿势不稳（非原发性视觉，前庭功能，脑功能及本体感觉功能障碍造成）及本体感觉功能障碍造成）第27页/共86页 3。还需要至少符合下列各项条件中。还需要至少符合下列各项条件中 3 个或个或 3个以上个以上 单侧起病；单侧起病； 静止性震颤；静止性震颤； 逐渐进展；逐渐进展； 发病后多为持续性的不对称性受累；发病后多为持续性的不对称性受累；第28页/共86页 对左旋多巴的治疗反应非常好（对左旋多巴的治疗反应非常好（70100%）； 左旋多巴导致的严重异动症；左旋多巴导致的严重异动症； 左旋多巴的治疗效果持续左旋

15、多巴的治疗效果持续 5 年或年或 5 年以上；年以上；（二）排出非帕金森病的诊断（二）排出非帕金森病的诊断 1。帕金森病叠加综合征。帕金森病叠加综合征 有动眼危象；有动眼危象； 病情持续性缓解，或发展迅速；病情持续性缓解，或发展迅速； 发病发病 3 年后，仍是严格的单侧受累；年后，仍是严格的单侧受累；第29页/共86页 核上性麻痹；核上性麻痹； 小脑征；小脑征； 早期即有严重的自主神经受累；早期即有严重的自主神经受累； 早期即有严重的痴呆，伴有记忆力、语言和早期即有严重的痴呆，伴有记忆力、语言和执执行障碍；行障碍； 锥体束征阳性；锥体束征阳性； 用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障用大剂量左旋

16、多巴治疗无效（除外吸收障碍）；碍）；第30页/共86页 早期出现摔倒；早期出现摔倒； 躯体僵直重于肢体僵直；躯体僵直重于肢体僵直； 2。继发帕金森病。继发帕金森病 反复的脑卒中发作史，伴帕金森病特征的阶反复的脑卒中发作史，伴帕金森病特征的阶梯状进展；梯状进展； 反复的脑损伤史；反复的脑损伤史； 确切的脑炎病史；确切的脑炎病史； 在症状出现时，应用精神抑制药；在症状出现时，应用精神抑制药；第31页/共86页 1 个以上的亲属患病；个以上的亲属患病； CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水；扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水； 接受过接受过 MPTP （一种阿片类镇痛剂的衍生（一种阿片类镇痛剂的衍生物，对

17、黑质细胞有特异性毒性）物，对黑质细胞有特异性毒性）（三）临床诊断标准（三）临床诊断标准 1。可能的特发性帕金森病。可能的特发性帕金森病 标准标准 A 2/4（二条中必须有一条是运动减少（二条中必须有一条是运动减少或静止性震颤）或静止性震颤） 标准标准 B ，不符合，不符合 & & 标准标准C，符合，符合第32页/共86页 很可能的特发性帕金森病很可能的特发性帕金森病 标准标准 A 3/4，（三条中必须有一条是运动减，（三条中必须有一条是运动减少少或静止性震颤）或静止性震颤） 标准标准 B ，不符合，不符合 & & 标准标准 C，符合，符合 3。肯定的特发性帕金森

18、病。肯定的特发性帕金森病 符合帕金森病组织病理学所见符合帕金森病组织病理学所见第33页/共86页注释：注释： 标准标准A（纳入）：运动减少、僵直、静止性（纳入）：运动减少、僵直、静止性震震颤、不对称性受累；颤、不对称性受累； 标准标准B（提示为其他诊断）：发病最初三年（提示为其他诊断）：发病最初三年出出现不典型的体征，核上性凝视麻痹现不典型的体征，核上性凝视麻痹 / 眼球垂直眼球垂直运运动缓慢，和治疗无关的严重的自主神经功能不动缓慢，和治疗无关的严重的自主神经功能不良；良； 标准标准C（支持是（支持是PD）：对左旋多巴或多巴胺）：对左旋多巴或多巴胺能受体激动剂反应良好；能受体激动剂反应良好；第

19、34页/共86页 PD的每一个临床表现都无特异性，其所有症状不是以一种固定的次序出现。大多数患者单侧起病，最常见的首发症状是震颤、其次是步态障碍、随之有行动迟缓、僵硬、肌痛和笨拙。就单个体征而言，PD患者在其病程中的某一时间里一般会有过静止性震颤。第35页/共86页 PD在使用在使用LD制剂治疗制剂治疗后，其运动迟缓和震后，其运动迟缓和震颤会得到改善，这种改善是明显的和持久的。颤会得到改善，这种改善是明显的和持久的。 因此观察因此观察LD治疗是否有效，可协助诊断治疗是否有效，可协助诊断PD。 一般只有当一般只有当LD的剂量每天给予的剂量每天给予1000mg，治治疗疗1月后无效才能视为治疗失败。

