业务学习 腔镜手术

1、业务学习业务学习腔镜外科手术配合腔镜外科手术配合 腹腔镜外科腹腔镜外科 腹腔镜手术是指应用电子、腹腔镜手术是指应用电子、电热、光学等设备和技术，电热、光学等设备和技术，以电子镜像代替肉眼直视、以电子镜像代替肉眼直视、以细长器械代替手指，力求以细长器械代替手指，力求在最小的切口路径、最少的在最小的切口路径、最少的组织损伤、肌体最轻的应激组织损伤、肌体最轻的应激反应下，完成对体内病灶的反应下，完成对体内病灶的观察、诊断、切断及其它治观察、诊断、切断及其它治疗疗 腹腔镜外科手术已是当今外科领域中发展腹腔镜外科手术已是当今外科领域中发展最快的手术种类之一，且已得到外科医师最快的手术种类之一，且已得到外

2、科医师的承认和受到病人的欢迎的承认和受到病人的欢迎从内镜到腹腔镜，从腹腔镜到腹腔镜外科从内镜到腹腔镜，从腹腔镜到腹腔镜外科手术的发展过程，是许多医学先驱不断把手术的发展过程，是许多医学先驱不断把高科技成果与外科手术相结合的过程高科技成果与外科手术相结合的过程腹腔镜外科手术的发展腹腔镜外科手术的发展腹腔镜发展简历腹腔镜发展简历一、传统腹腔镜诞生及其初级阶段（一、传统腹腔镜诞生及其初级阶段（1901-19381901-1938）19011901年俄罗斯妇科医师年俄罗斯妇科医师OttOtt在孕妇腹壁上作一小切口，是腹腔镜产生的萌在孕妇腹壁上作一小切口，是腹腔镜产生的萌芽。德国的外科医师芽。德国的外科

3、医师KellingKelling首次用过滤的空气在狗身上制造气腹首次用过滤的空气在狗身上制造气腹19121912年年NordentoftNordentoft采用头低足高位并设计了穿刺锥采用头低足高位并设计了穿刺锥1924 1924 ZollikoferZollikofer 前斜式系统（前斜式系统（135135）一、初级阶段（一、初级阶段（1901-19381901-1938）19201920年美国的年美国的OrndoffOrndoff制造了梭形穿刺制造了梭形穿刺锥锥19241924年美国内科医师年美国内科医师StoneStone发明了橡胶发明了橡胶垫圈垫圈19281928年德国的年德国的Kal

4、kKalk发明发明45450 0斜面镜、双斜面镜、双套管穿刺技术套管穿刺技术19381938年普外医师年普外医师FerversFervers把气腹的气体把气腹的气体改为二氧化碳改为二氧化碳19381938年匈牙利年匈牙利VeressVeress医师介绍的一种医师介绍的一种注气针即注气针即VeressVeress气腹针气腹针2.2.传统腹腔镜的发展阶段（传统腹腔镜的发展阶段（1939-19861939-1986） 19521952年年FouresfieFouresfie发明了冷光源发明了冷光源 19561956年年FrangenheimFrangenheim使用玻璃纤维使用玻璃纤维作为光传导体作

5、为光传导体 19601960年德国年德国Kurt Kurt SemmSemm发明了自动发明了自动气腹机气腹机 19611961年妇科医师报告了施行腹腔镜年妇科医师报告了施行腹腔镜输卵管凝结绝育术输卵管凝结绝育术 19721972年年Cedars-SinaiCedars-Sinai医学中心的近医学中心的近1/31/3的妇科手术使用了腹腔镜技术的妇科手术使用了腹腔镜技术 19801980年年9 9月月1212日德国日德国Kurt Kurt SemmSemm首次首次成功地用腹腔镜技术切除阑尾成功地用腹腔镜技术切除阑尾二、电视腹腔镜时代（二、电视腹腔镜时代（19871987年至今）年至今） 1 1、电

