睡眠呼吸暂停综合征28828实用教案

1、 目的(md)要求 一、掌握OSAS的定义、分类、诊断及治疗原则。 二、熟悉OSAS的病因(bngyn)及临床表现。 三、了解OSAS的发病机制。第1页/共59页第一页，共59页。 Definition SAS是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和/或低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理(bngl)生理改变的临床综合征 第2页/共59页第二页，共59页。 Epidemiology流行病学特点流行病学特点(tdin)(tdin)发生率高发生率高漏诊率高漏诊率高死亡率高死亡率高并发症多并发症多 诊治现状诊治现状多不规范治疗多不规范治疗(zhlio)多学科性多学科性诊断意

2、识差诊断意识差第3页/共59页第三页，共59页。 几个(j )概念呼吸暂停 Apnea 指口和鼻气流均停止至少10秒以上低通气(tng q) Hypopnea 呼吸气流降低至正常气流强度50%以下，并伴有4%氧饱和度(SaO2)的下降睡眠呼吸暂停低通气(tng q)指数（Apnea Hypopnea Index） 指每小时睡眠时间内呼吸暂停加上低通气(tng q)的次数 第4页/共59页第四页，共59页。 ClassificationObstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome 指鼻和口腔(kuqing)无气流，但胸腹式呼吸依然存在Central Slee

3、p Apnea Syndrome 指鼻和口腔(kuqing)气流与胸腹式呼吸运动同时暂停Mixed Sleep Apnea Syndrome指一次呼吸暂停过程中，开始出现中枢性呼吸暂停，继之出现阻塞性呼吸暂停第5页/共59页第五页，共59页。阻塞性中枢性混合性第6页/共59页第六页，共59页。Diagnostic Criteria 睡眠呼吸暂停综合征是指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上(yshng)或睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）5次小时以上(yshng) 第7页/共59页第七页，共59页。 病因和主要危险(wixin)因素1、肥胖：体重

4、超过标准体重的20%或以上，体重指数（Body mass index, BMI）25kg/；2、年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性(nxng)绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定；3、性别：男性患病者明显多于女性(nxng)； 第8页/共59页第八页，共59页。4、上气道解剖异常：包括鼻腔(bqing)阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等；5、家族史；6、长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物 病因病因(bngyn)和主要危险因和主要危险

5、因素素第9页/共59页第九页，共59页。7、长期重度吸烟；8、其它相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退( jintu)、淀粉样变性、声带麻痹、其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长期胃食管返流等。 病因和主要病因和主要(zhyo)危险因素危险因素第10页/共59页第十页，共59页。 Pathogenesis呼吸中枢对各种不同刺激的反应性减低 鼻、咽部位(bwi)狭窄 睡眠状态下上气道软组织、肌肉的可塌陷性增加 第11页/共59页第十一页，共59页。阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停(zn tn)患者周期性呼吸过程患者周期性呼吸过程 睡眠(shumin)开始咽肌压力(yl)喉狭

6、窄咽腔压力咽肌压力+ +咽腔压力 关闭压咽开放通气增加PaCOPaCO2 2 及及PaOPaO2 2 第12页/共59页第十二页，共59页。睡眠打鼾、呼吸暂停的病理睡眠打鼾、呼吸暂停的病理(bngl)生理变化生理变化睡眠(shumin)打鼾上呼吸道阻力(zl)增加张口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暂停胸腔内负压增加食道返流打嗝、烧心、咽炎窒息觉醒血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加植物神经功能紊乱睡眠片断睡眠不宁下丘脑垂体内分泌功能紊乱肾功能损害红细胞生成增多动脉硬化加速体循环血管收缩肺循环血管收缩心律不齐睡眠质量下降辗转翻动易诱发癫痫生长激素分泌减少糖、脂肪代谢紊乱、肥胖性欲减退夜尿增加蛋白尿红细胞增多

7、症心脑血管疾病心肌梗死脑栓塞脑卒中高血压肺动脉高压、肺心病心律失常猝死白天嗜睡、神经精神症状第13页/共59页第十三页，共59页。临床表现一临床表现一 白天症状： 嗜睡 困倦(knjun)乏力 晨起血压升高和头痛 记忆力下降、智力减退、注意力不集中 食管返流引起烧心、胸骨后疼痛 烦躁、焦虑，情绪低落第14页/共59页第十四页，共59页。临床表现二临床表现二 夜间症状：夜间症状： 打鼾打鼾 躁动、多梦躁动、多梦 呼吸暂停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身体翻动呼吸暂停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身体翻动(fndng)(fndng)、四肢乱动等现象）、四肢乱动等现象） 缺氧，口唇紫绀、