20、月后无效才能视为治疗失败。第36页/共86页 有人采用有人采用DA受体激动剂阿朴吗啡受体激动剂阿朴吗啡(apomorphine)作为作为诊断性治疗试验诊断性治疗试验。 阿朴吗啡皮下使用安全有效。皮下给予阿朴吗啡阿朴吗啡皮下使用安全有效。皮下给予阿朴吗啡13mg，5分分15分钟起效，可持续分钟起效，可持续60分钟。分钟。 还有人采用突然停服还有人采用突然停服LD制剂治疗，观察患者症状恶化的情况，通过治疗反应效果来诊断制剂治疗，观察患者症状恶化的情况，通过治疗反应效果来诊断PD。 但这种方法对于病情较重的患者应慎用，要警惕有可能诱发患者发生恶性综合征。但这种方法对于病情较重的患者应慎用，要警惕有可

21、能诱发患者发生恶性综合征。第37页/共86页 在常规诊断标准中，在常规诊断标准中，最敏感的最敏感的PD临临床表现床表现是震颤、临床体征不对称和明显的是震颤、临床体征不对称和明显的LD治疗反应；治疗反应； 当当PD患者具有两个主要症状时可使患者具有两个主要症状时可使诊断达到很高的敏感性（诊断达到很高的敏感性（99%），但得到），但得到病理证实的特异性很低（病理证实的特异性很低（8%）；）；第38页/共86页 有突出震颤的运动不能有突出震颤的运动不能-肌强直综合征肌强直综合征其特异性最大（其特异性最大（96%），但敏感性很低），但敏感性很低（14%）；）； PD是一种无缓解的慢性进行性疾病，是一种

22、无缓解的慢性进行性疾病，因此为提高临床诊断的正确性，患者症状因此为提高临床诊断的正确性，患者症状至少应存在一段至少应存在一段时间时间，在确保无支持其他，在确保无支持其他诊断的临床表现时才能作出确诊诊断；诊断的临床表现时才能作出确诊诊断；第39页/共86页 病理证实病理证实PD患者临床体征的敏感性和特异性患者临床体征的敏感性和特异性 - 诊诊 断断 标标 准准 敏感性敏感性 特特异性异性 -有二个主要症状：震颤、肌强直或运动迟缓有二个主要症状：震颤、肌强直或运动迟缓 0. 99 0 . 08无无PD不典型表现不典型表现 0 . 97 0 . 38LD治疗有明显反应治疗有明显反应 0 . 79 0

23、 . 33单侧起病单侧起病 0 . 77 0 . 57震颤震颤 0 . 76 0 . 50单侧起病和无不典型表现单侧起病和无不典型表现 0 . 75 0 . 75全部症状：震颤、肌强直和运动迟缓全部症状：震颤、肌强直和运动迟缓 0 . 65 0 . 71不对称体征不对称体征 0 . 59 0 . 67有突出的震颤有突出的震颤 0 . 14 0 . 96- 第40页/共86页 治治 疗疗 症状性治疗症状性治疗 保护性治疗和修复性治疗。症状性治疗是减轻患者的症状，以便尽快地恢复患者的功能，为达到治疗的即刻目的。保护性治疗和修复性治疗。症状性治疗是减轻患者的症状，以便尽快地恢复患者的功能，为达到治疗

24、的即刻目的。 保护性治疗保护性治疗 指尽可能消除病因或干预发病的病理生理机制，以便有可能阻止疾病或至少能减慢疾病的进展，这是治疗的长远目标。指尽可能消除病因或干预发病的病理生理机制，以便有可能阻止疾病或至少能减慢疾病的进展，这是治疗的长远目标。 修复性治疗修复性治疗 是通过脑移植术提供新的神经元或使用神经营养因子以刺激细胞产生更多的多巴胺，来达到治疗目的。是通过脑移植术提供新的神经元或使用神经营养因子以刺激细胞产生更多的多巴胺，来达到治疗目的。第41页/共86页 一、一、症状性治疗症状性治疗 1. 早期治疗早期治疗 2. 晚期治疗晚期治疗第42页/共86页 ( 一一 )、早期治疗早期治疗 由于

25、由于PD是纹状体多巴胺缺乏，其治疗主要是纹状体多巴胺缺乏，其治疗主要是增加纹状体内是增加纹状体内DA或或DA激动剂的水平，或用激动剂的水平，或用抗胆碱能制剂减少胆碱能活性，以便尽快地减抗胆碱能制剂减少胆碱能活性，以便尽快地减轻患者的症状，恢复患者的功能。轻患者的症状，恢复患者的功能。 目前在疾病早期尚无最好的治疗选择。治目前在疾病早期尚无最好的治疗选择。治疗的选择取决于患者的年龄和功能障碍的程度疗的选择取决于患者的年龄和功能障碍的程度。第43页/共86页 1. 左旋多巴左旋多巴：使用：使用LD治疗起到了治疗起到了替代替代DA神经介质的作用。目前，神经介质的作用。目前，LD治疗治疗PD运动症状仍