6、视腹腔镜临床应用的初、电视腹腔镜临床应用的初级阶段（级阶段（1987-19911987-1991） 1987- 1987- PhillipePhillipe世界首例腹腔镜世界首例腹腔镜胆囊切除术（胆囊切除术（LCLC） 19891989年美国消化内镜医师协会的年美国消化内镜医师协会的年会上放映了手术录像，一举轰年会上放映了手术录像，一举轰动了世界动了世界 9090年代年代LCLC的的“旋风旋风”迅速迅速“刮刮“到了亚洲，新加坡、日本、香港到了亚洲，新加坡、日本、香港开展开展LCLC手术。云南荀祖武医师于手术。云南荀祖武医师于19911991年年2 2月月1919日完成首例中国日完成首例中国LC

7、LC术术2 2、电视腹腔镜发展阶段（、电视腹腔镜发展阶段（19921992年年- -）普通外科普通外科肝胆外科肝胆外科胸胸 外外 科科泌尿外科泌尿外科妇妇 产产 科科小儿外科小儿外科腹腔镜发展大事记腹腔镜发展大事记 1996 - 第一次通过网络转播腹腔镜手术机器人手术 机器人技术在腹腔镜手术中的应用在年有了很大的进步 随着网络技术的发展，异地机器人手术的实施将充分体现机器人手术系统的优点 ZEUS surgeon workstationThree arms of ZEUS机器人器械机器人辅助微创手术优点机器人辅助微创手术优点 机器人灵巧的结构和装置的精度，实现精确定位，保持稳机器人灵巧的结构和

8、装置的精度，实现精确定位，保持稳定的手术图像，进行精确的外科手术定的手术图像，进行精确的外科手术 先进的机器人控制技术和人机接口技术，提高外科医生的先进的机器人控制技术和人机接口技术，提高外科医生的精确和灵巧性精确和灵巧性 机器人可以连续工作，不会疲劳，工作可靠，且可减少劳机器人可以连续工作，不会疲劳，工作可靠，且可减少劳动力成本动力成本 机器人装置的紧凑性和兼容性（通用性），占用较少的手机器人装置的紧凑性和兼容性（通用性），占用较少的手术台空间，适用于多种外科手术术台空间，适用于多种外科手术 可提供一个适合人类工程学的操作环境，使外科医生的疲可提供一个适合人类工程学的操作环境，使外科医生的疲

9、劳程度降低到最小，提高了手术的安全性劳程度降低到最小，提高了手术的安全性 腹腔镜手术的优越性 体壁神经和肌肉免遭切断 脏器干扰小、术后恢复快 穿刺口灵活机动、便于多病联治 传染疾病威胁小、手术人员较安全 共睹同一画面，便于协作教学 伤口美容方面的作用腹腔镜外科手术的局限性丧失手指触觉 视觉、图像、色彩发生变化 设备器械依赖性增加腹腔镜设备腹腔镜设备基础腹腔镜设备1. CO2气腹系统（气腹系统（CO2-Insufflator）2. 内镜电视摄像系统内镜电视摄像系统 （colour digital camera system for endoscopy）3. 冷光源系统（冷光源系统（cold li

10、ght source system）4. 单（双）极高频电刀与超声刀单（双）极高频电刀与超声刀 （monopolar/bipolar electrosurgical generator）5. 冲洗、吸引装置（冲洗、吸引装置（suction-irrigatoin instrument）1、CO2气腹系统气腹系统 CO2钢瓶钢瓶 输气导管输气导管 气腹机气腹机 导管导管 气腹针气腹针2、内镜电视摄像系统、内镜电视摄像系统摄像头信号转换器监视器 录像机 3、冷光源系统、冷光源系统 光源机 光导纤维 4、单（双）极高频电刀与超声刀、单（双）极高频电刀与超声刀5、冲洗、吸引装置、冲洗、吸引装置 腹腔镜设

