SAH指南实用教案

1、内容(nirng) 引言 流行病学 临床治疗和诊断 手术和血管内治疗 救治机构选择 并发症处理(chl) 总结第1页/共40页第一页，共41页。引言(ynyn) 动脉瘤性SAH是一种常见的严重(ynzhng)疾病。 美国每年发病达3万人。 死亡率高达45%。 AHA/ASA： 根据MEDLINE2006.11.012010.05.01文献，更新了2009版指南。第2页/共40页第二页，共41页。流行病学(li xn bn xu) 发病率各国报告不同：中国2/10万人芬兰(fn ln)22.5/10万人。 美国年发病率3万人。 发病率随年龄而增高，多为40-60岁。 女性多于男性，1.2：1 危

2、险因素：高血压、吸烟、女性、过量饮酒、使用拟交感药物（如可卡因）。 家族性颅内动脉瘤综合征：13代2例。第3页/共40页第三页，共41页。CT平扫：基底(j d)池出血呈“星状征”第4页/共40页第四页，共41页。CT：65y女性(nxng)，Hunt & Hess 4级第5页/共40页第五页，共41页。aSAH预防(yfng) 无RCT说明是否处理危险因素减少aSAH发生(fshng)。 高血压是常见的出血性卒中危险因素。 直接证据：戒烟降低aSAH风险。 不推荐普通人群作无症状颅内动脉瘤筛查。第6页/共40页第六页，共41页。第7页/共40页第七页，共41页。推荐(tujin)：预

3、防aSAH推荐降压药治疗高血压预防缺血性卒中、脑出血和心、肾等靶器官损伤（I A）。治疗高血压可降低aSAH风险（I B）。避免吸烟、酗酒降低aASH风险（I B）。讨论动脉瘤破裂(pli)风险时，考虑动脉瘤形态和血压动力学特征（IIb B）。New素食可能降低aSAH风险（IIb B）。New家族性aSAH可无创性筛查评估新发/治疗后复发动脉瘤，但筛查的风险和收益需进一步研究（IIb B）。推荐复查脑血管影像以确定动脉瘤残留/复发是否需治疗（I B）。New第8页/共40页第八页，共41页。病程(bngchng)和预后 aSAH30d死亡率33-50%。 出血初始严重程度、年龄、性别、开始治

4、疗时间、并发症影响aSAH预后(yhu)。 动脉瘤大小、位置在后循环、形态影响预后(yhu)。 有无血管内治疗设施、既往治疗aSAH例数、首诊医院条件影响预后(yhu)。第9页/共40页第九页，共41页。推荐(tujin)：aSAH病程和预后采用简便有效的量表迅速确定初始临床严重程度，有助于判断预后（I B）。早期动脉瘤再出血风险高，并与预后极差相关。因此推荐尽快评估与处理疑似aSAH患者（I B）。出院后应对(yngdu)aSAH患者行包括认知、行为和心理评定在内的综合评估（IIa B）。New第10页/共40页第十页，共41页。 国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验( international

5、subarachnoid aneurysm trial，ISAT) 虽然不是基于人群的研究，但该试验数据显示出相似的情形: aSAH 发生 1 年后，12%的患者表现出明显的生活受限( mRS 为 3 分) ，6 5% 的患者生活不能自理/需要(xyo)他人照顾( mRS 4 5 分) 。此外，由于该评分系统对认知障碍、行为改变、社会再适应能力等方面相对不敏感，故可能在很大程度上低估了 aSAH 对存活患者功能和生活质量的影响。第11页/共40页第十一页，共41页。 对于同时适合进行血管内弹簧圈栓塞治疗和神经外科夹闭治疗的破裂脑动脉瘤患者,根据治疗后1年时的无残疾存活来判断临床转归,血管内治疗

6、组显著优于外科手术组.现有数据(shj)表明,采用2种方法治疗后的远期再出血危险性都很低,尽管血管内治疗组略高.第12页/共40页第十二页，共41页。急救评估(pn )-诊断 不宜过分强调先兆或前驱症状识别的重要性。 先兆性头痛或警示性渗血。 急诊科需高度警惕。 CT的诊断敏感性并非100%，CT（）需做诊断性腰穿。 80%患者主诉“一生中最严重的头痛”。 “前驱”头痛20%。 可有恶心/呕吐、颈强、意识(y sh)丧失或局灶性症征。 1985年以前aSAH误诊64%，近期12%。第13页/共40页第十三页，共41页。推荐(tujin)：临床表现/诊断aSAH是易误诊的急症。急性发作的严重头痛