26、然最有效，使用方便、价格便利、起效快、副作用较少。运动症状仍然最有效，使用方便、价格便利、起效快、副作用较少。LD治疗后，治疗后，PD的主要症状和体征会迅速的改善，运动迟缓和肌强直对治疗的反应最好，姿势障碍对治疗一般无反应，震颤对治疗的反应虽难以预料，但是仍然是的主要症状和体征会迅速的改善，运动迟缓和肌强直对治疗的反应最好，姿势障碍对治疗一般无反应，震颤对治疗的反应虽难以预料，但是仍然是最有效最有效的。的。LD替代性治疗不仅可改善患者的生活质量，而且可延长患者的预期寿命。替代性治疗不仅可改善患者的生活质量，而且可延长患者的预期寿命。第44页/共86页 用用LD治疗应从小剂量开始，以治疗应从小剂

27、量开始，以100mg每日每日23次，餐前半小时服用，逐渐增量，剂量增加到次，餐前半小时服用，逐渐增量，剂量增加到最适水平必须通过一个缓慢耐心地调节过程来确最适水平必须通过一个缓慢耐心地调节过程来确定。成人维持量定。成人维持量1000mg6000mg/d。 LD的副作用有厌食、恶心、呕吐，严重者有的副作用有厌食、恶心、呕吐，严重者有低血压、心律失常、各种不自主运动（如舞蹈样低血压、心律失常、各种不自主运动（如舞蹈样动作，手足徐动症等）。单独使用动作，手足徐动症等）。单独使用LD治疗可频繁治疗可频繁地出现副作用，这种副作用是可逆的，暂时减量地出现副作用，这种副作用是可逆的，暂时减量就可控制。就可控

28、制。第45页/共86页 在通常服用的在通常服用的LD剂量中只有极少部分能到达脑剂量中只有极少部分能到达脑内。因内。因LD在外周被多巴脱羧酶（在外周被多巴脱羧酶（AADC）转化成）转化成DA。将外周多巴脱羧酶抑制剂和。将外周多巴脱羧酶抑制剂和LD一起使用（脱羧酶一起使用（脱羧酶抑制剂本身不能通过血脑屏障），可减少外周多巴抑制剂本身不能通过血脑屏障），可减少外周多巴胺的合成，促使更多的胺的合成，促使更多的LD进入脑内，大大地减少进入脑内，大大地减少LD的使用剂量，降低的使用剂量，降低LD的外周副作用。目前临床上使的外周副作用。目前临床上使用的外周多巴脱羧酶抑制剂有苄丝肼（用的外周多巴脱羧酶抑制剂有

29、苄丝肼（Benserazide）和卡比多巴（）和卡比多巴（carbidopa, 或甲基多或甲基多巴肼巴肼methyl-dopa hydrazine）。苄丝肼、卡比多）。苄丝肼、卡比多巴和巴和LD联合治疗，可使联合治疗，可使LD的剂量减少的剂量减少75%80%，使其有效治疗量仅为单用时的使其有效治疗量仅为单用时的1/5。第46页/共86页第47页/共86页 ( 1 ) 美多巴（美多巴（Madopar）是）是LD与苄丝肼按与苄丝肼按4：1的混合制的混合制剂，剂，LD200mg苄丝肼苄丝肼50mg或或LD100mg苄丝肼苄丝肼25mg。疾病早。疾病早期阶段的一般用量是每次期阶段的一般用量是每次62.

30、 .5mg，日，日3次，维持剂量每天美多次，维持剂量每天美多巴巴14片。美多巴对症状和体征起效慢，一般在治疗开始后两片。美多巴对症状和体征起效慢，一般在治疗开始后两周出现明显的作用，最佳的效果需要在几周以后才能达到。周出现明显的作用，最佳的效果需要在几周以后才能达到。 ( 2 ) 帕金宁（帕金宁（Sinemet，信尼麦）是，信尼麦）是LD与卡比多巴按与卡比多巴按10：1或或4：1的混合制剂，的混合制剂，LD100mg卡比多巴卡比多巴10mg、LD250mg卡比多巴卡比多巴25mg或或LD100mg卡比多巴卡比多巴25mg。开始治疗可给予。开始治疗可给予LD100mg / 卡比多巴卡比多巴10m

31、g，日，日3次。逐渐加量，每隔数日每日次。逐渐加量，每隔数日每日增加增加1片，每日最大剂量不要超过片，每日最大剂量不要超过LD250mg / 卡比多巴卡比多巴25mg，34片。片。 副作用与副作用与LD相比，其外周副作用（胃肠道和心血管）发相比，其外周副作用（胃肠道和心血管）发生的次数明显减少，程度较轻。但中枢的副作用（不自主运动生的次数明显减少，程度较轻。但中枢的副作用（不自主运动，精神障碍）和长期用药后发生的并发症仍可出现。，精神障碍）和长期用药后发生的并发症仍可出现。第48页/共86页 2. DA激动剂激动剂： DA受体激动剂可直接作用于突触后的多巴胺受受体激动剂可直接作用于突触后的多巴

