临床技能实训考试重点整理

1、实验一伤口换药及处理一、外科换药目的1 .消除不利因素通过去除异物、清理坏死组织、封闭死腔、创口消毒等各种方式，去除一切可能影响伤口愈合的不利因素。2 .创造有利因素为了促使创口尽快愈合，还要为创面提供一个相对利于生长、愈合的环境。在换药时可以采取的措施有：合理使用消毒药品、包扎松紧适度、保证引流通畅等。二、外科换药指征1、有异物或失去活力的组织需要清除者；2、需松动拔除或更换引流物者；3、外敷料被脓液渗液浸透者或被外来物污染者；4、疑有或已经出现的伤口感染、出血、裂开者。实验二心肺复苏一、4-6分钟是救命的“黄金时刻”。强调黄金4分钟。二、心肺复苏怎么进行？顺序：C-A-B（胸外按压一开放气

2、道一人工呼吸）1 .确认现场安全判断现场的安全性，在紧急情况下通过实地感受、眼睛观察、耳朵听声、鼻子嗅味等来对异常情况做出判断。2 .判断意识（10秒内）对其喊话或摇轻动其肩部，高声问：“喂，你怎么啦？（轻摇重喊，分别拍双肩，问两次）3 .启动急救系统如果患者没有反应、没有呼吸或仅仅是喘息，则施救者应怀疑发生心脏骤停，应立即就近呼救。同时检查呼吸脉搏，然后启动应急反应系统。4 .检查大动脉搏动（5-10秒）左手扶头，右手的食、中指找准喉头，滑向气管与胸锁乳突肌肌间，即可感到颈动脉搏动，C:胸外心脏按压强调“用力按，快速按，不间断”按压体位：患者仰卧于硬板床或地上，如为软床，身下应放一木板，以保

3、证按压有效，但不要为了找木板而延误抢救时间、抢救者应紧靠患者胸部一侧，为保证按压时力量垂直作用于胸骨，抢救者可根据患者所处位置的高低采用跪式或用脚凳等不同体位按压位置：胸骨中下1/3交界处，为了快速确定按压位置，可采取两乳头连线中点的办法。按压频率：100120次/分按压深度：56cm。婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即56厘米。胸外按压的方法：左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，两手手指（扣在一起）离开胸壁。按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以雕关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压。抬起时，掌根不要离开胸壁。施救者应避免在按

4、压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后胸廓充分回弹。按压的手法要领：扣、翘、直、直、看（十指交叉、下手指上翘、身体直、手臂直、看有没有呼吸）按压：回复时间=1:1按压:通气=30:2A:开放气道气道阻塞的常见原因为舌后坠，开放气道的关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞开放气道的手法仰头举须法：一手置于前额推头后仰，另一手食指和中指上抬下须处，使下须与耳垂连线与水平面垂直托颌法：双手向前推下颌骨带动舌体前移使气道开放。（尤其适用于颈椎外伤者）B:人工呼吸方法：口对口，口对鼻、口对面罩、球囊-面罩（最常用、最方便）口对口人工呼吸用一手将病人的鼻孔捏紧深吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇，在保持气道

5、畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到肺部吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出（捏、吹、看）三、心肺复苏成功的标志1 .心脏能自主、有节律和有效地跳动。2 .大动脉的搏动可扪及。3 .血压可测到，收缩压大于60-80mmHg。4 .相关的体征好转，如扩大的瞳孔缩小（脑损伤者例外），面色好转，睫毛反射恢复等。5 .自主呼吸恢复。6 .意识恢复。实验五开放性伤口处理及止血包扎一、开放性伤口的处理原则1 .检查患者生命体征2 .检查患者伤口情况以及有无骨折畸形3 .急救止血4 .伤口处理5 .包扎固定二、止血带止血法（1）适用于四肢大血管破裂的出血和其他急救无效的止血（2）使用步骤：上止血带之

6、前，患肢抬高2-3mim先垫无菌敷料/纱布将止血带缠绕2-3周，头塞进环中松紧度以远端动脉搏动消失为宜在标牌上明确的位置记上上止血带的时间每个小时松开一次，3min,但连续用止血带不超过4h（3）注意事项止血带下加衬垫。上止血带部位要正确。止血带应放在伤口的近心端。上肢应绷在上臂上1/3的部位，下肢应绷在大腿中、上1/3。上臂的中1/3禁止上止血带，以免压迫神经而引|起上肢麻痹。前臂与小腿不适于扎止血带。上止血带以远端动脉搏动消失、出血停止为好。应详细记录捆扎止血带时间，上止血带后每半小时到一小时放松一次，放松2-3分钟再收紧。止血带的总使用时间不能过长，以免造成局部缺血时间过长，导致肢体组织

