高危妊娠的监护与处理

1、胎心率的变异性（2）短期变异指每一次心跳（或R波）至下一次心跳（或R波）间的瞬时胎心率改变是对两次心脏收缩时间间隔的估测通过内监护头皮电极直接测得外监护可产生人为的变异，特异性差短期变异图形图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量(t为两次相邻R波间的时间间隔)胎心率的变异性（3）长期变异描述在1分钟内因胎心率的摆动性致基线较大波动的次数正常频率35次/分长期变异图像图示胎心率长期变异，表现为胎心率在125次/分至135次/分间变化胎心率的变异性（4）变异性异常的临床意义： 基线变异性明显增加在临床不多见，意义不甚肯定 变异性减少常提示 缺氧造成对CNS的损害 心肌缺氧 胎儿宫内窘迫 伴发高危妊

2、娠的因素时应高度警惕变异性消失A 酮症酸中毒时长期 变异消失B 纠正后恢复正弦心律正弦心律（1） 孕妇腹部受外伤，导致出血，继发贫血后的胎心率 曲线。 正弦波3周期/分正弦曲线（2） 孕妇使用度冷丁后出现的正弦心律。 发生频率6个周期/分。2.一过性胎心率变化 受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，持续十余秒或数十秒钟后又恢复到基线水平，这称为胎心率一过性变化，这些是判断胎儿安危的重要指标。(1)加速 胎心率基线暂增加15bpm，持续时间超过15秒称为加速 散发性加速胎儿健康(由胎动、内诊、腹部触诊刺激引起的) 周期性加速伴随宫缩而发生的加速 由脐带轻度受压压迫加重 脐静

3、脉受压 缺氧加重 回心血量 心率 血压 交感神经兴奋心率加速 (2)减速 主要指伴随宫缩而出现的暂时性胎心率减慢，根据出现的时间、形状和持续长短分为早期减速、晚期减速和变异减速。a. 早期减速 特点： 胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，逆向发展，胎心率曲线的最低点(波谷)与宫缩曲线的顶点(波峰)相一致，若波谷落后于波峰，其时间差大多小于15秒。 早期减速图形 原因： 胎头受压 脐带受压 一时性颅内压 血流受阻 大脑血流 血压 交感神经抑制， 压力感受器 副交感神经兴奋 副交感神经兴奋 心率 心率 临床意义： 早期减速出现在第一产程的中后期无特别的临床意义 早期减速连续出现逐渐加重，曲线下降

4、幅度超过50-80bpm或降到100bpm以下，或频发于产程早期，均应考虑胎儿缺氧的可能。b 变异减速 减速的出现和消失与宫缩无固定关系 特点： 减速的程度、时间、幅度不等 在减速的前后常伴有加速 胎心率常为U型 分级 轻度，心率减至80bpm，持续时间30秒以内 中度，心率减至7080bpm，持续3060秒 重度，心率60秒变异减速图形 意义：变化减速是脐带缠绕、过度卷曲、过短及羊水少的病理。 据Goodlin统计，变化减速的发生率大于宫缩频率的30%才有意义，若大于75%脐血pH值低于正常，变化减速偶发或接近胎儿娩出前出现则无意义。c.迟发性减速 特点： 迟发减速的特点是胎心率下降的起点常

5、常落后于宫缩曲线上升的起点，时间差大多在30-60秒左右，心率下降振幅大小不一，但恢复至原水平所需时间较长。晚期减速图示晚期减速图形胎盘剥离导致的晚减速。晚期减速图形晚期减速图形分析法（1） 意义：此图型也称子宫胎盘机能不全图型，是胎儿缺氧产生的代表性胎心率减速图型。临床监护临床监护胎动胎动 一、监护胎动的方法 胎动可以表明胎儿宫内的健康状况，是既方便而又令人满意的一种监护方法。 1、孕妇的感觉 2、超声检查 3、电子机械装置 二、胎动的生理 胎动在一定程度上反映了中枢神经系统的活动。 不同类型的胎动反映了中枢神经系统的活动，大脑接受各种形式的刺激后以特定的肌肉功能反映出来。1、胎动的分类 根