32、胺受体而起到症状性治疗作用。最初，体而起到症状性治疗作用。最初，DA受体激动剂主受体激动剂主要用于晚期患者要用于晚期患者LD制剂的辅助性用药，现在长效制剂的辅助性用药，现在长效DA受体激动剂已单独用于治疗早期受体激动剂已单独用于治疗早期PD患者。患者。 单独使用单独使用缓解缓解PD症状症状的疗效不如的疗效不如LD制剂，且获制剂，且获得较好治疗效果所需的时间比得较好治疗效果所需的时间比LD制剂的长。制剂的长。激动剂以激动剂以小剂量治疗开始，并根据患者的反应于小剂量治疗开始，并根据患者的反应于4 48 8周内周内逐渐逐渐增加增加剂量；如与剂量；如与LD联合治疗时应减少联合治疗时应减少LD剂量以避免

33、剂量以避免出现运动并发症。所有激动剂产生的治疗反应都与剂出现运动并发症。所有激动剂产生的治疗反应都与剂量有关。量有关。第49页/共86页 麦角类和非麦角类麦角类和非麦角类DA激动剂：激动剂： 溴隐亭溴隐亭(bromocriptine)(bromocriptine)：是一种麦角类：是一种麦角类D2 2受体激动剂和受体激动剂和D1 1受体拮抗剂，受体拮抗剂，最佳剂量在不同患最佳剂量在不同患者之间差异很大，所用剂量取决于治疗反应和副者之间差异很大，所用剂量取决于治疗反应和副作用的大小。对帕金森病的作用的大小。对帕金森病的所有主要症状均有治所有主要症状均有治疗作用，只是对震颤的效果常较弱或起效较慢疗作

34、用，只是对震颤的效果常较弱或起效较慢。副作用以妄想、幻觉较常见，还有恶心、呕吐、副作用以妄想、幻觉较常见，还有恶心、呕吐、直立性低血压、运动障碍等。此药对有精神症状直立性低血压、运动障碍等。此药对有精神症状的患者禁用。有心肌梗塞、严重的周围血管病和的患者禁用。有心肌梗塞、严重的周围血管病和急性消化道溃疡患者要慎用。急性消化道溃疡患者要慎用。第50页/共86页 甲磺酸培高利特甲磺酸培高利特(pergolide)(pergolide)： 是一种麦角是一种麦角类类D2 2受体激动剂和微弱受体激动剂和微弱D1 1受体激动剂，每日剂量受体激动剂，每日剂量0.750.75 mg 3 3 mg，分，分3 3

35、次口服。次口服。药效是溴隐停的药效是溴隐停的10倍倍，对溴隐亭不再有效的患者改用，对溴隐亭不再有效的患者改用培高利特培高利特治疗治疗仍可获改善。仍可获改善。单药单药治疗时，在对新诊断的治疗时，在对新诊断的PDPD患者患者6 6个月治疗中，其控制症状的效果和副作用发生率个月治疗中，其控制症状的效果和副作用发生率与与LD一样；对于恶化的一样；对于恶化的PD患者，大剂量甲磺酸培患者，大剂量甲磺酸培高利特可减少症状波动和使高利特可减少症状波动和使PD症状得到很好地控症状得到很好地控制。制。联合联合治疗时，可减少治疗时，可减少LD剂量剂量2020%3030%。副作副作用和禁忌症同溴隐停，应注意避免迅速改

36、变药物用和禁忌症同溴隐停，应注意避免迅速改变药物剂量，否则易导致幻觉或意识模糊。剂量，否则易导致幻觉或意识模糊。第51页/共86页 卡麦角林卡麦角林（cabergolinecabergoline）: : 是一种麦角类是一种麦角类长效长效DA受体激动剂，为强效受体激动剂，为强效D2 2受体激动剂，对受体激动剂，对D2 2有选择亲合性，每日剂量有选择亲合性，每日剂量2020mg，可一次性服用。，可一次性服用。用用单药单药治疗新诊断患者有效，可减少单一治疗新诊断患者有效，可减少单一LD剂量剂量3030%，减少，减少“关关”期时间达期时间达6060%；单药治疗；单药治疗1 1年，年，效果仅较效果仅较L

37、D治疗稍差。对新诊断的治疗稍差。对新诊断的PD患者患者6060%以以上可单药治疗上可单药治疗1 1年多；并可延迟运动并发症的出现年多；并可延迟运动并发症的出现。联合联合用药治疗晚期有并发症的用药治疗晚期有并发症的PD患者，能显著患者，能显著减少减少LD剂量，使患者日常生活量表评分改善剂量，使患者日常生活量表评分改善2323%，并能改善运动伴发症。其半衰期长，可用于治，并能改善运动伴发症。其半衰期长，可用于治疗夜间运动不能。疗夜间运动不能。第52页/共86页 普拉克索普拉克索(pramipexole)(pramipexole)： 是非麦角类是非麦角类D2 2、D1 1受体激动剂，与受体激动剂，与