8、脉率不齐缺氧，口唇紫绀、脉率不齐 梦游、遗尿、阳萎梦游、遗尿、阳萎第15页/共59页第十五页，共59页。临床表现三临床表现三 主要症状：睡眠打鼾并有呼吸(hx)间隙。 继发症状：当患者出现高血压、心律失常、肺心病、继发性红细胞增多症等合并症时可出现其相应的症状和体征。第16页/共59页第十六页，共59页。肥胖（标准体重20%）颈短粗(dun c)软腭下垂重度扁桃体肥大腺样体肥大悬雍垂过长、增粗咽腔狭小小颌畸形、下颌退缩舌体肥大舌根后坠咽部肿瘤鼻中隔偏曲鼻息肉鼻甲肥大鼻腔肿瘤肢端肥大 Physical Sign第17页/共59页第十七页，共59页。第18页/共59页第十八页，共59页。第19页/

9、共59页第十九页，共59页。第20页/共59页第二十页，共59页。第21页/共59页第二十一页，共59页。第22页/共59页第二十二页，共59页。第23页/共59页第二十三页，共59页。 体检体检(tjin)及常规检查项目及常规检查项目 体 重 指 数 B M I = 体 重 ( k g ) / 身 高 ( s h n o)2() 体格检查：包括颈围、血压、评定颌面形态、鼻腔、咽喉部的检查；心、肺、脑、神经系统检查等 红细胞计数、HCT、MCV、MCHC 动脉血气分析 肺功能检查第24页/共59页第二十四页，共59页。 X线头影测量(cling)（包括咽喉部测量(cling)）及胸片 心电图

10、可能发生的合并症 部分患者应检查甲状腺功能体检及常规检查体检及常规检查(jinch)项目项目第25页/共59页第二十五页，共59页。多导睡眠图（多导睡眠图（PolysomnographyPolysomnography，PSGPSG） 确诊确诊SASSAS的金标准的金标准 确定确定(qudng)(qudng)其类型及病情轻重其类型及病情轻重 主要实验室检测主要实验室检测(jin c)方法方法第26页/共59页第二十六页，共59页。第27页/共59页第二十七页，共59页。多导睡眠(shumin)图（PSG）监测 整夜PSG监测：是诊断OSAHS的最佳方法，不少于7小时的睡眠 适用指征：临床上怀疑为

11、OSAHS者；临床上其它症状体征支持患有OSAHS，如夜间喘憋、肺或神经肌肉疾患影响睡眠；难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压；监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观(kgun)依据；评价各种治疗手段对SAHS的治疗效果；诊断其它睡眠障碍性疾患。 第28页/共59页第二十八页，共59页。表1 SAHS的病情(bngqng)分度主要指标轻度中度重度AHI（次/小时）520214040夜间最低SaO2（%）8589808480AHI作为主要判断标准，夜间(y jin)最低SaO2作为参考第29页/共59页第二十九页，共59页。根据(gnj)病史、

12、体征和PSG监测确立诊断，并寻找病因 夜间睡眠时打鼾及呼吸暂停、白天嗜睡、身体肥胖、颈围粗临床诊断PSG监测提示每夜7小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI大于或等于5次/小时确诊并成度分级 耳鼻咽喉及口腔检查 寻找病因第30页/共59页第三十页，共59页。原发性鼾症上气道阻力(zl)综合征 发作性睡病第31页/共59页第三十一页，共59页。原发性鼾症有明显(mngxin)的鼾声无呼吸暂停和低通气无低氧血症第32页/共59页第三十二页，共59页。上气道阻力综合征 气道阻力增加反复出现醒觉波白天嗜睡及疲倦(pjun)可有或无明显鼾声无呼吸暂停和低氧血症第33页/共59页第三十三

