结肠直肠肛管疾病讲稿模板

1、结、直肠与肛管疾病结、直肠与肛管疾病第第一一节节 解解剖剖生生理理概概要要肛管肛管直肠直肠的界的界线线直乙交界直乙交界直肠瓣（上）直肠瓣（上）直肠瓣（中）直肠瓣（中）直肠瓣（下）直肠瓣（下） 直肠壶腹直肠壶腹肛直线肛直线齿线齿线内外括约肌间沟内外括约肌间沟肛管外口（肛门）肛管外口（肛门）肛管肛管齿线上下解剖生理示意图齿线上下解剖生理示意图入门静脉入门静脉植物性神经植物性神经肛直线肛直线括约肌间沟括约肌间沟脊神经脊神经入下腔静脉入下腔静脉直肠颈直肠颈( (复层柱状上皮复层柱状上皮) )痔上动脉痔上动脉入腰淋巴结入腰淋巴结齿线齿线栉膜区栉膜区( (复层扁平上皮复层扁平上皮) )入腹股沟淋巴结入腹股

2、沟淋巴结痔下动脉痔下动脉肛管直肠的血管、淋巴和神经肛管直肠的血管、淋巴和神经 动脉动脉 静脉静脉 淋巴淋巴 神经神经左结肠动脉左结肠动脉肠系膜下静肠系膜下静脉脉(入门静脉）入门静脉）下腔静脉下腔静脉乙状结肠动脉乙状结肠动脉髂内静脉髂内静脉直肠上静脉直肠上静脉(痔上静脉痔上静脉)直肠下静脉直肠下静脉(痔中静脉痔中静脉)肛门静脉肛门静脉(痔下静脉痔下静脉)直肠上静脉丛直肠上静脉丛(痔上、痔内丛痔上、痔内丛)直肠下静脉丛直肠下静脉丛(痔下、痔外丛痔下、痔外丛)腹主动脉腹主动脉肠系膜下肠系膜下动脉动脉髂内动脉髂内动脉直肠上动脉直肠上动脉(痔上动脉痔上动脉)直肠下动脉直肠下动脉(痔中动脉痔中动脉)左右主

3、枝左右主枝前后分枝前后分枝阴部内动脉阴部内动脉 肛门静脉肛门静脉 (痔下静脉痔下静脉)盆腔冠状面观盆腔冠状面观骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙闭孔内肌闭孔内肌肛提肌肛提肌坐骨直肠间隙深层坐骨直肠间隙深层联合纵肌联合纵肌皮下间隙皮下间隙外括约肌皮下层外括约肌皮下层内括约肌内括约肌外括约肌深层外括约肌深层外括约肌浅层外括约肌浅层粘膜下肌粘膜下肌耻骨直肠肌耻骨直肠肌粘膜下间隙粘膜下间隙肛管直肠肌肉肛管直肠肌肉 肛管内括约肌肛管内括约肌 肛管外括约肌肛管外括约肌 联合纵肌联合纵肌 肛提肌肛提肌 肛管直肠环肛管直肠环 肛管直肠环肛管直肠环肛提肌肛提肌直肠环肌直肠环肌直肠纵肌直肠纵肌耻骨直耻骨直肠肌肠肌联合纵肌联

4、合纵肌外括约外括约肌深层肌深层内括约肌内括约肌肛管直肠周围间隙肛管直肠周围间隙肛管直肠检查方法肛管直肠检查方法体位体位侧卧位侧卧位膝胸位膝胸位截石位截石位俯卧位俯卧位蹲位蹲位肛门视诊肛门视诊直肠指诊直肠指诊肛门镜检查肛门镜检查肛旁脓肿肛旁脓肿肛门周围脓肿肛门周围脓肿定义定义肛管直肠周围软组织内或其周围间隙内发生肛管直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性感染，并形成脓肿，称为肛管直肠周围急性感染，并形成脓肿，称为肛管直肠周围脓肿脓肿特点：自行破溃或切开引流形成肛瘘。特点：自行破溃或切开引流形成肛瘘。多数是由于肛腺感染形成多数是由于肛腺感染形成。肛旁脓肿肛旁脓肿坐骨直肠窝脓肿坐骨直肠窝脓肿骨盆直肠

