CRRT选择的时机与模式实用实用教案

1、CRRT的模式(msh)与特点第1页/共43页第一页，共44页。CRRT：Historical Overview1977 Kramer et al. Report for the first time on continuous arterio-venous hemofiltration (CAVH)1981 Bischoff develops a pump-driven procedure as continuous veno-venous hemofiltration (CVVH)1986 Geronemus further develops continuous arteriovenou

2、s hemodialysis (CAVHD)1987 Uldall introduces continuous veno-venous hemodialysis (CVVHD)第2页/共43页第二页，共44页。CVVH: continuous venovenous hemofiltration CVVH: continuous venovenous hemofiltration 连续性 静脉- -静脉 血液滤过CAVH/HVHF/CAVHD/CVVHD/CAVHDF/CVVHDF/SCUF/CCAVH/HVHF/CAVHD/CVVHD/CAVHDF/CVVHDF/SCUF/CHFD/CPFAH

3、FD/CPFA第一届国际CRRTCRRT学术会议,1995,1995是一系列技术(jsh)(jsh)的总称，而非单一模式CRRTCRRT技术(jsh)(jsh)命名CRRT：continuous renal replace treatment第3页/共43页第三页，共44页。CRRT：治疗：治疗(zhlio)方式方式CAVH或CVVH 连续动（静）静脉血液滤过CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析CAVHDF或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过 SCUF 缓慢(hunmn)连续超滤CPFA 联合血浆滤过吸附HVHF 高容量血液滤过第4页/共43页第四页，共44页。连续性血液净

4、化(jnghu)的含义 持续的血液净化持续的血液净化: :治疗时间治疗时间,24hr,24hr 缓慢缓慢(hunmn)(hunmn)的血液净化的血液净化 尽可能地模仿肾脏清除功能尽可能地模仿肾脏清除功能第5页/共43页第五页，共44页。第6页/共43页第六页，共44页。透析第7页/共43页第七页，共44页。滤过(l u)第8页/共43页第八页，共44页。第9页/共43页第九页，共44页。第10页/共43页第十页，共44页。吸附(xf)：第11页/共43页第十一页，共44页。第12页/共43页第十二页，共44页。CRRT模式的清除(qngch)效率HFStandard HDHDFKidney10

5、42-MGC3a、C5aIT-1TNFVit. B12LipidABunCrUAclearance ml/min12080400 10 103 102 0MWDa105AlbLpsHigh-efficiency HDHigh-flux HD第13页/共43页第十三页，共44页。PRISMACRRT疗法疗法(lio f)接近人体生接近人体生理理第14页/共43页第十四页，共44页。CRRT的特点的特点(tdin) 以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆中的水分置换出来（1-2%的血浆水/分钟） 最终使血浆血浆成分与置换液成分达到一致 作用是双向的 原来(yunli)血浆中

6、浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降 原来(yunli)血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升第15页/共43页第十五页，共44页。CRRT的特点的特点(tdin) 对血流动力学的影响：（与间断透析相比） 可保持治疗时血流动力学稳定（CRRT最大的特点） 可保持稳定的平均动脉压和有效(yuxio)肾灌注 对水、电解质、酸碱平衡的控制： 可有效(yuxio)而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡 可有效(yuxio)地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿第16页/共43页第十六页，共44页。CRRT的特点的特点(tdin) 对颅内压的影响： 可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌

7、注 （严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度） 控制(kngzh)氮质血症的模式与水平：（与间断透析相比） 可持续而平稳地控制(kngzh)氮质水平第17页/共43页第十七页，共44页。CRRTCRRT的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)效益效益 血流动力学稳定 溶质清除率高 改善营养支持 炎症(ynzhng)介质的清除第18页/共43页第十八页，共44页。CRRT在ICU的使用(shyng)时机第19页/共43页第十九页，共44页。原发病治疗原发病治疗呼吸支持呼吸支持营养支

8、持营养支持肾脏支持肾脏支持多脏器支持治疗多脏器支持治疗(MOST)Ronco C, Bellomo R. Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU: from renal replacement therapy (RRT) to multiple organ support therapy (MOST). Int J Art Org, 2002, 25:733747手术(shush(shush) )药物等第20页/共43页第二十页，共44页。CRRTCRRT指征与时机指征与时机(shj)(shj)(1)(1)1.