38、D3 3受体有非常高的亲合性。每受体有非常高的亲合性。每日最大剂量尚未确定日最大剂量尚未确定, , 每日剂量分每日剂量分3 3次口服。次口服。单单药药治疗可改善新诊断治疗可改善新诊断PD患者的日常生活和运动患者的日常生活和运动功能。辅助治疗晚期功能。辅助治疗晚期PD患者，可减少患者，可减少LD剂量剂量2525%，减轻临床波动。在改善，减轻临床波动。在改善PD运动评分中与溴运动评分中与溴隐亭比较，其对晚期隐亭比较，其对晚期PD和有症状波动患者更有和有症状波动患者更有效。对效。对PD患者的情感和症状也有效患者的情感和症状也有效，并可减少，并可减少LD每日剂量约每日剂量约25%。此外，普拉克索可清除

39、。此外，普拉克索可清除H2 2O2 2和增加神经营养因子的活性而具有神经保护和增加神经营养因子的活性而具有神经保护作用。作用。第53页/共86页 其它激动剂其它激动剂 阿朴吗啡阿朴吗啡（ApomorphineApomorphine）：）： 阿朴吗啡是阿朴吗啡是D2 2受体激动剂，为一种稳定的水溶性制剂，可静脉受体激动剂，为一种稳定的水溶性制剂，可静脉、皮下、鼻腔内和舌下使用。是一种有效的抗、皮下、鼻腔内和舌下使用。是一种有效的抗PD药物，能减少难治性关期的次数和严重程度。阿药物，能减少难治性关期的次数和严重程度。阿朴吗啡皮下注射后，一般朴吗啡皮下注射后，一般5 51515分钟起效分钟起效，持续

40、约，持续约6060分钟。阿朴吗啡用量分钟。阿朴吗啡用量1 1mg3 3mg/ /次，皮下注射次，皮下注射2 26 6次次/d/d。可间断的或持续的皮下注射，采取何种。可间断的或持续的皮下注射，采取何种皮下注射方法主要取决于为控制关期每天所需注皮下注射方法主要取决于为控制关期每天所需注射的次数。射的次数。第54页/共86页 副作用副作用 皮下注射时常见的副作用有注射局部出现瘙皮下注射时常见的副作用有注射局部出现瘙痒性结节、恶心、呕吐和轻微镇静作用。偶尔可痒性结节、恶心、呕吐和轻微镇静作用。偶尔可见到有患者出现神经精神症状、周围嗜酸性细胞见到有患者出现神经精神症状、周围嗜酸性细胞增多、自身免疫溶血

41、性贫血等副作用。其它用药增多、自身免疫溶血性贫血等副作用。其它用药途径中最有希望的方式是鼻腔内给药，其反应起途径中最有希望的方式是鼻腔内给药，其反应起效的潜伏期、改善的时程和幅度可与皮下注射相效的潜伏期、改善的时程和幅度可与皮下注射相比，但逆转关期所需的剂量要翻倍。长期使用的比，但逆转关期所需的剂量要翻倍。长期使用的副作用是严重的鼻前庭炎和鼻痂形成。舌下和直副作用是严重的鼻前庭炎和鼻痂形成。舌下和直肠用药起效慢，用药剂量大。肠用药起效慢，用药剂量大。第55页/共86页 泰舒达泰舒达缓释片缓释片(Trastal)：是一种多巴胺：是一种多巴胺D2和和D3受体激动剂。受体激动剂。单独单独应用对帕金森

42、病的主要应用对帕金森病的主要症状均有效，对震颤特别有效，可快速持久地症状均有效，对震颤特别有效，可快速持久地减轻震颤的幅度和严重程度。与减轻震颤的幅度和严重程度。与LD制剂联合应制剂联合应用，可减少用，可减少LD剂量。第一周剂量。第一周50mg/d，从小剂量，从小剂量开始，缓慢加量，以后每周增加开始，缓慢加量，以后每周增加50mg/d。维持。维持量在单用时量在单用时150mg250mg/d；在；在联合联合使用时使用时50mg150mg/d，每粒泰舒达缓释片，每粒泰舒达缓释片50mg配左配左旋多巴旋多巴250mg。 副作用有恶心，呕吐；对于急性心肌梗塞，副作用有恶心，呕吐；对于急性心肌梗塞，心血

43、管衰竭患者禁用。心血管衰竭患者禁用。第56页/共86页 3. 抗胆碱能药物抗胆碱能药物： 可通过阻断纹状体毒蕈碱类胆碱能神经可通过阻断纹状体毒蕈碱类胆碱能神经元的作用达到治疗目的。抗胆碱能药物治疗对震颤有效，但对元的作用达到治疗目的。抗胆碱能药物治疗对震颤有效，但对肌强直效果差，对运动迟缓无效。该药主要用于治疗震颤较突肌强直效果差，对运动迟缓无效。该药主要用于治疗震颤较突出的病例。因震颤可对于某一种抗胆碱能药物有效，而对于另出的病例。因震颤可对于某一种抗胆碱能药物有效，而对于另一种无效，所以一种无效，所以PD患者对一种抗胆碱能药物效果不好时可换另患者对一种抗胆碱能药物效果不好时可换另一种试用。