6、据振幅大小及持续时间长短可将胎动分四型： 翻滚运动：可明显感觉到。 单纯运动：多为某一肢体的运动，一般也可感觉到。 高频运动：是胎儿胸部或腹部的突然运动，与新生儿打嗝相似。 呼吸样运动：是胎儿胸壁、膈肌类似呼吸的运动。 这四种运动中，只有翻滚运动才伴有胎心率的加速，而后两种运动一般不被母体察觉。 2、胎动与胎龄的关系 妊娠的各个阶段胎儿均有其一定的运动类型。 Brinhale等报道，用超声见到： 7-10周是扭动 11-12周为孤立的肢体活动 12-16周为肢体、头和躯干相结合的各种移位运动。 从Sadovsky、Pearson和Weaver、Rayburn所报道的资料发现，妊娠28周-32周

7、所感到的胎动是最大的,32周以后胎动逐渐减少，此时与羊水量、胎儿增大、胎儿中枢N系统的变化、胎盘退行变所致的胎盘功能不足有关，虽然如此，但强而持续的胎动并不减少。 3、胎动与每日时间的关系 每个胎儿有自己的每日活动节律和频率。上午9点至下午2点之间胎动最多。4、胎儿休息期 胎儿有它自己的休息期，我们认为这是胎儿的醒睡周期，此期平均为20-30分钟左右。 Timor-Tritsch等用宫缩测量仪把胎儿的行为状态分为活动期和静止期。静止期无胎体和肢体运动，胎心率长期可变性减少，规律呼吸运动减少，此期平均为23分钟。活动期平均为40分钟，如胎儿静止长达1小时以上，则认为胎儿危险及胎儿窘迫的可能性增加

8、。静止期(平均23分)活动期(平均40分)胎动减少反应子宫胎盘功能减退。 Sadovsky首先叙述的“胎动报警信号”，即胎动明显减少，可出现在胎心改变前12小时到4天，强烈提示胎儿即将死亡。 Pearson和Weaver曾报道在无其他妊娠合并症时，12小时平均10次胎动为报警信号，连续2天每小时胎动在3次以下，为胎儿不活动。 在所有妊娠中有4-5%的机会觉察不到强有力的活动，在这些孕妇中50%的胎儿在临产时发生窘迫或死亡。胎儿生物物理监护 胎儿生物物理评分是通过反映胎儿状态的各种生物物理变量来预测胎儿预后的一种方法 用胎心监护观察胎儿心率变化。 用B超观察胎儿多种活动性，如胎动(FM)胎儿呼吸

9、样运动(FBM)胎儿紧张度(FR)羊水深度(AFV)。观察以上变量综合判断预测胎儿的预后。 胎儿的生物物理象是受中枢神经支配的，某一项生理物理活动正常或不正常，可能是调节这一活动的中枢部位受到病理性抑制或受正常生理周期影响，其生理周期一般为20-40分钟 神经系统在发育过程中，需要高浓度的氧，据文献报导，在缺氧过程中越早具有功能活动的中枢部位，失去功能活动性就越晚。 如FT(胎儿紧张度)中枢，开始出现的功能最早约在7.5-8.5周，在缺氧窒息过程中，功能最后消失。 FM(胎动)中枢在孕9周时开始功能化，它比FT中枢对缺氧敏感。 FBM(呼吸样运动)中枢其完全功能化在21周。 胎儿心跳反应中枢在

10、孕26-27周开始功能化，在这几项胎儿生物物理象中，胎儿心跳反应性中枢对缺氧最敏感，稍有缺氧就表现出胎儿心率的变化。一、监测方法 无反应型,NST监护20分钟，如为无反应型需经母体腹壁刺激胎儿，饮糖水、静脉推50%葡萄糖60ml，复测20分钟，仍无反应，定为无反应型。 NST反应型，20分钟有2次胎动，胎动后胎心率上升15bpm，持续时间15秒，此结果为NST反应型。 B超动态监测一般认为需时30分钟。 国内报道用5分钟行BPS监测方法。 方法：B超前，推动胎儿后观察FBM、 FM、FT及AFV 无反应 观察时间延长为30分钟 注意：B超监测FBM应取胎儿胸腹失状面，以胎儿胸腹部处扩缩运动及横