13、页，共59页。发作性睡病白天过度嗜睡，发作性猝倒PSG检查睡眠潜伏期10分钟，入睡后20分钟内出现快速眼动时相（rapid eye movement,REM）无呼吸(hx)暂停和低氧血症平均睡眠潜伏期8分钟有家族史第34页/共59页第三十四页，共59页。病因治疗一般性治疗口腔矫治器气道内正压通气治疗外科(wik)治疗药物治疗合并症的治疗第35页/共59页第三十五页，共59页。 一般性治疗(zhlio)1）减肥( jin fi)、控制饮食和体重、适当运动；2）戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物；3）侧卧位睡眠；4）适当抬高床头；5）白天避免过度劳累。第36页/共59页

14、第三十六页，共59页。 口腔(kuqing)矫治器 适用于：单纯鼾症及轻度(qn d)的OSAHS患者（AHI90%），并能为患者所接受第43页/共59页第四十三页，共59页。 初始压力设定：可从较低压力（46cmH2O）开始。 CPAP压力的调定：临床观察有鼾声或呼吸不规律、或血氧监测有血氧饱和度下降、睡眠监测中发现呼吸暂停时，将压力上调0.51.0 cmH2O；鼾声或呼吸暂停消失(xiosh)、血氧饱和度平稳后，保持CPAP压力或下调0.51.0 cmH2O观察临床情况及血氧监测，反复此过程以获得最佳CPAP压力。有条件可应用自动调定压力的CPAP （Auto CPAP）进行压力调定。CP

15、AP压力(yl)的设定第44页/共59页第四十四页，共59页。 外科手术治疗(zhlio)适应征适应范围(fnwi)窄，复发率高适用于口咽部狭窄的患者（仅占）手术后复发率高（50%70%） 仅限于轻中度OSAS患者 第45页/共59页第四十五页，共59页。 外科手术治疗(zhlio) 手术治疗主要基于( jy)二个目的 绕开睡眠时易发生阻塞的咽气道 针对不同的阻塞部位,去除解剖狭窄、扩大气道 由于其有创性及疗效有限,手术治疗的主导地位已被取代,第46页/共59页第四十六页，共59页。 外科手术治疗(zhlio)适应征适应范围窄，复发率高适用于口咽部狭窄的患者(hunzh)（仅占）手术后复发率高

16、（50%70%） 仅限于轻中度OSAS患者(hunzh) 第47页/共59页第四十七页，共59页。 国内最常用的术式：悬雍垂腭咽成形术（Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及其改良(giling)手术 适应证：上气道口咽部阻塞（包括咽部粘膜组织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低、扁桃体肥大）并且AHI20次/小时者。外科手术治疗(zhlio)第48页/共59页第四十八页，共59页。 气管造瘘：严重OSAHS患者由于无法适应CPAP或BiPAP，或不适于行UPPP，或为防止(fngzh)UPPP手术及其它外科手术时发生意外可考虑进行气管造瘘。 加强护理及预防呼吸道感染

17、。外科手术治疗(zhlio)第49页/共59页第四十九页，共59页。 药物(yow)治疗 主要是通过改变睡眠结构和呼吸的神经(shnjng)控制功能。疗效尚不肯定，且有不同程度的不良反应。安宫黄体酮、肺达宁、抗抑郁药物丙烯哌三嗪及氨茶碱。第50页/共59页第五十页，共59页。 合并症的治疗(zhlio)根本措施在于对因治疗(zhlio)消除气道狭窄或睡眠中上气道塌陷纠正缺氧、二氧化碳潴留对症治疗(zhlio)第51页/共59页第五十一页，共59页。 治疗治疗(zhlio)后的随访后的随访 第52页/共59页第五十二页，共59页。 口腔(kuqing)矫治器佩带后3个月应进行PSG复查，了解其疗效，不能耐受或效果不佳者应尽快(jnkui)改用疗效更肯定方法，如CPAP等第53页/共59页第五十三页，共59页。 外科手术后 术后AHI下降(xijing)50%者为有效 术后3个月、6个月时进行复查 疗效不佳者应尽快进行CPAP治疗 第54页/共59页第五十四页，共59页。 家庭(jitng)呼吸机治疗早期应密切(mqi)随访 依从性（每晚4h为依从性好） 不良反应 协助其解决使用中出现的各种问题 1个月时应行CPAP压力的再调定第55页/共59页第五十五页，共59页。 影响影响(yngxing)依从性的原因依从性的原因 不耐受(nai sh