44、不过，抗胆碱能药物的效果有限，其对震颤的疗效一种试用。不过，抗胆碱能药物的效果有限，其对震颤的疗效不会超过不会超过LD，故常作为，故常作为LD的辅助用药，或用在症状较轻的患的辅助用药，或用在症状较轻的患者。常用的药物有以下几种：者。常用的药物有以下几种：Trihexyphenidyl Benztropine mesylate Ethopropazine Procyclidine Artane Cogentin Parsidol Kemadrin 安安 坦坦 苄托品苄托品 普罗芬胺普罗芬胺 开马君开马君 620mg/d 16mg/d 150300mg/d 7530mg/d第57页/共86页 抗胆

45、碱能药物的每日剂量分次口服。开始时抗胆碱能药物的每日剂量分次口服。开始时用小剂量治疗，逐渐增加剂量直到出现治疗作用用小剂量治疗，逐渐增加剂量直到出现治疗作用，可减少副作用。如因某一种药物的副作用限制，可减少副作用。如因某一种药物的副作用限制了加量，了加量，可再换另一种试用可再换另一种试用。不过，各种抗胆碱。不过，各种抗胆碱能药物的疗效差别不大。能药物的疗效差别不大。 副作用，常见有口干、尿潴留、便秘、出汗副作用，常见有口干、尿潴留、便秘、出汗障碍、瞳孔散大、调节障碍和记忆减退、谵妄、障碍、瞳孔散大、调节障碍和记忆减退、谵妄、幻觉等。精神症状副作用往往是引起停药的原因幻觉等。精神症状副作用往往是

46、引起停药的原因。对有精神障碍或。对有精神障碍或年龄大年龄大于于60岁的患者最好岁的患者最好慎慎用用，除非患者对其它抗帕金森病药物无效。，除非患者对其它抗帕金森病药物无效。第58页/共86页 4 4金刚烷胺金刚烷胺（amantadine）：该药准确的作用机）：该药准确的作用机制不清。常用于症状和体征都较轻的早期患者，少用作制不清。常用于症状和体征都较轻的早期患者，少用作单药治疗，将其与单药治疗，将其与LD联合运用于症状波动患者，可使联合运用于症状波动患者，可使LD的用量及其副作用减少。常用剂量的用量及其副作用减少。常用剂量200300mg/d，分，分次口服。金刚烷胺是一种安全、有用和耐受性很好的

47、药次口服。金刚烷胺是一种安全、有用和耐受性很好的药物，对改善运动迟缓和肌强直效果较好，但对震颤作用物，对改善运动迟缓和肌强直效果较好，但对震颤作用小。由于该药疗效有限，而且疗效在几个月后会迅速下小。由于该药疗效有限，而且疗效在几个月后会迅速下降，降，不宜用于长期治疗不宜用于长期治疗。金刚烷胺治疗症状波动患者效。金刚烷胺治疗症状波动患者效果差。但近年来提出，金刚烷胺可明显减轻发生于晚期果差。但近年来提出，金刚烷胺可明显减轻发生于晚期PD患者患者LD诱导运动障碍的严重程度达诱导运动障碍的严重程度达60%，而又不影，而又不影响响LD和和DA激动剂的抗激动剂的抗PD作用。作用。第59页/共86页 副作

48、用通常较轻微、短暂、可逆。副作用通常较轻微、短暂、可逆。 一些副作用与抗胆碱能药物的副作用相似。常见的有：口干、恶心、眩晕、尿潴留、踝部水肿、网状青斑，少数出现精神障碍，视幻觉等。一些副作用与抗胆碱能药物的副作用相似。常见的有：口干、恶心、眩晕、尿潴留、踝部水肿、网状青斑，少数出现精神障碍，视幻觉等。 金刚烷胺的副作用与剂量有关，剂量超过金刚烷胺的副作用与剂量有关，剂量超过200mg/d时副作用发生率将会增加。药物以原形从肾脏排出，有严重肾病患者应禁用。时副作用发生率将会增加。药物以原形从肾脏排出，有严重肾病患者应禁用。第60页/共86页 5 M A O - B 抑 制 剂抑 制 剂 ： 临

49、床 上 常 用 的 司 来 吉 兰 （临 床 上 常 用 的 司 来 吉 兰 （selegilineselegiline）是一种选择性不可逆）是一种选择性不可逆MAO-B的抑制剂，的抑制剂，1010 mg /d,/d,可阻止可阻止DA的降解，增加的降解，增加DA的蓄积，延长的蓄积，延长DA的作用时间，的作用时间，减少减少LD的用量。司来吉兰是通过选择性抑制的用量。司来吉兰是通过选择性抑制MAO-B，来增加，来增加脑脑DA的水平。司来吉兰宜早晨服用，以免引起夜间失眠。在疾的水平。司来吉兰宜早晨服用，以免引起夜间失眠。在疾病病早期早期单独单独使用使用，可使，可使PD临床表现加重的速率减慢约临床表现