7、应高度警惕aASH（I B）。急诊诊断流程为头部CT平扫，如（）行腰穿（I B）。CTA列入aSAH诊断流程，CTA发现动脉瘤有助于确定动脉瘤处理方式；如CTA（）仍推荐DSA（中脑周围SAH除外）（IIb C）。New发病5d、CT和CSF（）患者，MRI（FLAIR、质子密度、DWI、GRE）有助于aSAH诊断（IIb C）。NewDSA和3D-DSA适于检出aSAH动脉瘤（以往无创血管(xugun)造影诊断动脉瘤者除外）、规划治疗（确定是否适合弹簧圈或显微手术）（I B）。New第14页/共40页第十四页，共41页。急救(jji)评估-急诊评估 2/3 aSAH首诊为急救医疗服务(fw)

8、（EMS）。 EMS人员应接受连续培训掌握可能aSAH症状与体征以及快速神经功能评定。 避免现场延误，迅速转运，预先通知急诊科。 评估并处理ABC。 急诊科评估并记录合适的神经功能评估量表（Hunt & Hess，Fisher量表、GCS）。 必要时转至相应的中心。第15页/共40页第十五页，共41页。急救(jji)评估-预防再出血 近14%aSAH患者初次出血后2h再出血。 sBP160mmHg再出血更常见。 抗纤溶治疗能减少再出血，但似乎不能改善预后(yhu)。虽然增加了深静脉血栓的风险但不增加肺栓塞的风险。第16页/共40页第十六页，共41页。预防(yfng)aSAH后再出血医疗

9、措施从aSAH症状发生到动脉瘤闭塞期间，采用易于调节剂量的药物控制血压，兼顾卒中、高血压相关的再出血风险和维持脑灌注压间的平衡(pnghng)。（I B）New降低再出血风险BP控制幅度尚未明确，但sBP160mmHg是合理的。（IIa C）New对暂时不能行动脉瘤闭塞并有明显再出血风险患者，短程（72h）氨甲环酸/氨基己酸可降低早期动脉瘤再出血风险。（IIa B）Revised第17页/共40页第十七页，共41页。aSAH的手术和血管(xugun)内治疗 ISAT：治疗后再出血率/年：手术夹闭0.9% vs 血管内治疗2.9%。 不完全(wnqun)闭塞率和复发率：手术夹闭50ml及MCA动

10、脉瘤优先考虑显微手术夹闭，70y、分级差（IV/V）、基底动脉尖动脉瘤优先考虑血管内弹簧圈。（IIb C） New破裂动脉瘤支架植入增加死亡率（III C） New第20页/共40页第二十页，共41页。第21页/共40页第二十一页，共41页。Angio showing large ICA aneurysmSame aneurysm - Post GDC Coiling第22页/共40页第二十二页，共41页。医院(yyun)/医疗系统 治疗例数是决定颅内动脉瘤预后的重要因素高病例数低死亡率。 该影响在未破裂动脉瘤更为突出。 但未评价该优势是否超出高费用和转运风险 推荐 低病例医院（35/年）。（

11、I B）Revised 需每年(minin)监测手术和介入治疗并发症率。（IIa C）New 需确保有资质的医院能对治疗脑动脉瘤的医师进行规范化培训。（ IIa C）New 第23页/共40页第二十三页，共41页。aSAH常见(chn jin)并发症治疗 麻醉管理(gunl) 脑血管痉挛 脑积水 癫痫 低钠血症第24页/共40页第二十四页，共41页。手术和血管内治疗的麻醉(mzu)管理 目标：降低术中动脉瘤破裂风险，保护脑缺血损伤。 推荐(tujin)： 减轻术中低血压程度、缩短低血压时间。（IIa B） 暂时血管夹闭期间使用药物升高血压证据不够，但有案例说明其合理性。（IIb C） 术中低温

12、适合部分病例，但不作常规推荐(tujin)。（III B） 术中预防高血糖可能有益。（IIa B） 部分破裂动脉瘤血管内治疗病例采用全麻有益。（IIa C）第25页/共40页第二十五页，共41页。aSAH后脑血管痉挛(jn lun)治疗 aSAH后常见血管造影显示脑动脉痉挛，多发(du f)于动脉瘤破裂后7-10d，21d后吸收。 血管造影显示的大动脉痉挛仅50%病例导致脑缺血症状。 严重大动脉痉挛可无症状，轻度痉挛不仅有症状而且进展为梗死。 CCB特别是尼莫地平能改善神经功能预后，但不能改善脑血管痉挛。死亡率下降和预后改善原因更多是脑保护而不是脑血管作用。 延迟性脑缺血，特别是与动脉痉挛相关

13、者，仍是aSAH死亡和残障的主要原因。第26页/共40页第二十六页，共41页。 有些诊断工具常用于确定：动脉痉挛、灌注异常或脑供氧减少。 如诊断有延迟性脑缺血，首先改善血液动力学以改善脑灌注。 血管内治疗适于血液动力学得不到改善、突发局灶神经功能缺损及与症状相关的血管造影病灶(bngzo)。 球囊血管成形术似乎对大的近端脑血管痉挛有效，但不能改善最终预后。 各种扩管剂也在使用。与扩容治疗一样，无RCT证据，但有大量病例报告血管造影和临床改善。第27页/共40页第二十七页，共41页。推荐(tujin)：脑血管痉挛维持水平衡及正常循环血量预防延迟性脑缺血。（I B）Revised所有病人口服(ku

