临床营养学肾脏疾病营养ppt课件

1、慢性肾衰竭病人的营养支持慢性肾衰竭病人的营养支持 Nutritional Support of Chronic Renal Failure )概概 述述 哪些营养素与肾脏病关系亲密？ 水水 蛋白质蛋白质 脂类脂类 碳水化合物碳水化合物 钾钾 钠钠 磷磷 钙钙 能量能量蛋白质蛋白质肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)(GFR)肾血流量肾血流量 营养素与肾脏的关系营养素与肾脏的关系高蛋白饮食高蛋白饮食. 肾小球高灌注、高滤过和高压力 肾小球的硬化 高蛋白饮食促进肾组织内多种细胞生长 因子的表达，加速肾小球硬化 转化生 长因子和血小板来源生长因子的基因表达 肾肾 小小 球球 硬硬 化化 肾肾 间间 质

2、质 损损 伤伤 间间 质质 纤纤 维维 化化高蛋白饮食高蛋白饮食脂类脂类 高脂血症高脂血症 肾小球硬化肾小球硬化 ( (高胆固醇血症高胆固醇血症) ) 肾小球脂质堆积肾小球脂质堆积 ( ( 氧化型氧化型 LDL ) LDL )钠钠99.5%的钠由肾小管重吸收的钠由肾小管重吸收调理体内水分与浸透压调理体内水分与浸透压钾钾 摄入的钾摄入的钾 90% 经肾脏排经肾脏排出出 肾脏是维持钾平衡的主要肾脏是维持钾平衡的主要调理器官调理器官水钠潴留水钠潴留高钾血症高钾血症钙钙 摄入量的摄入量的 1020 % 由肾脏排泄由肾脏排泄 肾小球滤过钙量肾小球滤过钙量 10g /d，99 % 重吸收重吸收磷磷 摄入量

3、摄入量 的的 70% 由肾脏排泄由肾脏排泄 肾小球滤过磷量肾小球滤过磷量 5g /d，8590 % 重吸收重吸收肾功能减退肾功能减退PTH1,25-(OH)2D3磷排泄磷排泄血钙血钙 血磷血磷膳食纤维膳食纤维 不能被机体消化吸收的碳水化合不能被机体消化吸收的碳水化合物物 降脂降脂 改善餐后血糖和胰岛素程度改善餐后血糖和胰岛素程度 改善大肠功能改善大肠功能 掌握总能量和蛋白质的摄入量 水分的控制 调理膳食中常量元素的含量 掌握食物的酸碱性 肾脏病营养治疗主要内容肾脏病营养治疗主要内容 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 Chronic Renal Failure,CRF ) 各种缘由导致肾功能进展性减退，以代

4、各种缘由导致肾功能进展性减退，以代谢产物潴留谢产物潴留 ，水、电解质和酸碱平衡紊乱以，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能异常为特征的一组综合征。及内分泌功能异常为特征的一组综合征。终末期称为尿毒症终末期称为尿毒症uremia )uremia ) 肾功能不全分期分期分期 描描述述 GFR ( ml / min ) 临床表现临床表现1 肾损伤肾损伤 GFR正正常或常或 90 无症状无症状2 肾损伤肾损伤GFR正正常或常或 轻度轻度 60-89 轻度贫血、轻度贫血、 夜尿增多等夜尿增多等3 GFR 中度中度 4 GFR 严重严重15-29 30-59 明显消化道症明显消化道症 状、贫血状、贫血5

5、 肾衰竭肾衰竭 维持性血透维持性血透 42% vs 30% Cianciaruso 2019营养不良特征各异营养不良特征各异 最常表现于体脂贮藏和脏器蛋白的改动最常表现于体脂贮藏和脏器蛋白的改动蛋白质蛋白质 - - 能量营养不良能量营养不良 营养不良缘由营养不良缘由 摄入缺乏摄入缺乏 尿毒症毒性尿毒症毒性 全身炎症反响全身炎症反响SIRSSIRS 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 内分泌要素胰岛素抵抗、瘦素内分泌要素胰岛素抵抗、瘦素 透析影响透析影响 消化道要素消化道要素CRF 饮食摄入饮食摄入 人体丈量学：体重、人体丈量学：体重、BMI、TSF、AMC 内脏蛋白：内脏蛋白：Alb、TRF、PA 生化