50、加重的速率减慢约5050%，可，可推迟推迟LD的使用近一年；司来吉兰早期单独使用，并不影响患者的使用近一年；司来吉兰早期单独使用，并不影响患者以后对以后对LD治疗的反应，甚至不影响治疗的反应，甚至不影响LD治疗所诱发的运动波动治疗所诱发的运动波动和运动障碍的出现。在疾病早期将其和和运动障碍的出现。在疾病早期将其和LD制剂联合使用，可使制剂联合使用，可使LD制剂所需要的每日剂量减少，并且不需要频繁地调整剂量，制剂所需要的每日剂量减少，并且不需要频繁地调整剂量，也较少出现症状波动。在疾病晚期与也较少出现症状波动。在疾病晚期与LD制剂联合使用可改善症制剂联合使用可改善症状和减少状和减少LD的剂量的剂

51、量1010%3030%，但这些作用轻微并且只能维持，但这些作用轻微并且只能维持数月。数月。第61页/共86页 （二）、（二）、晚期治疗晚期治疗 LD制剂在治疗的最初几年效果很好，患者常有一制剂在治疗的最初几年效果很好，患者常有一种从该病中解脱出来的感觉，这种良好的初期效果往种从该病中解脱出来的感觉，这种良好的初期效果往往被称之为往被称之为“治疗密月期治疗密月期”。 但这种治疗并不能阻止但这种治疗并不能阻止疾病的进展，疾病的进展，无论是用无论是用LD、美多巴或帕金宁治疗，、美多巴或帕金宁治疗，在在治疗治疗5 51010年后，年后，随着疾病的进展，随着疾病的进展，大多数患者可出现大多数患者可出现L

52、D诱导的副作用：运动障碍、症状波动和精神障碍。诱导的副作用：运动障碍、症状波动和精神障碍。有有30%30%80%80%的患者会发生症状波动；约的患者会发生症状波动；约50%50%75%75%的患者的患者出现运动障碍。出现运动障碍。目前，产生这些并发症的机制还不清目前，产生这些并发症的机制还不清楚。许多晚期患者变得对血中楚。许多晚期患者变得对血中LD浓度的微小变化更为浓度的微小变化更为敏感，致使标准敏感，致使标准LD制剂每剂服用后血中浓度在制剂每剂服用后血中浓度在23小小时内突然升高和下降，都可能成为时内突然升高和下降，都可能成为LD长期治疗中发生长期治疗中发生某些并发症的基础。某些并发症的基础

53、。第62页/共86页表表 晚期晚期PD患者并发症的处理患者并发症的处理 并并 发发 症症 治治 疗疗 DA制剂制剂效果差效果差 增加增加LD和和DA激动剂剂量激动剂剂量 加司来吉兰加司来吉兰 加加COMT抑制剂抑制剂 症状波动症状波动 耗竭现象耗竭现象 增加增加LD剂量剂量 增加服药次数增加服药次数 LD控释剂控释剂 LD弥散型制剂弥散型制剂 司来吉兰、抗胆碱能药物、金刚司来吉兰、抗胆碱能药物、金刚烷胺烷胺 低蛋白饮食，晚上食用较好低蛋白饮食，晚上食用较好 COMT抑制剂抑制剂 加服或增加加服或增加DA激动剂剂量激动剂剂量 第63页/共86页 “开开-关关”现象现象 可采用以上方法可采用以上方

54、法 阿朴吗啡阿朴吗啡 手术治疗手术治疗 运动障碍运动障碍 峰剂量运动障碍峰剂量运动障碍 减少减少LD剂量和增加服药次数剂量和增加服药次数 LD弥散型制剂弥散型制剂 加服或增加加服或增加DA激动剂剂量激动剂剂量 金刚烷胺金刚烷胺 手术治疗手术治疗 双相运动障碍双相运动障碍 调整调整LD剂量剂量 增加增加LD剂量、增加服药剂量、增加服药次数次数 加服或增加加服或增加DA激动剂激动剂 金刚烷胺金刚烷胺 清晨肌张力障碍清晨肌张力障碍 提前服用清晨提前服用清晨LD DA激动剂激动剂 锂剂、米氮平、金刚烷胺锂剂、米氮平、金刚烷胺第64页/共86页 夜间肌阵挛夜间肌阵挛 停服夜间停服夜间LD 氯硝西泮氯硝西

