医院电子病历档案管理解析

1、编号：时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟 页码：第1页共5页医院电子病历档案管理解析病案作为医务人员客观检查病人的结果，从中能体现出病人的病情，掌握病人的诊疗过程，从而更好地利用其为病人提供针对性的服务。但是近年来,由于病人数量的增加和新医改工作的顺利实施，医院病员的数量每年都在不断地增加，病案数量也在迅猛增长，目前的病案库房难以满足不断增长的病案存储和管理的需要。在当前的信息化时代下，越来越多的医院开始注重信息化建设，病案管理已成为信息化建设的当务之急。采用基于HIS的病案管理系统，具有诸多的优势，需要我们切实加强对其的应用，才能更好地满足实际发展的需要。以下笔者结合自身

2、的浅见展开如下分析。尤其是加强HIS在医院电子病历档案管理中的应用，能有效的满足医院信息化建设和病案管理的需要。一、目前医院在病案管理方面的现状与不足分析（-）病案存储空间不足。近年来，医院每年的纸质病历档案的数量快速剧增，使得医院的病案存储压力日益加大。在这样的形势下，越来越多的医院开始利用信息化管理手段辅助档案管理的需要，但是在信息化建设方面严重滞后，在技术和资源以及人才方面较为缺乏，导致很多病案的信息化转换和建设的难度较大。（二）原始病案存在安全隐患。病案作为十分珍贵的原始材料，必须要得到妥善保管，才能将其应有的价值和作用发挥出来。但是就当前来看，由于病案数量巨大，信息化建设乂处于初级阶

3、段，经常出现由于保管不当和不到位,导致其得不到妥善的保管而出现这样或那样的问题，比如导致病案丢失、损坏、盗窃和篡改等，而这就会导致很多病案资料应有的作用和价值难以有效的发挥出来，同时还有巨大的医疗纠纷。（三）传统的管理模式难以适应时代发展的需要。目前，大部分病案管理仍采用传统的管理模式,工作内容主要是在以下儿个方面：一是回收；二是整理；三是装订；四是分类；五是上架保存；六是借阅。而这些工作不仅技术含量低，而且劳动量较大。同时还要占用大量的人力资源。（四）病案资源利用率低。病案库中的病案是宝贵的信息资源，由于采用的纸质病案不仅占据的空间较大，而且浪费的人力资源较大，检索和查询的难度较大，使得病案

4、信息资源的提取和利用难度较大。很多时候只能按照传统的方式来处理，极大的影响了资料的利用，从而影响病人的治疗，对病人的信息也难以全面的掌握1。二、病案管理中电子病历档案的作用（-）诊疗信息标准化。通过加强电子病历模板的建设不仅能有效规范文字书写和完善诊疗信息，而且还能有效的引导医师和护士与其他操作人员能及时地录入病案信息，从而有效的减少病案管理的随意性，这样既能确保临床诊断更加正确，同时也能给诊断与处理提供有效的保证，预防差错与医疗事故的出现。（二）病案资料完整。电子病历档案不仅具备传统纸质病案的作用，而且还有声像和图文等方面的信息。对于各种医疗检查而言，不管是根据时间顺序得到的相关信息资料，还

5、是静止、动态图像均能利用网络进行实时在线处理和传输数据，进而有效的发挥出病案利用价值。比如在诊疗时过程中，利用其能提供三维影像，从而将医学检查进行真实的再现。此外，在疑难病例的会诊和重大疾病的治疗，提供有力的保证。（三）便于查询和检索。借助信息数据库平台，比如HIS系统，不仅能快速、灵活地查询有关病案资料，而且还能将医疗信息进行及时地进行调用。在系统中，能对疾病、手术、病人进行有效的分类，而且还能通过输入关键词来检索，同时还能对病案的去向、状态进行追踪，有助于对病案信息的检索和查询，实现信息资料的共享。（四）实现信息共享。电子病历档案由于便于检索和查询，所以能有效的实现信息共享，因此在诸多的医