11、膈上下移动为依据。 二、评分标准 国外为5项指标。 国内将NST单列，对超声动态监测的4项指标进行评分 如表。Manning 5项指标BPS评分标准 指标指标正常正常2分分异常异常0分分NST20分钟内随胎动出现分钟内随胎动出现2次胎心率次胎心率加速，振幅加速，振幅15bpm，持续，持续15秒秒20分钟内胎心率加速分钟内胎心率加速2次次,或振或振幅幅15bpm，持续，持续15秒秒FBM30分钟内分钟内 1次次,持续持续 30秒秒30分钟内无分钟内无FBM,或持续或持续30秒秒FM30分钟内分钟内3次次,胎儿肢体与躯干胎儿肢体与躯干同时运动或胎动连续出现均计为同时运动或胎动连续出现均计为1次次3

12、0分钟内分钟内2次次FT30分钟内分钟内1次胎儿肢体与躯干伸次胎儿肢体与躯干伸展后又恢复到屈曲位或手张开及展后又恢复到屈曲位或手张开及合拢合拢胎儿肢体与躯干缓慢伸展但不能胎儿肢体与躯干缓慢伸展但不能恢复到屈曲位恢复到屈曲位,或无胎动或无胎动AFV最大羊水区垂直径最大羊水区垂直径1cm最大羊水区垂直径最大羊水区垂直径 1cm三、BPS评分的意义及处理常规各指标累积总分为BPS的总评分，临床上根据总分估计胎儿宫内状况及预测胎儿预后。Manning 5项评分的胎儿预测及处理原则(分析12620例) 总评分总评分胎儿情况胎儿情况处理原则处理原则810正常正常间隔间隔1周复查周复查BPS，过期妊娠每周，

13、过期妊娠每周2次复查次复查BPS。6可疑可疑间隔间隔24小时复查小时复查BPS，如胎儿已成熟，宫颈条件好，如胎儿已成熟，宫颈条件好可考虑促分娩可考虑促分娩04异常异常延长检查时间至延长检查时间至120分钟，如评分仍分钟，如评分仍4应立即终止应立即终止妊娠，无产科指征在严密监护下可考虑阴道分娩，妊娠，无产科指征在严密监护下可考虑阴道分娩，如确诊胎儿肺不成熟，用激素促肺成熟如确诊胎儿肺不成熟，用激素促肺成熟48小时后终小时后终止妊娠。止妊娠。刘氏4项BPS评分标准指标指标检测时间检测时间2分分1分分0分分FBM30分钟分钟1次次FBM持续持续60秒秒1次次FBM持续持续3060秒秒无无FBM或持续

14、或持续30秒秒FM30分钟分钟3次大的次大的FM，躯体与，躯体与四肢同时动计为四肢同时动计为1次次12次次FM无无FMFT30分钟分钟胎儿肢体与脊柱各有胎儿肢体与脊柱各有1次次伸展，并恢复到屈曲位伸展，并恢复到屈曲位胎儿肢体或脊柱有胎儿肢体或脊柱有1次次伸展并恢复到屈曲位伸展并恢复到屈曲位肢体伸展，有胎肢体伸展，有胎动而不恢复到原动而不恢复到原位位AVF无限制无限制羊水垂直径羊水垂直径2cm羊水垂直径羊水垂直径12cm羊水垂直径羊水垂直径1cmNST反应型反应型无反应型无反应型刘氏NST与4项指标BPS评分的预测及处理原则NSTBPS胎儿情况胎儿情况处理原则处理原则反应型反应型无反应型无反应型

15、无反应型无反应型不需作不需作6分分5分分预后良好预后良好预后良好预后良好预后不良预后不良间隔间隔1周复查周复查NST间隔间隔1周复查周复查BPS2小时后复查小时后复查BPS，仍，仍5分积极终止妊分积极终止妊娠，如娠，如2小时后小时后6分，间隔分，间隔3天复查天复查BPS 不同生物物理活动中枢调控中心解剖部位不同，在胚胎胎儿发育完善的时间亦不同，由于神经组织在发育过程中需高浓度的氧，在缺氧过程中已发育完善的神经组织对缺氧的耐受性高，即越早具备功能活动的中枢部位失去功能活动性越晚，而新近发育的神经组织需氧量高，对缺氧的耐受性差，易于失去功能活动。 BPS中枢神经调控中心指标指标推测的解剖部位推测的