7、坏死，肢体组织坏死严重时甚至不得不截肢。一般止血带只能使用半小时至1小时,最多不能超过3-4小时。三、包扎的注意事项1 .包扎前应先作简单的清创2 .包扎时被包扎肢体应保持功能位3 .包扎时根据受伤部位选择合适的绷带或三角巾4 .包扎方向应自上而下，自左向右，由远心端向近心端包扎5 .包扎时松紧适宜6 .四肢包扎时应暴露指（趾）端，便于观察末梢血液循环。实验六骨科急救处理一、骨科急救的目的1 .挽救生命2 .稳定伤情（伤口止血、包扎，骨折固定）3 .安全转运二、骨科急救的步骤1 .止血2 .包扎3 .固定4 .转运实验十一腰椎穿刺术一、适应症1 .留取CSF做各种检查以助中枢神经系统疾病的诊断

8、。2 .测量颅内压或行动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况。3 .动态观察CSF变化以助判断病情、预后及指导治疗。4 .注入放射性核素行脑、脊髓扫描。5 .注入液体或放出CSF以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相应疾病。二、禁忌症1 .颅高压明显升高或有脑疝迹象，特别是怀疑后颅窝占位性病变。2 .穿刺部位有感染灶、脊椎结核或开放性损伤。3 .明显出血倾向或病情危重不宜搬动。4 .脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。三、并发症及防治1 .低颅压综合征2 .脑疝形成3 .神经根痛4 .其他：如感染、出血等四、操作步骤体位-消毒-铺巾-局麻-穿刺-测压-取标本-拔针-术后交代

9、1 .体位：患者以左侧卧于检查床上，背部与床面垂直并靠近床沿，头向前胸屈曲，双手抱膝紧贴腹部（屈颈抱膝），使躯干呈弓形穿刺点：一般选择第34腰椎间隙为穿刺点，即两侧骼后上棘连线与后正中线的交会处，有时也可在L4/5、L5/S1椎间隙进行2 .消毒：用络合碘常规消毒皮肤2-3遍，以穿刺点为中心由内向外消毒，直经约15厘米，且第二遍范围小于第一遍3 .铺巾及麻醉：术者戴无菌手套，铺盖无菌洞巾，以2咐1多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉4 .穿刺：术者以左手食指、中指固定穿刺部位皮肤，以右手食指、中指和大拇指固定穿刺针前端从椎间隙之间，呈垂直或针尖斜面稍斜向头侧方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜

10、进入蛛网膜下腔时，可有落空感（成人进针深度约46cm,儿童24cmj）,缓慢拔出针芯，见无色透明液体流出表明穿刺成功5 .测压：当见到无色透明液体即将流出时，立即接上测压管，（临床实际操作中，嘱患者或由助手帮助将患者双下肢缓慢伸直放松），测试并记录脑脊液的压力，此为初压6 .脑脊液标本收集：用无菌试管留取脑脊液，根据需要做相应化验。通常第一管不用于脑脊液常规检查和细胞学检查。颅内压增高时放液速度宜慢且不宜过多，23ml即可。留取脑脊液后再接测压管测压，此为终压7 .拔针：术毕将针芯插入，再一并拔出穿刺针，穿刺点络合碘消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定8 .术后交代：穿刺术后需向患者交待去枕平卧46小

11、时五、压腹试验：如要检查穿刺针是否在脊髓蛛网膜下腔内，可采用压腹试验。令助手用手掌深压模拟人腹部，脑脊液压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。六、1 .压颈试验：如要检查椎管内是否存在梗阻，可行压颈试验。压颈试验前应先做压腹试验。令助手用手指压迫一侧颈静脉1015秒后放松，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉2 .压颈试验的临床意义如脑脊液压力迅速上升100200mmH2O上，解除压颈后又迅速下降至初压水平，表示蛛网膜下腔通畅如在穿刺部位以上有椎管梗阻，压颈时压力不上升（完全梗阻），或上升、下降缓慢（部分梗阻），称为压颈试验阳性如压迫一侧颈静脉，脑脊液压力不上升，