6、院医疗活动中发挥了十分重要的作用，尤其是为实现远程医疗奠定了坚实的基础，从而以互联网为载体实现异地远程会诊。（五）信息存储及处理能力强大。电子病历档案因为在储存方式和空间上更加科学，布局更加节约空间，并且其安全性也得到了有效的提升。加上电子病历档案能有效的减少库房的使用面积，而且不能减少对纸质档案的消耗和保管，对于促进病案管理水平的提升有着不可或缺的作用。（六）便于质量控制。HIS是利用网络与软件的支持下，能有效的实现对医疗全过程实施立体化的监控，乂能对每个医疗环节实现在线监控，使得病案质量得以有效的提升。电子病历档案利用现代化手段对病历进行数字化加工，从而有效的提高病案信息的可利用程度，来实

7、现以“病人为中心全方位信息化管理服务理念，是实现医院可持续发展的重要举措2。三、HIS在医院电子病历档案管理中的应用（-）注重归档方式的完善和优化，促进归档用途的拓展。在医院电子病历档案管理中，加强HIS的应用，给医院在电子病历档案管理方面提供了专属的通道，确保HIS满足当前医院病历档案管理之需求，是电子病历档案管理人员必须高度重视的问题。所以在电子病历档案管理中应用HIS时，需要引导不同的业务科室，将归档后的电子病历档案实施编目整理工作，并以HIS为载体，将其及时地传输到医院档案室之中，再根据实际情况，对电子病历档案管理的软件类型进行适当的优化和完善，尤其是电子病历档案的文档格式需要统一和规

8、范,利用HIS进行集中处理后得到的电子病历档案，需要及时地做好与医院每个业务科室信息系统之间的对接，这样才能更好地实时共享患者的电子病历档案。而在此基础上，电子病历档案管理人员，还要根据统一的格式，就每年的新增电子病历档案信息实时鉴定与编目工作，并对HIS的电子病历档案信息进行实时在线更新，以确保数据信息变得更加真实而乂完整和准确。（二）注重档案制度的完善和对部门职责的高度明确。从当前来看，很多医院在电子病历档案管理中还存在信息录入残缺和不规范的情况与问题，所以在利用HIS加强电子病历档案管理时,需要对不同科室和人员在对电子病历档案进行生成、归档、立卷时的行为，采取完善的制度来规范，根据HIS

9、在电子病历档案管理中的需要，对现有的电子病历档案管理制度进行不断完善，同时.,将其作为医院电子病历档案管理的考核体系之中。而在此基础上，由于HIS在电子病历档案管理中应用时涉及一线业务科室，所以需要HIS和一线业务科室以及医院档案室三个方面共同努力，将各自的职责进行明确，并尽可能地将自身的专业优势发挥出来。就业务科室而言，需要严格把控病历档案的内容和质量。就HIS而言，就需要为电力病历档案提供良好的系统运行环境，保证系统信息的安全性。对于档案室而言，需要强化病历档案的管理工作，比如编目和整理，以及归档和编研与借阅等方面的工作。（三）强化资金、技术、人才投入，致力于队伍素质水平的提升。在医院电子

10、病历档案管理中加强HIS的应用，需要医院在资金、技术和人才等方面的大力支持，而且三者缺一不可。所以医院需要在这三个方面加大对其的投入。就资金而言，主要是加大软硬设施的投入，在档案管理方面投入一定的资金，注重档案场所的建设，严格根据相关标准强化安全保障。而在技术方面，主要是切实注重HIS系统的维护,确保系统运行效率和安全性得到有效的提升，将电子病历档案风险有效的降到最低，以更好地确保医院电子病历档案中的信息安全。而在人员方面，主要是加强对档案管理人员、收集人员、HIS系统维护人员的职业道德教育，严格按照医院电子病历档案管理规范，切实做好各方面的配合工作，才能更好地适应未来发展的需要，切实提升整个医院电子病历档案管理水平，以管理队伍素质水平的提升适应新形势下医院电子病历档案HIS管理的需要3。四、结语综上所述，医院电子病历档案管理中，加强HIS的应用，具有十分强烈的必要性。因此，我们必须切实加强医院病案管理现状的分析，并发挥好HIS的优势，切实加强对其应用要点的掌握和应用质量的