口服调节血糖药物的临床应用PPT学习教案

1、会计学1口服调节血糖药物的临床应用口服调节血糖药物的临床应用兰州会议标准WHO1985WHO1985WHO1999*城市糖尿病患病率（%）CDS.中国2型糖尿病防治指南, 2007: 1.N Eng J Med 2010, 362(12): 1090. 第1页/共58页WHO 1999FBG2hPBG正常血糖正常血糖（NGR）6.1 7.8空腹血糖受损空腹血糖受损（IFG）*6.1-7.07.8糖耐量减低糖耐量减低（IGT）*7.07.8-11.1糖尿病（糖尿病（DM）7.011.1IFG或或IGT统称为糖调节受损（统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期），即糖尿病前期）第2页/共58页糖糖尿

2、尿病病分分型型 第3页/共58页糖糖尿尿病病分分型型 l 胰岛素抵抗为主胰岛素抵抗为主l 胰岛素分泌不足为主胰岛素分泌不足为主第4页/共58页糖糖尿尿病病分分型型 l MODY,MODY,线粒体糖尿线粒体糖尿病病l A A型胰岛素抵抗，型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪萎缩性糖尿病等妖精貌综合症，脂肪萎缩性糖尿病等l 炎症，肿瘤，手术及外伤炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤维钙化，血色病，囊性纤维化，纤维钙化，血色病 l 肢端肥大症，肢端肥大症，CushingCushing综合症综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细胞瘤，甲亢，醛固酮瘤，胰高糖素瘤，嗜铬细胞瘤，甲亢，醛固酮瘤第5页/共58页糖糖尿尿病病

3、分分型型 其其l 烟酸，糖皮质激素，甲状腺激素烟酸，糖皮质激素，甲状腺激素 噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂，-肾上腺能拮抗剂，肾上腺能拮抗剂， 苯妥英钠，苯妥英钠， 干扰素，二氮嗪等干扰素，二氮嗪等 l 先天性风疹、巨细胞病毒等先天性风疹、巨细胞病毒等l 僵人综合症，抗胰岛素受体僵人综合症，抗胰岛素受体 抗体等抗体等l Down 综合征、综合征、 Turner综合征、综合征、 Klinefelter综合征、综合征、 Wolfram综合征综合征 舞蹈病，强舞蹈病，强 直性肌营养不良直性肌营养不良,卟啉病等卟啉病等第6页/共58页糖糖尿尿病病分分型型 |妊娠期间初次发现的任何程度的糖耐量妊娠期间初次发

4、现的任何程度的糖耐量 异常。异常。 |分娩后六周重新复查：分娩后六周重新复查：m 糖尿病糖尿病m 正常血糖正常血糖m 空腹血糖损害空腹血糖损害m 糖耐量异常糖耐量异常第7页/共58页1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病起病年龄起病年龄多在多在30岁前岁前多在多在40岁以岁以后后起病情况起病情况急急缓慢缓慢“三多一少三多一少”症症状状典型明显典型明显轻轻酮症酸中毒倾酮症酸中毒倾向向有有无无体型体型正常或消瘦正常或消瘦肥胖肥胖糖尿病家族史糖尿病家族史常无常无常有常有诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断第8页/共58页1型糖尿病型糖尿病2型糖尿型糖尿病病胰岛素、胰岛素、C肽水平肽水平低低正常或增正常或增高高

5、ICA，IAA，GAD65抗体抗体阳性阳性阴性阴性胰岛素治疗胰岛素治疗敏感、必须敏感、必须不敏感不敏感口服降糖药物治口服降糖药物治疗疗无效无效有效有效诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断第9页/共58页第10页/共58页 2型型第11页/共58页口口服服类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂）。第12页/共58页Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40.Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40.葡萄糖葡萄糖 胰岛素胰岛素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂

6、肪组织脂肪组织肝脏肝脏胰腺胰腺肌肉肌肉肠肠IG碳水化合物碳水化合物胃胃 - -糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂双胍类双胍类噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物第13页/共58页第14页/共58页第15页/共58页细胞生成胰岛素细胞生成胰岛素并储存在分泌小体中并储存在分泌小体中丙酮酸丙酮酸电压门控钙通道电压门控钙通道GGGGGG葡萄糖转运子葡萄糖转运子GGGGGGGGGGGK+通道通道K +K+通道阻断通道阻断细胞膜建立极性细胞膜建立极性SRK +第16页/共58页 为第一代磺脲类降糖药为第一代磺脲类降糖药 作用缓慢而持久，半衰期长作用缓慢而持久，半衰期长 代谢产物由肾脏排出，代谢产