12、但压迫对侧上升正常，提示梗阻侧的横窦闭塞如有颅内压增高或怀疑后颅窝肿瘤者，禁行压颈试验实验十二胸腔穿刺术一、适应症1 .诊断性：明确胸腔积液性质，协助诊断2 .治疗性：缓解大量积液或积气所致的肺压迫症状抽吸、引流脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸，避免胸膜粘连增厚，影响肺功能向胸腔内注入药物，如：抗生素、抗癌药物等。二、禁忌证1 .有精神疾病或不合作患者。2 .凝血功能障碍，有严重出血倾向的患者。3 .对麻醉药物过敏。4 .体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。5 .穿刺部位皮肤感染。6 .可疑胸腔棘球蝴病的患者。7 .相对禁忌证：机械通气和肺大疱患者。三、操作方法一一步骤1 .协助病人采取舒适正确的

13、体位：病人一般取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床或者气胸病人可取半坐位，病人前臂上举抱于枕部。2 .确定穿刺部位：胸腔积液的穿刺部位：通常取胸部叩诊实音处，一般在肩胛线或腋后线第7-8肋间隙，或腋中线第6-7肋间隙、或腋前线第5肋间隙。包裹性积液，根据X线或超声检查定位决定穿刺部位。气胸穿刺部位：一般选取患侧锁骨中线第2肋间。3 .术者戴口罩和帽子，常规消毒皮肤4 .打开胸腔穿刺包，带无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，检查穿刺针与抽液注射器连接后是否通畅、是否有漏气情况。5 .助手检查并打开2咐1多卡因，术者用5ml注射器抽取利多卡因后，在穿刺部位由表皮至

14、胸膜壁层进行局部浸润麻醉。6 .将胸腔穿刺针与注射器连接，并关闭两者之间的开关，保证闭合紧密不漏气。术者以左手食指与中指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入，当穿刺针抵抗感消失时，打开开关，进行抽吸。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，关闭开关，排出液体至引流袋内，计算抽液量。7 .抽吸结束后拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定，嘱病人静卧休息。四、注意事项1 .保证穿刺体位的正确；穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管2 .应避免在第9肋间以下穿刺，以免损伤腹腔脏器3 .操作过程中密切观察病人的面色、脉搏和

15、呼吸，如发现病人面色苍白、出汗、头晕、连续性咳嗽、气短、胸闷等情况，应立即停止抽液，并让病人平卧，吸氧。必要时，皮下注射0.1%肾上月M素0.3-0.5ml4 .注意抽液的量和速度，首次抽液量不超过600ml,以后每次不超过1000m1,预防复张性肺水月中的发生5 .严格无菌操作，始终保持胸腹负压五、并发症及处理原则1 .气胸：无症状者密切观察，拍片随访症状明显者，行胸腔闭式引流。2 .出血：少量出血，一般无需处理。如形成血胸，立即止血，抽出胸腔内积血，必要时外科手术止血；3 .胸膜反应：停止穿刺，嘱病人平卧、吸氧，必要时皮下注射肾上腺素；4 .复张性肺水月中：纠正低氧血症，稳定血流动力学，必

16、要时机械通气；5 .胸腔内感染：抗生素使用，胸腔局部处理，必要时外科处理；6 .进针过低或过深导致的膈肌或腹腔刺伤。实验十五腹腔穿刺术一、适应症1 .诊断：腹腔性质未明2 .治疗：缓解（大量）腹水引起的腹胀、胸闷、气促、少尿等症状；腹腔内注入药物；腹水回输治疗；人工气腹二、禁忌症1 .躁动不能合作；家属不签知情同意书；2 .电解质严重紊乱；3 .明显出血倾向。4 .肝性脑病前期（相对禁忌症）及肝性脑病；5 .腹膜炎广泛粘连；6 .肠麻痹、腹部胀气明显7 .巨大卵巢囊月中8 .妊娠中后期；9 .包虫病；三、操作步骤1 .体检：再次叩诊移动性浊音确认有无腹水。2 .选择体位：平卧位、半卧位、左侧卧

17、位。3 .选择穿刺点：脐与左骼前上棘连线中外1/3；脐与耻骨联合线中点上方1.0cm,偏左或偏右1.5cm处;脐水平线与腋前线或腋中线交叉点；包裹性积液需B超定位。4 .消毒：消毒3次，直径15cm5 .戴无菌手套，铺洞巾并用胶布固定。6 .麻醉：2%J多卡因局部麻醉，先打皮丘，在逐层浸润麻醉。7 .穿刺：左手固定皮肤，右手持腹腔穿刺针经麻醉路径刺入腹壁，待抵抗感消失时提示进入腹腔。8 .收集腹水：第一管液体舍弃，腹水常规需要4ml,腹水生化需要2ml,腹水细菌培养需要5ml,腹水病理需要250ml9 .穿刺点处理：再次消毒，盖上消毒纱布，手指压迫数分钟，胶布固定，腹带将腹部包扎。10：术后患