5、窝脓肿骨盆直肠窝脓肿直肠后间隙脓肿直肠后间隙脓肿高位肌间脓肿高位肌间脓肿肛瘘肛瘘定义：主要侵犯肛管，很少涉及直肠，是于定义：主要侵犯肛管，很少涉及直肠，是于肛周皮肤相通的感染性管道。肛周皮肤相通的感染性管道。特点：多数是由于肛管、直肠周围脓肿感染特点：多数是由于肛管、直肠周围脓肿感染所引起。所引起。分类分类1.1.括约肌间肛瘘括约肌间肛瘘2.2.经括约肌肛瘘经括约肌肛瘘3.3.括约肌上肛瘘括约肌上肛瘘4.4.括约肌外肛瘘括约肌外肛瘘临床表现：瘘外口流出脓性、血性、粘液性分泌临床表现：瘘外口流出脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。物为主要症状。诊断：检查时肛周皮肤上可见到单个或多个外口，诊断：检

6、查时肛周皮肤上可见到单个或多个外口，呈红色乳头状隆起，挤压时有脓液或脓血性分泌呈红色乳头状隆起，挤压时有脓液或脓血性分泌物排出。物排出。造影：自瘘管内注入造影：自瘘管内注入3040%3040%碘油照相，可见瘘管碘油照相，可见瘘管分布，多用于高位及蹄铁型肛瘘。分布，多用于高位及蹄铁型肛瘘。临床表现和诊断临床表现和诊断外口数目及与肛门位置关系外口数目及与肛门位置关系治疗治疗肛瘘切开术肛瘘切开术挂线疗法挂线疗法肛瘘切除术肛瘘切除术肛瘘切除一期缝合术肛瘘切除一期缝合术肛瘘切除后植皮肛瘘切除后植皮蹄铁型肛瘘的治疗蹄铁型肛瘘的治疗肛瘘肛瘘半马蹄形肛瘘外口马蹄形肛瘘探针检查肛瘘肛瘘挂线疗法挂线疗法1 1挂线

7、疗法挂线疗法2 2肛瘘肛瘘肛瘘切除术肛瘘切除术1 1肛瘘切除术肛瘘切除术2 2肛裂肛裂I I 期肛裂期肛裂IIII期肛裂期肛裂肛裂和哨兵痔肛裂和哨兵痔肛裂定义肛裂定义肛裂是齿线以下肛管皮肤层小肛裂是齿线以下肛管皮肤层小溃疡，其方向与肛管纵轴平行，溃疡，其方向与肛管纵轴平行，长约长约0.50.51.0cm1.0cm，梭形，引起，梭形，引起巨痛，愈合困难。巨痛，愈合困难。病病 因因解剖因素解剖因素外伤外伤感染感染临床表现临床表现肛裂病人典型的临床表现肛裂病人典型的临床表现 1.1.疼痛疼痛 2.2.便秘便秘 3.3.便血便血疼痛疼痛排便时引起周期性疼痛是主要症状。排便时引起周期性疼痛是主要症状。肛

8、裂疼痛示意图肛裂疼痛示意图便秘便秘疼痛引起便秘，便秘又引起肛疼痛引起便秘，便秘又引起肛裂加重，形成恶性循环。裂加重，形成恶性循环。便血便血排便时，粪便表面或便纸上见排便时，粪便表面或便纸上见少量新鲜血迹，大出血少见少量新鲜血迹，大出血少见 。诊诊 断断肛裂三联征：肛裂三联征： 1.1.肛裂肛裂 2.2.哨兵痔哨兵痔 3.3.肛乳头肥大肛乳头肥大治治 疗疗保持大便通畅保持大便通畅局部坐浴局部坐浴肛管扩张肛管扩张手术治疗手术治疗痔痔定义：肛垫的病理性肥大和移定义：肛垫的病理性肥大和移位。位。病因：肛垫下移学说病因：肛垫下移学说 静脉曲张学说静脉曲张学说分类分类内痔内痔外痔外痔混合痔混合痔内痔分期内

9、痔分期一期内痔一期内痔二期内痔二期内痔三期内痔三期内痔四期内痔四期内痔内痔发展到三期以后，多形成混合内痔发展到三期以后，多形成混合痔。痔。痔痔I I 期内痔（静脉曲张型）期内痔（静脉曲张型）IIII期内痔（纤维化型）期内痔（纤维化型）IIII期内痔血肿型期内痔血肿型IIIIII期内痔纤维化型期内痔纤维化型IIIIII期内痔血管肿型期内痔血管肿型结缔组织性外痔结缔组织性外痔静脉曲张型外痔静脉曲张型外痔血栓性外痔血栓性外痔混合痔（混合痔（IIIIII期内痔血管肿型）期内痔血管肿型）临床表现临床表现便血便血痔块脱出痔块脱出疼痛疼痛瘙痒瘙痒诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断并不困难，主要与下列疾诊断并不