7、物代谢产物由肾脏排出，代谢产物比母药作用比母药作用 更强更强 可发生严重低血糖及夜间低血糖可发生严重低血糖及夜间低血糖 其他副作用为水潴留伴低钠血症其他副作用为水潴留伴低钠血症和酒精诱发和酒精诱发 的面部潮红的面部潮红 剂量：每日一次，剂量：每日一次，100100500mg500mgJoslins Diabetes Mellitus.2007;41:717第17页/共58页Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:717Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:717第18页/共58页朱禧星朱禧星. 现代糖尿病学现代糖尿病学. 上海：复旦大学

8、出版社，上海：复旦大学出版社，2000.7:194. 第19页/共58页Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:717Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:717第20页/共58页朱禧星朱禧星. 现代糖尿病学现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，2000.7:194.第21页/共58页Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:718* * Van der Wal PS, et al. Diabet Med 1997;14:556-563第22页/共58页朱禧星朱禧星. 现代糖尿病学现代糖尿

9、病学. 上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，2000.7:195.第23页/共58页第24页/共58页第25页/共58页 胰岛素促泌剂药物受体那格列奈那格列奈瑞格列奈瑞格列奈 (36 kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化去极化ATP格列美脲（格列美脲（65 kD）格列本脲（格列本脲（140 kD）Kir 6.2第26页/共58页n老年及肾功能不全患者老年及肾功能不全患者可以安全使用可以安全使用Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:718-719第27页/共58页第28页/共58页双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制胰 岛 素

10、 分 泌 减 少减少肝糖输出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺肝脏American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994第29页/共58页减少小肠葡萄糖的吸收减少小肠葡萄糖的吸收不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:721第30页/共58页第31页/共58页l 对血糖的控制主要由于对空腹

11、血糖对血糖的控制主要由于对空腹血糖的降低，对餐后高血糖的降低作用的降低，对餐后高血糖的降低作用不明显不明显l 轻度改善高甘油三脂血症，稍降低轻度改善高甘油三脂血症，稍降低LDLLDL胆固醇及升高胆固醇及升高HDLHDL胆固醇胆固醇l 不增加体重，可伴有体重降低不增加体重，可伴有体重降低 二甲双胍二甲双胍Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:721第32页/共58页Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:722第33页/共58页Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:723第34页/共58页低血糖第35页/共5

12、8页Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:721第36页/共58页第37页/共58页v 阿卡波糖阿卡波糖v 伏格列波糖伏格列波糖v 米格列醇米格列醇第38页/共58页双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - - -第39页/共58页|抑制-糖苷酶，延缓单糖吸收|减轻餐后高血糖|单独应用不引起低血糖|不增加体重第40页/共58页Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:728注意：注意：1. 1.进餐时服药进餐时服药 2. 2.以低剂量开始，逐渐增加以低剂量开始，逐渐增加至

13、满意剂量至满意剂量第41页/共58页Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:728第42页/共58页朱禧星朱禧星. 现代糖尿病学现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，2000.7:200.第43页/共58页第44页/共58页第45页/共58页Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:724第46页/共58页第47页/共58页第48页/共58页释放释放 肠促胰岛激素肠促胰岛激素肠道肠道Endocrinology. 2004;145:26532659; Lancet. 2002;359:824830; Curr Diab

14、Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441; Curr Med Chem. 2003;10:24712483; Diabetes Care. 1996;19:580586; Diabetes Care. 2003;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514. 数分钟内数分钟内GLP-1和和GIP失活失活DPP-4 酶酶肌肉肌肉脂肪脂肪糖摄取糖摄取肝脏肝脏糖输出糖输出 降血糖降血糖 葡萄糖依赖性葡萄糖依赖性 胰岛素胰岛素b b 细胞细胞 细胞细胞胰胰岛岛 胰高血

15、糖素胰高血糖素 葡萄糖依赖性葡萄糖依赖性 24小小时时活性活性GLP-1 和和GIP第49页/共58页适应证适应证FDAFDASFDASFDA配合饮食控制和运动，配合饮食控制和运动，用于改善用于改善2型糖尿病的血糖控制型糖尿病的血糖控制 单药治疗 联合双胍治疗 20122012年年4 4月月联合磺脲治疗 进行中进行中联合噻唑烷二酮 进行中进行中联合双胍+磺脲 进行中进行中联合双胍+噻唑烷二酮 进行中进行中联合胰岛素 进行中进行中第50页/共58页第51页/共58页“ “ ”Philp E CryerIrene E. 及及Michael M. Karl医学内分泌教授医学内分泌教授 第52页/共58页第53页/共58页怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注第54页/共58页每15分钟监测血糖一次血糖3.9 mmol/L,再给予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍3.0mmol/l,继续给予50%葡萄糖60ml低血糖恢复:了解发生低血糖的原因,调整用药。可使用动态血糖监测。注意低血糖症诱发的心、脑血