18、者观察：血压、脉搏、腹围：穿刺点干燥（24小时）；穿刺点部位在上；必要时腹带将腹部包扎；保暖及注意隐私。11.术后用品处理：腹水消毒保留30分钟后倒入医疗污物渠道：腹穿针、注射器等放入锐器收集箱；其余物品放入医疗废物垃圾袋。三、并发症及处理1、肝性脑病及电解质紊乱处理：术前了解有无穿刺的禁忌症；术中放液速度不宜过快，一次放液不能超过3000ml；术中、术后出现症状及时停止抽液，按肝性脑病处理并维持酸碱、电解质平衡。2、出血及损伤周围脏器处理：术前了解凝血功能、了解腹部解剖结构；术中动作规范、轻柔，避开腹部血管。3 .感染处理：术中无菌操作预防；感染发生后适当应用抗生素。4、休克处理：术中控制放

19、液速度预防；立即停止操作，进行适当处理（补液、吸氧、肾上腺素）4 .麻醉意外处理:术前详细询问患者药物过敏史，特别是麻醉药；普鲁卡因术前应该做皮试;手术时备好肾上腺素等药物。实验十六骨髓穿刺术一、适应证1 .各类血液系统疾病、遗传代谢性疾病以及细菌、寄生虫等病原体感染的诊断和鉴别诊断。长期发热和肝、脾、淋巴结月中大原因待查。2 .病情评估核治疗效果评价。3 .采集骨髓捐献者的骨髓。4 .了解其他实体瘤有无骨髓转移。二、禁忌证无绝对禁忌症，相对禁忌症有：1 .穿刺部位感染。2 .有严重的凝血功能障碍（血友病等）。3 .晚期妊娠的女性慎做骨髓穿刺。4 .小儿或有精神疾病等不能合作者不宜做胸骨穿刺。

20、三、骨穿的部位和体位1 .骼后上棘穿刺点位于腰5和鼾1水平旁开约3cm处一圆钝的突起处，此处骨髓腔大，骨髓量多，穿刺容易成功，而且安全，患者也看不到，减少了恐惧感，是最常用的穿刺点。穿刺时患者取俯卧位或侧卧位。2 .骼前上棘穿刺点位于骼前上棘后12cm较平的骨面，此处易于固定，操作方便，无危险性，但骨髓成分次于骼后上棘，也不如骼后上棘容易成功。穿刺时患者取仰卧位3 .胸骨穿刺点位于第二肋间隙胸骨体的中线部位，此处骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败或仍不能明确诊断时，需做胸骨穿刺。但胸骨较薄（胸骨外板厚仅1.33mm髓腔7.5mm,其后方为大血管和心房，穿通胸骨会发生意外。穿刺时患者取仰卧位。5

21、.腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处，此处骨髓成分好，但穿刺难度较大，不常用。穿刺时患者取坐位或侧卧位。四、骨穿步骤和方法1 .选择骨穿部位和体位见上。2 .消毒和麻醉：先打开无菌消毒穿刺包，带上无菌手套后，常规消毒局部皮肤，以定位穿刺点为中心，用0.5%碘伏溶液消毒三遍，铺无菌孔巾。操作者也可以先用棉棍消毒后，再带上无菌手套，铺无菌孔巾。然后自皮肤至骨膜以2%多卡因做局部麻醉。3 .固定穿刺针长度，将骨穿针的固定器固定在适当的长度上。4 .穿刺时，操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨穿针与骨面成垂直方向刺入，当骨穿针针尖接触骨面时，则沿骨穿针的针体长轴左右旋转骨穿针，以缓慢钻刺骨质并向前