10、困难，主要与下列疾病鉴别诊断：病鉴别诊断：1.1.直肠癌直肠癌2.2.直肠息肉直肠息肉3.3.肛管直肠脱垂肛管直肠脱垂直肠脱垂直肠脱垂治疗原则治疗原则痔无症状不需治疗，只需注意饮食，痔无症状不需治疗，只需注意饮食，大便通畅，保持清洁，预防并发症。大便通畅，保持清洁，预防并发症。只有并发出血、脱垂、血栓形成及嵌只有并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿才需治疗。顿才需治疗。内痔的各种非手术疗法的目的是促进内痔的各种非手术疗法的目的是促进痔周围组织纤维化，将脱垂严重的肛痔周围组织纤维化，将脱垂严重的肛管直肠黏膜固定在直肠壁肌层，防止管直肠黏膜固定在直肠壁肌层，防止脱垂。脱垂。当痔的保守疗法失败或三、四期内

11、痔当痔的保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时才周围支持的结缔组织被广泛破坏时才考虑手术考虑手术治疗方法治疗方法 注射疗法：注射疗法： 枯痔钉疗法：枯痔钉疗法： 胶圈套扎法：胶圈套扎法： 冷冻疗法：冷冻疗法： 红外线照射疗法：红外线照射疗法： 手术疗法手术疗法（适用于二、三、四期内痔，特别是以外痔为主的混合痔）（适用于二、三、四期内痔，特别是以外痔为主的混合痔）1.1.外剥内扎法外剥内扎法2.2.痔环形切除术痔环形切除术3.3.急性嵌顿性内痔的手术疗法急性嵌顿性内痔的手术疗法PPHPPH手术手术乙状结肠扭转乙状结肠扭转病因病理病因病理 1、肠管有较大的活动度。、肠管有较大的活

12、动度。 2、肠系膜较长。、肠系膜较长。 3、系膜根部的固定跨度短。、系膜根部的固定跨度短。 180梗阻梗阻 360 血运受影响血运受影响临床表现临床表现腹痛和进行性腹胀腹痛和进行性腹胀 亚急性亚急性80%，多见老年男，多见老年男性。性。 急性急性 青年人多见，起病青年人多见，起病急骤。急骤。诊断诊断1 1、病史与临床表现、病史与临床表现2 2、腹平片、腹平片3 3、钡剂灌肠、钡剂灌肠4 4、急性乙状结肠扭转的临床表、急性乙状结肠扭转的临床表现现 常与其他严重急腹症混淆常与其他严重急腹症混淆治疗治疗1 1、应按肠梗阻治疗原则处理、应按肠梗阻治疗原则处理2 2、在无绞窄性肠梗阻表现时，使、在无绞窄

13、性肠梗阻表现时，使用手法复位。用手法复位。3 3、手术治疗、手术治疗 手术适应症手术适应症 手术原则手术原则结、直肠息肉与息肉病结、直肠息肉与息肉病结、直肠息肉泛结、直肠息肉泛指肠粘膜表面向指肠粘膜表面向肠腔突出的隆起肠腔突出的隆起性病变，包括：性病变，包括：腺瘤性息肉、儿腺瘤性息肉、儿童型息肉、炎性童型息肉、炎性息肉及息肉病。息肉及息肉病。结、直肠息肉结、直肠息肉1 1、新生物性息肉、新生物性息肉 管状腺瘤管状腺瘤 绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤 管状绒毛状腺瘤管状绒毛状腺瘤2 2、非肿瘤性息肉、非肿瘤性息肉 幼年性息肉幼年性息肉 炎性息肉炎性息肉结肠息肉结肠息肉电切后电切后息肉病息肉病家族性大肠息肉

14、病家族性大肠息肉病结、直肠息肉病结、直肠息肉病1 1、家族性腺瘤性息肉病、家族性腺瘤性息肉病2 2、Peutz-JeghersPeutz-Jeghers综合征综合征3 3、肠息肉病合并多发性骨瘤和、肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤多发性软组织瘤临床表现临床表现便后出血是直肠息肉的主要症状，便后出血是直肠息肉的主要症状，鲜血，量不多。血常染在粪便之外。鲜血，量不多。血常染在粪便之外。直肠下端可脱出肛门之外。红色樱直肠下端可脱出肛门之外。红色樱桃状，可复位。桃状，可复位。息肉并发溃疡及感染，可有里急后息肉并发溃疡及感染，可有里急后重，便不尽等症状，黏液血便。息重，便不尽等症状，黏液血便。息肉