11、备腹腔镜设备打结钳打结钳直角钳直角钳线剪线剪分离钳分离钳阑尾钳阑尾钳钛夹钳钛夹钳持针器持针器细齿抓钳细齿抓钳组织剪组织剪粗齿抓钳粗齿抓钳电凝棒或蘑菇头电凝棒或蘑菇头电凝钩电凝钩吸引头吸引头超声刀超声刀 针芯针芯 盖片盖片 胶帽胶帽 转换器转换器 气腹接气腹接头头 10mm 10mm TrocarTrocar 5mm 5mm TrocarTrocar 吸引头吸引头装置装置气腹管气腹管光纤或光导纤维光纤或光导纤维电凝线电凝线监视器电缆监视器电缆 冲洗泵冲洗泵腹腔镜手术器械腹腔镜手术器械 特殊器械 牵开器牵开器 三爪钳和标本袋三爪钳和标本袋 钩形牵开器钩形牵开器 腹壁切口扩张器腹壁切口扩张器 活检抓

12、物钳活检抓物钳 双极电钳、双极电钩双极电钳、双极电钩 切除器切除器 胆管穿刺针、胆管切开刀胆管穿刺针、胆管切开刀 特殊抓钳特殊抓钳任何器械不得互相碰撞，保持轴节灵活尖端合拢良好手术中要爱护器械使用得当轻拿轻放不可一手拿2件以防滑落摔坏各种钳类注意动关节将钳关节涂上专用保护油防止生锈外套管上阀门定期拆卸进行清洁、上油，以保持阀门的灵活性转换器上的橡皮帽及密封圈破裂及时更换，以免造成手术中漏气而影响气腹效果除常规开腹器械及冲洗管道高压灭菌外镜头、导光纤维、电凝线按器械性进行高压灭菌消毒或环氧乙烷灭菌摄像头、冷光源光缆、电凝线存放时不可折叠及过度弯曲，应无角度盘旋腹腔镜器械的保养腹腔镜器械的保养 仪

13、器的操作程序仪器的操作程序检查各仪器电源插头与仪器是否插好将仪器接通电源将二氧化碳桶与气腹机相连打开二氧化碳桶开关打开气腹机电源开关气腹机自检完成后待用当气腹针穿刺成功确定进腹腔后，打开进气开关将摄像头的目镜端用镜头纸擦掉灰尘，套以无菌塑料套，插人机器接口中。打开摄像机及监视器开关将导光纤维插入冷光源机纤接口打开电源开关，当镜头进入腹腔前，打开光源开关。将单极电刀负极板贴于病人身上肌肉丰厚处，将电凝线与电刀相连打开电源开关调节电切或电凝输出术毕，关闭电刀电源，拔掉单凝线和负极板线关闭冷光源时先关闭光源开关，再关闭冷光源电源开关关闭气腹机步骤是，关闭进气开关关闭二氧化碳桶开关打开气腹机进气开关放

14、余气关闭进气开关关闭气腹机电源开关将二氧化碳桶与气腹机分离关闭摄像机、监视器电源开关切断仪器电源将电源线盘好系于仪器后，将仪器归位腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术手术配合手术配合 手术体位 ：平卧位平卧位 头高脚低位头高脚低位 左侧卧位左侧卧位 （10-1510-15） 麻醉方式 ： 全麻全麻建立人工气腹建立人工气腹脐窝下缘作弧形切1CM达皮下 冲CO2气体压力12-14mmHg 腹腔穿刺剑突下切开1CM的切口，右锁骨中线肋缘下切开 0.5CM直径的切口， 拔出目镜前：开放各鞘管阀门放出腹腔内二氧化碳，再拔除鞘管 各切口用0/4可吸收线行皮下缝合配合配合注意注意事项事项 器械护士器械护士 术前