9、 1. 液体过负荷保持水平衡2. 2. 代谢产物堆积( (氮质血症)清除代谢产物3. 3. 严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡4. 4. 严重的电解质紊乱恢复电解质平衡5. 5. 容量治疗受限营养支持，补充胶体6. 6. 严重的组织器官水肿排出水分7. 7. 炎症反应清除或吸附炎症介质8. 8. 中毒(zhng d)(zhng d)清除毒物或药物9. 9. 恶性高热降温Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345第21页/共43页第二十一页，共44页。 血流动力学不稳定的ARFARF 严重的SIRSSIRS（重症胰腺炎，烧伤(shoshng)(sho

10、shng)） 重症感染和感染性休克 MODSMODS与ARDSARDS 水中毒与急性肺水肿 顽固性心衰 中毒 恶性高热 容量治疗受限的ARF/CRFARF/CRFCRRTCRRT指征与时机指征与时机(shj)(shj)(2)(2)Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345第22页/共43页第二十二页，共44页。CRRT的时机肾性适应证（ 肾替代(tdi)治疗） 重症病人发生(fshng)急性肾功能衰竭合并下列情况时： 血流动力学不稳定； 液体负荷过重； 处于高分解代谢状态； 脑水肿； 需要大量输液； 慢性肾功能衰竭合并严重并发症时： 尿毒症

11、脑病； 尿毒症心包炎； 尿毒症性神经病变；第23页/共43页第二十三页，共44页。CRRT的时机(shj)非肾性适应证 SIRS/全身性感染： 是CRRT最常见的非肾性适应症 清除炎性介质，抑制全身炎症反应，同时保留 对机体有益的局部炎症反应 炎性介质清除：对流、吸附作用 ARDS： 清除炎性介质 清除体内多余的液体，减少血管外肺水 治疗时的低体温可以减少二氧化碳(r yng hu tn)的产生 减少心输出量（治疗时应密切监测血流动力学）第24页/共43页第二十四页，共44页。CRRT的时机(shj)非肾性适应证 心肺转流术中、术后： 进行心肺转流后，血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应的激活，

12、都会导致(dozh)组织水肿与心、肺功能不良 应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质，从而可以减轻组织水肿，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。 充血性心力衰竭： 应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）减轻水、 钠负荷。 肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗： 持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。 第25页/共43页第二十五页，共44页。CRRT的时机(shj)非肾性适应证 严重的水、电解质、酸碱失衡 严重水钠潴留伴明显的器官水肿： 改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能

13、 重度血钠异常（160mmol/L） 高钾血症（6.5mmol/L） 重度酸中毒（pH7.1） 挤压综合征与横纹肌溶解综合征： 应用持续(chx)血液滤过（CVVH）或血浆置换（PEX）以对流方式清除循环中的肌红蛋白 但充分的液体复苏结合尿液碱化仍是治疗的主要方法第26页/共43页第二十六页，共44页。CRRT的时机(shj)非肾性适应证 肿瘤溶解综合征： 清除高磷酸盐血症（钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭(shuiji)） 尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，血液透析清除 （CRRT主要用于重症病人） 药物过量： CRRT对药物的清除效率与下列因素有关： 药物的血浆

14、浓度； 药物的亲水性； 药物的蛋白结合率。 高热： 重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。第27页/共43页第二十七页，共44页。血浆滤过(l u)吸附(CPFA)： 避免 RBC、WBC及PlT与吸附剂接触，降低了PlT减少的发生第28页/共43页第二十八页，共44页。CRRT治疗时的代谢(dixi)问题 1 热量的丢失： 热量丢失可达1500kcal/d2 糖平衡： 丢失葡萄糖40-80g/d 置换液的葡萄糖浓度应在100-180mg/dl3 氨基酸的丢失： 根据超滤量或透析液量的不同，氨基酸