15、病可腹泻、血便、消瘦、营养不肉病可腹泻、血便、消瘦、营养不良等。良等。息肉恶变则和肿瘤（癌）有相同临息肉恶变则和肿瘤（癌）有相同临床表现床表现。检查方法与诊断检查方法与诊断便常规潜血便常规潜血肿瘤标记物肿瘤标记物直肠指诊直肠指诊肛门镜检查和直肠镜检查肛门镜检查和直肠镜检查影像学检查影像学检查治疗治疗电灼法电灼法切除法切除法其他其他病因与病理病因与病理 病因病因膳食因素膳食因素结、直肠的慢性炎症结、直肠的慢性炎症遗传因素遗传因素癌前病变癌前病变正常正常上皮上皮增生微增生微腺瘤腺瘤早期早期腺瘤腺瘤中期中期腺瘤腺瘤晚期晚期腺瘤腺瘤癌癌浸润浸润转移转移P53NM23病理病理大体分型：大体分型：1.1.

16、溃疡型溃疡型 2.2.肿块型肿块型 3.3.浸润型浸润型组织学分型：组织学分型：1.1.腺癌腺癌 管状腺癌乳头状腺癌管状腺癌乳头状腺癌 粘液腺癌印戒细胞癌粘液腺癌印戒细胞癌 未分化癌未分化癌 2.2.腺鳞癌腺鳞癌组织学分级组织学分级BrodersBroders分级四级分级四级级级75%75%以上癌细胞分化良好，高分化以上癌细胞分化良好，高分化级级25%25%75%75%以上癌细胞分化良好，中以上癌细胞分化良好，中分化分化级级25%25%以上癌细胞分化良好，低分以上癌细胞分化良好，低分化化级未分化癌级未分化癌扩散和转移扩散和转移直接浸润直接浸润淋巴转移淋巴转移血行转移血行转移种植转移种植转移临床

17、分期临床分期DukesDukes（19321932） A A期期. .肿瘤限于直肠壁内，未超肿瘤限于直肠壁内，未超出浆膜出浆膜 B B期期. .癌肿虽已超出浆膜层，但癌肿虽已超出浆膜层，但无淋巴结转移无淋巴结转移 C C期期. .癌肿虽已超出浆膜层，且癌肿虽已超出浆膜层，且有淋巴结转移有淋巴结转移 D D期期. .肿瘤已有远处转移肿瘤已有远处转移1 1、右半结肠癌的临床表现、右半结肠癌的临床表现腹痛腹痛贫血贫血腹部肿块腹部肿块2 2、左半结肠癌的临床表现、左半结肠癌的临床表现便血便血腹痛腹痛腹部肿块腹部肿块3 3、直肠癌的临床表现、直肠癌的临床表现 1. 1.直肠刺激症状直肠刺激症状2.2.肠

18、壁狭窄梗阻症状肠壁狭窄梗阻症状3.3.癌肿溃破感染症状癌肿溃破感染症状诊断诊断大便潜血检查大便潜血检查直肠指诊直肠指诊内镜检查（直肠镜、乙状结肠镜或内镜检查（直肠镜、乙状结肠镜或结肠镜）结肠镜）影像学检查影像学检查不明原因的便血、腹泻及体重减轻应不明原因的便血、腹泻及体重减轻应行行3 3“P P”检查检查正常结肠双重对比造影正常结肠双重对比造影结肠癌结肠癌结肠癌结肠癌直肠癌直肠癌直肠癌内镜检查直肠癌内镜检查外科治疗外科治疗根治性手术切除仍是直肠癌的主要根治性手术切除仍是直肠癌的主要治疗方法，可根据病情，术前、术治疗方法，可根据病情，术前、术后辅以放疗、化疗以提高疗效。后辅以放疗、化疗以提高疗效。手术治疗：手术治疗：1.1.结、直肠的内镜治疗结、直肠的内镜治疗2.2.右半结肠癌的手术右半结肠癌的手术3.3.横结肠癌切除横结肠癌切除 4.4.左半结肠癌切除左半结肠癌切除5.5.直肠癌切除直肠癌切除 局部切除局部切除 腹会阴联合切除术（腹会阴联合切除术（Miles)Miles) 直肠低位前切除（直肠低位前切除（Dixon)Dixon) 经腹直肠癌切除，近端造经腹直肠癌切除，近端造 瘘远端封闭手术瘘远端封闭手术（Hartmann)Hartmann)辅助治疗辅助治疗1 1、化