15、应仔细清点检查器械、防止小螺帽小螺帽等异物遗留干体腔内 注意器械清洗维护 巡回护士巡回护士 注意氧饱和度，根据病人体差异选择气腹压力 注意体位摆放 避免电刀灼伤术中并发症术中并发症 戳伤 胆总管损伤 结石散落腹腔 血管损伤：胆囊动脉、肝动脉、门静脉等术后并发症术后并发症术后出血皮下气肿、高碳酸血症 胆漏、胆道损伤 气胸 肩痛 上腹部疼痛 腔镜手术的缺陷腔镜手术的缺陷 腹腔镜技术本身的固有缺陷，如： 手术器械支撑点由Trocar（套管）固定，不如直视下有很大的移动范围 对脏器的手感的丧失，二维视野下的操作不足之处等，使部分手术操作的灵活性不如开腹手术，也限制了腹腔镜手术的推广。宫腔镜手术宫腔镜手

16、术 宫腔镜手术适应症宫腔镜手术适应症(1)异常子宫出血：月经过多、过频，经期延长，不规则 子宫出血，停经后出血，绝经前后出血等。(2)原因不明的不孕症。(3)多次习惯性流产和多次妊娠失败。(4)疑宫腔粘连。(5)疑子宫畸形或宫腔内异常。(6)疑有宫腔内异物残留。(7)检视宫腔内节育器情况。(8)宫腔内手术后随访。(9)输卵管通畅度的检查，粘连的治疗及栓堵绝育。(10)观察子宫内膜的变化情况。宫腔镜手术禁忌症宫腔镜手术禁忌症 (1)急性或亚急性盆腔感染。(2)活动性子宫出血（大量）。(3)近期有子宫穿孔或子宫修补术史。(4)生殖道结核未经适当抗结核治疗者。(5)体温37.5。(6)严重的心、肺、

17、肝、肾等脏器疾病。(7)浸润性官颈癌。(8)血液病。术中配合及护理术中配合及护理 术中配合 病人接进手术室后, 严格执行查对制度, 摆好体位，取膀胱截石位截石位, 暴露手术视野。给病人打好留置针保证输液通道通畅，上氧并接好心电监护，有高血压病史的患者应先测量好血压。与手术者配合将光源线、电极和摄像头等套上无菌套妥善固定并连接, 防止脱落。将灭菌后宫腔镜手术器械根据手术所需的前后上给手术者, 以方便手术操作。打开光源，根据需要调节膨宫压力。手术过程中, 密切监视仪器的正常运转情况密切监视仪器的正常运转情况, 巡回护士还需密切观察病人病情，及时提供台上临时所需的无菌物品，做好标本登记及记账工作。术

18、中并发症的预防和护理术中并发症的预防和护理 出血 宫腔镜术中及术后近期出血占宫腔镜手术并发症的第2 位。出血量少时, 只进行一般护理, 不需特殊治疗。出血量多, 一般是由于宫腔镜手术切割过深, 宫缩不良或术中止血不彻底导致。此时应立即停止手术, 采用电凝器止血, 并用缩宫素对症处理, 并为病人提供安静的环境, 保持平卧、吸氧、保暧, 严密观察生命体征, 准确记录出入量。 子宫穿孔 子宫穿孔多发生于子宫底部, 常由于瘢痕子宫、子宫过度前倾或后屈变异、严重的宫腔粘连、宫颈手术后、哺乳期子宫均易发生子宫穿孔。B 超监护虽然不能完全防止穿孔, 但穿孔时大量灌流液进入腹腔, B 超可早于临床发现。宫腔镜手术常规进行B 型超声监护。一旦病人出现子宫穿孔的征象, 应降低膨宫压力, 遵医嘱迅速静脉输注缩宫素20 U 和地塞米松10 mg, 并应用抗生素预防感染。人工流产综合征 主要由于扩张宫颈和膨宫导致迷走神经张力增加, 表现为恶心呕吐、心率减缓、血压下降、面色苍白, 甚至休克。若症状发生时应立即采取平卧位, 叮嘱病人放松并深呼吸多能缓解, 必要时给予氧气吸入, 静脉输液及皮下注射阿托品0. 5 mg 等对症处理。 空气栓塞 空气栓塞是宫腔镜手术中严重、罕见、来源于膨宫介质的并发症, 致死率高达70%以上。在手术开始前应排