15、的丢失量6-15g/d 每日提供(tgng)的氨基酸量增加0.2g/kg 第29页/共43页第二十九页，共44页。CRRT治疗(zhlio)时的代谢问题4 多肽与短链蛋白质的丢失： 儿茶酚胺有较高的清除率，但这并不影响血浆(xujing)中儿茶酚胺的浓度，也不会影响心血管系统的稳定性； 胰岛素也易通过血滤膜，不影响机体对糖的耐受能力及增加机体对外源胰岛素的需求 丢失蛋白约为1.2-7.5g/d5电解质紊乱： 低磷血症与低镁血症 枸橼酸盐抗凝时6微量营养素： 水溶性维生素：vit C, vit B1被部分清除； 脂溶性维生素、微量元素有较高的蛋白结合率，不被清除第30页/共43页第三十页，共44

16、页。CRRT治疗(zhlio)时药物的剂量CRRT对危重病人药代动力学的影响：对危重病人药代动力学的影响： 药物药物(yow)的因素的因素 CRRT的因素的因素 病人的因素病人的因素第31页/共43页第三十一页，共44页。 药物的清除途径 药物的分子量 药物的蛋白结合率 表观分布容积(rngj)（Vd） 药物的电荷 筛过系数药物(yow)因素:CRRT治疗时药物(yow)的剂量第32页/共43页第三十二页，共44页。净化(jnghu)方式及透析器 血液(xuy)净化的方式 模式：CVVH、CVVHDF、HVCRRT 超滤率： 前、后稀释： 透析器的特性 膜的通透性 膜的表面积与吸附能力 CRR

17、T治疗时药物(yow)的剂量第33页/共43页第三十三页，共44页。 CRRT的模式： 肾脏清除的药物（如B一内酰胺类抗生素） CVVHDFCVVH 非肾脏清除的药物（如喹诺酮类抗生素、部分抗真菌药物） CVVH与CVVHDF区别(qbi)不大 HVCRRT或pulse-HVCRRT的清除能力 置换液和超滤量明显增加 中央室的药物清除速度明显增加 中央室非蛋白结合药物的浓度迅速下降CRRT治疗(zhlio)时药物的剂量第34页/共43页第三十四页，共44页。 超滤率： 超滤率越高、置换液量越大，药物清除越多 前、后稀释： 后稀释时药物清除率(mLmin)=超滤率(mLmin)(1一蛋白(dnb

18、i)结合率) 前稀释时药物清除率(mLmin)= 超滤率(mLmin)(1一蛋白(dnbi)结合率)血流量(血流量+置换(zhhun)液流量)CRRT治疗(zhlio)时药物的剂量第35页/共43页第三十五页，共44页。 影响病人体内药物药理学特性(txng) 体内含水量的变化 白蛋白 急性反应蛋白水平 肌肉含量 血pH值 胆红素水平 肾脏、肝脏、心脏功能、胃肠道功能CRRT治疗(zhlio)时药物的剂量第36页/共43页第三十六页，共44页。药物药物剂量，肾脏替代治疗的类型剂量，肾脏替代治疗的类型 CVVH CVVHD或或CVVHDF 氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦3 g q12h3 g q

19、8h哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦2.25 g q6h2.253.375 g q6h替卡西林替卡西林-克拉维酸克拉维酸2 g q68h3.1 g q6h头孢唑林头孢唑林12 g q12h2 g q12h头孢吡肟头孢吡肟12 g q12h2 g q12h头孢噻肟头孢噻肟12 g q12h2 g q12h头孢他啶头孢他啶12 g q12h2 g q12h头孢曲松头孢曲松2 g q1224h2 g q1224h氨曲南氨曲南12 g q12h2 g q12h接受CRRT时的抗生素使用剂量(jling)推荐第37页/共43页第三十七页，共44页。接受(jishu)CRRT时的抗生素使用剂量推荐药物药物剂量，肾脏替代治疗的类型剂量，肾脏替代治疗的类型 CVVHCVVHD或或CVVHDF 亚胺培南亚胺培南-西司他丁西司他丁250 mg q6h 或500 mg q8h 250 mg q6h, 500 mg q8h, 或500 mg q6h 美罗培南美罗培南1 g q12h1 g q12h环丙沙星环丙沙星200 mg q12h200400 mg q1