22、推进，当突然感到钻刺阻力消失，即有突破感且穿刺针已固定在骨内时，表示穿刺针已进入骨髓腔内。5 .抽取骨髓液：拔出穿刺针针芯，放入无菌盘内，接上干燥的10ml或20ml注射器,注射器留有少许空气，用适当的力量迅速抽取骨髓液约0.10.2ml,即注射器针栓部分见到骨髓液即可。6 .制作和抽取其他用途骨髓液：取下注射器，插入针芯，将抽取的骨髓液迅速滴于载玻片上，由助手用推片粘取少许骨髓液快速涂片68张。如果需要做骨髓液的其他检查时，应在留取骨髓液涂片标本后，再抽取需要量的骨髓液。7 .操作结束，胶布固定：抽取骨髓液结束，操作者左手取无菌纱布放于骨穿处，右手将穿刺针拔出，随即将纱布盖住针孔，按压13分

23、钟（具体时间视出血情况而定），用胶布固定。五、骨穿成功的标志1 .按照骨穿技术常规操作，顺利完成穿刺；2 .抽取骨髓液时患者有短暂锐痛；3 .骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒；4 .骨髓涂片中杆核和与分叶核细胞的比例大于血片中杆状核与分叶核细胞的比例；5 .骨髓涂片中可见巨核细胞、浆细胞和网状细胞等骨髓特有的细胞。六、骨髓制片要求1 .制片用的玻片要干净，推片的边要齐整。2 .制出的涂片要有头、体、尾三部分，而且涂片要均匀一致。3 .涂片的厚薄要适宜，若估计骨髓细胞增生极度活跃时，制片要薄，若估计骨髓细胞增生低下或重度低下时，制片要厚。实验十八气管插管一、适应症1 .各种全麻手术2 .需要气道管理的

24、病人，如多系统疾病或损害的危重患者的监护3 .防止误吸、气道阻塞4 .心肺复苏5 .提供气管内给药的途径二、禁忌症1 .喉水月中2 .颈椎骨折3 .急性（喉）咽峡炎4 .喉头、气管粘膜下血月中5 .主动脉瘤压迫气管（没有绝对禁忌症）三、操作步骤1 .摆放体位：病人取仰卧位，用抬领推额法，以寰枕关节为转折点使头部充分后仰，以便口、咽、喉呈一条直线（颈椎伤患者除外）。2 .开放气道：术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰3 .加压给氧：必要时（指病人有心跳时），采用面罩给纯氧1分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停4 .保护口唇

25、：随手将右手拇指与食指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇牙齿。5 .喉镜置入口腔：术者左手持弯型喉镜，沿右侧口角进入口腔；将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，喉镜进入口腔后，将右手移至病人前额，保持头后仰。6 .推进喉镜：喉镜在口腔居中见到悬雍垂后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌，喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。7 .上提喉镜暴露声门：喉镜尖端抵达会厌根部后，向前上提喉镜（沿45。角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙，用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。步骤7中上提喉镜的三个前

26、提条件，只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作（1）喉镜必须居中（2）喉镜必须在会厌的上方（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。8 .插入气管导管：右手以握毛笔式持气管导管，对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地通过声门裂进入气管内。9 .拔出管芯前进到位：待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩23cm）10 .气囊充气：调整并确认插管深度后，往套内充气510ml左右具体充气量可观察小气囊的张力；11 .确定导管位置：直视下导管进入声门，出现呛咳。给导管气囊充气后压胸部时，导管口有气流给导

27、管气囊充气后人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化可见呼吸囊随呼吸而张缩监测呼气末分压（ETCO2o12 .固定：确定导管在气管内以后再进行固定，用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面频部四、拔管指征及注意事项1 .气管插管保留时间最好不超过72小时2 .自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象3 .呼吸频率，成人1420次/分，通气量恢复到正常水平；动脉血气分析保持正常4 .呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉张口、举手等。5,拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内

28、分泌物，在气管内操作每次不超过10秒；6.拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同拨出；7,拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。五、气管内插管并发症1,插管损伤：唇舌挤伤、牙齿脱落、后咽壁损伤、声带撕裂、环杓关节脱位误入食管2.呛咳、喉头及支气管痉挛，心律失常3,呼吸阻力增加：气管内径过小4.呼吸道粘膜损伤：导管内径过大或导管质地硬5,导管插入过深或太浅：过深误入单侧支气管；过浅-患者变动体位意外脱出实验十四眼底检查一、正常眼底记录方法1.视盘边界清楚，色淡红，杯盘比约0.3。2,血管走形正常，动静脉比约2:3。3.视网膜平复，未见裂孔，无微血管瘤、出血、渗出等改变。4,黄斑中心凹反光点存在。二、病变眼底记录方法1 .以视盘，动、静脉行径.黄斑部为标志，记