16、解剖部位功能化时间（孕周）功能化时间（孕周）对缺氧的敏感性对缺氧的敏感性NSTFBMFMFT丘脑下部后叶、髓质丘脑下部后叶、髓质第四脑室腹侧第四脑室腹侧大脑皮质，脑神经核大脑皮质，脑神经核大脑皮质，皮质下区大脑皮质，皮质下区26271314开始，开始，2021完善完善97.58.5最敏感，缺氧时功能最先消失最敏感，缺氧时功能最先消失不敏感，缺氧时功能最后消失不敏感，缺氧时功能最后消失从表中我们可根据各个中枢对缺氧的敏感程度不同，可用于估计胎儿的缺氧程度。文献报道当FT为0分时，围产儿死亡率高达42.8%。 另外，单项生物物理监护也有其临床意义。 羊水量减少不受中枢N系统的直接影响，可能与胎儿在

17、宫内慢性激惹有关。 胎儿缺氧对羊水池的供应减少- 胎盘功能低下羊水分泌减少- 胎宫内发育迟缓（IUGR） 胎儿畸形 压迫脐带 加重胎儿缺氧羊水量伴有羊水量的减少与围产儿死亡率密切相关羊水区垂直直径1cm围产儿死亡率为187.5除去畸形，纠正死亡率为109.4 四、BPS评分法的有效性 BPS是应用多项生物物理象进行综合评定其对产时胎儿宫内窘迫新生儿窒息及围产儿死亡的预测能力优于单项指标监测的假阳性率，但不能降低监测的假阴性率，因此BPS多在NST无反应型或超声监测单项指标异常时进行。 单项阴性预测达90%以上;阳性预测低于50% 胎儿各种生物物理活动虽然各有相应的调节中心，但其正常活动是由中枢

18、神经系统各部分协调完成。 某些生物物理活动间存在相关性，如胎动与胎心率的反应性。 有些生物物理活动之间无直接联系，如胎动与胎儿呼吸样运动。 此外不同生物物理活动受胎儿生理性醒睡周期、胎龄、药物等因素的影响而表现不同。 沈阳市妇婴医院刘文翰对胎儿生物物理评分进行研究，他们观察的预后指标包括 围产儿死亡率 胎粪羊水 新生儿出生后1分钟apgars评分7分 小于胎龄儿 本组检查37W孕妇304例无论NST结果如何，BPS6分胎儿预后好，BPS5分预后不良。 本组检查的数据证明，B超检查的四项胎儿生物物象弥补了单纯应用NST判断胎儿预后的不足，从而提高了对胎儿监护的可靠性。 1.NST与胎儿预后的关系

19、 304例中，NST反应型240例(79%) NST无反应型64例(21%) 反应型组围产儿死亡率为8.3 无反应型围产儿死亡率为62.5 两组相比P0.01有显著差异。2.NST与其他四项BPS的关系。 NST反应型240例中BPS6分206例（85.8%) BPS5分34例(14.2%) NST反应型BPS预测结果 在产程中BPS5分 34例无围产儿死亡，但产程中 出 现 胎 便 羊 水 2 1 例 ， 提 示 胎 儿 宫 内 缺 氧(P0.05)，可见虽然NST为反应型，通过其它四项BPS检查，可进一步预测可能出现宫内缺氧的胎儿。NST无反应型64例中BPS6分43例(67.2%)BPS5分21例(32.8%) NST无反应型BPS预测结果 由此可见BPS5分组围产儿死亡率明显高于BPS6分组(P0.01) 胎粪羊水发生率随BPS分数减少而增加。 在6分组胎粪羊水及apgas评分7分病例中分别有9例及3例与脐绕颈有关。 从以上可见，虽然NST为无反应型，如果BPS6分胎儿预后仍是安全的。 有人统计NST反应型胎儿一般比较安全。 NST无反应型有75-96.7%的假阳性。 因此在NST无反应型中可用BPS评分法监测。 由此我们说胎心监护与B超在预测胎儿预后方面是不可缺少的一种检查方法，这种方法既安全而对胎儿及孕妇又无损害，是我院产科应用最普遍的一种监护方法