55、泮 二甲麦角新碱、三环抗抑郁药二甲麦角新碱、三环抗抑郁药 精神障碍精神障碍 依次撤除下列抗依次撤除下列抗PD药物药物 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 金刚烷胺金刚烷胺 司来吉兰司来吉兰 DA激动剂（或减少剂量激动剂（或减少剂量） COMT抑制剂抑制剂 减少减少LD剂量剂量 服氯氮平、规他品、服氯氮平、规他品、 奥氮平、瑞斯哌奥氮平、瑞斯哌东东第65页/共86页 (三三)、保护性治疗保护性治疗 神经保护性治疗方法神经保护性治疗方法是为了延迟疾病的发生，是为了延迟疾病的发生，减缓或阻止疾病的自然进程。减缓或阻止疾病的自然进程。要达到保护性治疗要达到保护性治疗的目的，首先药物必须能通过血脑屏障，并在中的目

56、的，首先药物必须能通过血脑屏障，并在中枢神经系统内枢神经系统内达到必要达到必要的的治疗浓度治疗浓度。其次，由于。其次，由于不同药物在保护核酸、蛋白、脂肪免遭各种损害不同药物在保护核酸、蛋白、脂肪免遭各种损害时作用不同，而不同药物是在特定的细胞器中发时作用不同，而不同药物是在特定的细胞器中发挥作用，因此挥作用，因此联合运用联合运用具有不同作用和协同作用具有不同作用和协同作用的药物，其疗效会超过单药治疗。最后，的药物，其疗效会超过单药治疗。最后，治疗应治疗应在疾病的早期就开始进行。在疾病的早期就开始进行。第66页/共86页 1抗氧化剂抗氧化剂 抗氧化剂可减少因抗氧化剂可减少因DADA代谢增加所诱发

57、的氧化代谢增加所诱发的氧化应激。应激。 MAO-B抑制剂：可抑制随抑制剂：可抑制随DA更新率增加而更新率增加而发生的氧化应激反应，起到神经保护性作用。司发生的氧化应激反应，起到神经保护性作用。司来吉兰是一种具有来吉兰是一种具有MAO-B抑制剂作用，能影响抑制剂作用，能影响PD症状和体征进展的药物。有实验发现，吸烟者症状和体征进展的药物。有实验发现，吸烟者的不同脑区的不同脑区MAO-B的水平较非吸烟者或以前吸烟的水平较非吸烟者或以前吸烟者平均下降者平均下降4040%；吸烟可通过抑制；吸烟可通过抑制MAO-B减少减少MPTPMPTP的神经毒性作用。吸烟对的神经毒性作用。吸烟对PD的保护作用还表的保

58、护作用还表现在，吸烟人群中发生现在，吸烟人群中发生PD的危险性减少。的危险性减少。 第67页/共86页 DA激动剂激动剂：DA激动剂模拟内源性神经介质直接激动剂模拟内源性神经介质直接作用于作用于DA受体，具有神经保护作用。受体，具有神经保护作用。DA激动剂有以激动剂有以下几方面作用：下几方面作用：激动剂可刺激激动剂可刺激DA自身受体减少自身受体减少DA释释放，降低放，降低DA更新率；激动剂不通过氧化途径代谢，更新率；激动剂不通过氧化途径代谢，不会导致自由基形成；激动剂具有抗氧化剂特性，清不会导致自由基形成；激动剂具有抗氧化剂特性，清除除H2 2O2 2、OH、过氧基和、过氧基和NO等自由基，并

59、诱导自由等自由基，并诱导自由基清除酶基清除酶SOD和其它蛋白的上调；激动剂可增加培养和其它蛋白的上调；激动剂可增加培养的的DA神经元生长和存活；激动剂具有较长的半衰期神经元生长和存活；激动剂具有较长的半衰期，能避免，能避免LD脉冲式刺激所致纹状体和苍白球的改变脉冲式刺激所致纹状体和苍白球的改变。激动剂和。激动剂和LD联合使用可以减少联合使用可以减少LD的剂量约的剂量约2020%3030%，并可使患者运动功能障碍得到改善。，并可使患者运动功能障碍得到改善。第68页/共86页 自由基清除剂自由基清除剂谷胱甘肽类制剂：可清除过氧基，防止谷胱甘肽类制剂：可清除过氧基，防止FentonFenton反应。

60、反应。GSH是脑的一种主要抗氧化剂，是脑的一种主要抗氧化剂，是是清除清除DA代谢产生的代谢产生的H2 2O2 2所必需的。因为脑过氧化所必需的。因为脑过氧化氢酶非常低，因此黑质致密部的氢酶非常低，因此黑质致密部的GSH特别重要特别重要，GSH水平升高可以消除氧化应激的影响。任水平升高可以消除氧化应激的影响。任何诱导何诱导GSH样作用的药物或技术都伴有样作用的药物或技术都伴有GSH的的上调，可望对上调，可望对PD有神经保护作用。有神经保护作用。EbselenEbselen有有GSH样作用，其在鼠肝微粒体可抑制脂质过氧样作用，其在鼠肝微粒体可抑制脂质过氧化的作用。化的作用。第69页/共86页 铁螯合剂铁螯合剂： 铁在铁在PD的