14、f)尼莫地平（I A）。它能改善神经预后但不能改善血管痉挛。其它CCB是否有用还不明确。不推荐出现血管造影痉挛前预防性扩容或球囊血管成形术。（III B）New经颅多普勒监测动脉痉挛发生。（IIa B） NewCT或MR灌注影像有助于确定可能的脑缺血区。（ IIa B ） New第28页/共40页第二十八页，共41页。延迟性脑缺血推荐升高血压，除非BP高出基础BP或心脏(xnzng)情况禁忌。（I B） Revised症状性脑血管痉挛可行脑血管成形术和/或选择性动脉扩管，特别是对升压治疗无迅速反应者。（ IIa B ） Revised第29页/共40页第二十九页，共41页。aSAH并脑积水治疗

15、(zhlio) aSAH急性脑积水发生率15%-87%。 脑积水分流占aSAH8.9%-48%。 急性脑积水常采用(ciyng)脑室外引流。 腰穿引流也有用于aSAH并脑积水者。 11个非随机研究1973例meta分析（975例终板开窗，998例无开窗）：是否需要分流两组无差异。第30页/共40页第三十页，共41页。推荐(tujin)：脑积水治疗aSAH并急性症状性脑积水需行CSF引流（脑室外引流或腰穿引流取决于临床具体情况）。（I B）RevisedaSAH并慢性症状性脑积水需行持续性CSF引流。（I C）Revised超过(chogu)24h脑室外引流拔管似乎无益于减少脑室分流需求。（II

16、I B）New常规终板开窗无益于减少分流手术率，因此不宜常规施行。（III B）New第31页/共40页第三十一页，共41页。aSAH并癫痫(dinxin)治疗 多次痫性发作与动脉瘤破裂(pli)相关。 尚未明确是否所有发作都是真正的癫痫。 回顾性报告：早期癫痫发生率6%-18%。 19%昏睡或昏迷aSAH患者发生非痉挛性癫痫。 癫痫与预后的相关性还不明确。第32页/共40页第三十二页，共41页。推荐：癫痫(dinxin)治疗 出血后即刻可考虑预防性抗癫痫药。（IIb B） 不推荐常规长期使用抗癫痫药（III B），但需考虑可能存在延迟性癫痫的危险因素，如既往(j wn)癫痫史、脑出血、顽固性

17、高血压、梗死、或MCA动脉瘤（IIb B）。第33页/共40页第三十三页，共41页。低钠血症和低血容量(rngling)治疗 低钠血症和低血容量在aSAH急性期常见。 低钠血症时间与超声和临床血管痉挛发生相关。 非对照研究：采用晶体或胶体积极扩容能改善aSAH后盐消耗增加脑缺血的风险。 2个RCT评估氟氢可的松纠正低钠血症和水平衡(pnghng)的作用。 1个临床试验：盐皮质激素有助于纠正负钠平衡(pnghng)。另一报告：盐皮质激素能减少水需求、改善钠水平。第34页/共40页第三十四页，共41页。其它(qt)并发症 控制(kngzh)发热能改善预后。 有效控制(kngzh)血糖能明显降低预后

18、不良风险。 较高的血红蛋白值与预后改善相关。第35页/共40页第三十五页，共41页。推荐(tujin)：治疗并发症aSAH后不推荐(tujin)加入大量低渗液体及血管内脱水。（III B）新发aSAH需联合采用中心静脉测压、肺动脉楔压和出入量监测血容量，采用补充晶体和胶体纠正低血容量。（IIa B）aSAH急性期须积极控制发热。（ IIa B ）New谨慎控制血糖谨防低血糖是aSAH一般治疗的重要部分。（ IIb B ）第36页/共40页第三十六页，共41页。 输红细胞压积纠正贫血可降低aSAH脑出血风险。 （ IIb B ）New 采用醋酸氟氢可的松和高渗盐水预防和纠正低钠血症。 （ IIa B ） 肝素诱导的血小板减少和深静脉血栓两者均不常见，但aSAH后并不少见。建议早期发现(fxin)针对治疗，但理想的筛查模式需进一步研究来确定。（I B）New第37页/共40页第三十七页，共41页。总结(zngji) 目前(mqin)标准治疗是尽可能显微手术夹闭或血管内弹簧圈。 治疗效果取决于多种因素，包括患者、动脉瘤和医疗机构因素。 预后良好因素：医院治疗aSAH病例数多、能提供血管内治疗、部分病例弹簧圈优于夹闭。 适当治疗的选择有赖于有经验的脑血管外科医生和血管内外科医生的协作，对每一例aSAH仔细评估。第38页/共40页第三十八页，共4