6、目的：生化目的：Cr、BUN、K+、P3+、胆固醇、胆固醇 总淋巴细胞计数、补体、总淋巴细胞计数、补体、CD3、CD4、CD8等等 估计氮的摄入：估计氮的摄入： nPNA、PCR 综合评价综合评价: SGA慢性肾衰竭病人的营养情况评价目的慢性肾衰竭病人的营养情况评价目的 氮表现率蛋白相当量氮表现率蛋白相当量nPNA nPNAg/24h=7.62UNA(g/24h)+19.0(g/24h) UNAg/24h= UUNg/24h+DUNg/24h +BUNBW60%(透析病人透析病人) UUN(g) = 尿尿素氮浓度尿尿素氮浓度(g/L)24小时内透析液小时内透析液量量(L) DUN(透析液透析液

7、g)= 透析液尿素氮浓度透析液尿素氮浓度(g/L)24小小时内透析液量时内透析液量(L) BUN (血尿素氮变化血尿素氮变化g24h)=( BUNfBUNi)间隔天数间隔天数 蛋白质分解代谢率蛋白质分解代谢率 (PCR) :PCR(g/d) = 9.35 GU + 11其中：其中：GUmg/min=Cureaml/minBUNmg/miCureaml/min=Uurea(mg/ml) 尿尿量量(ml)BUN(mg/ml) 时间时间(min)CRF 营养治疗的目的营养治疗的目的 坚持或维持机体良好的营养形状坚持或维持机体良好的营养形状 减少尿毒症毒素积聚减少尿毒症毒素积聚 减轻代谢紊乱减轻代谢紊

8、乱 延缓肾功能恶化的进展延缓肾功能恶化的进展慢性肾衰病人的营养治疗慢性肾衰病人的营养治疗 保守治疗时保守治疗时 透析前透析前营养治疗要点营养治疗要点 低蛋白饮食低蛋白饮食 低磷低磷 低钾低钾保证能量充足保证能量充足 ! 低蛋白饮食低蛋白饮食 减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积 减轻剩余肾单位的高负荷任务减轻剩余肾单位的高负荷任务 延缓肾小球硬化延缓肾小球硬化低蛋白饮食是慢性肾脏病非透析低蛋白饮食是慢性肾脏病非透析 治疗的重要手段治疗的重要手段LPD改善蛋白质代谢机制改善蛋白质代谢机制 食欲改善食欲改善 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 减少引起恶病质的细胞因子的产

9、生减少引起恶病质的细胞因子的产生 其它其它蛋白质蛋白质传统低蛋白饮食：传统低蛋白饮食：0.55 0.6 g / kg d 最低摄入量，最低摄入量，2 / 3 来自高生物效价蛋白来自高生物效价蛋白极低蛋白饮食：极低蛋白饮食： 0.28 g / kg d + EAA 或或 EAA / KA 混合混合 益处：控制尿素和尿毒症毒性益处：控制尿素和尿毒症毒性 有助于控制甲旁亢，改善营养不良有助于控制甲旁亢，改善营养不良 加强胰岛素活性和加强胰岛素活性和 Na+-K+ 泵活性泵活性 能够改善病人顺应性食物多样性能够改善病人顺应性食物多样性 能量足够时可维持氮平衡和营养情况能量足够时可维持氮平衡和营养情况蛋

10、白质蛋白质 GFR 70ml / min： 0.8 1.0 g / kg d GFR = 25 70 ml/min：0.55 0.6 g / kg d 2 / 3 来自高生物效价蛋白质来自高生物效价蛋白质 GFR 25 ml / min ： 0.55 0.6 g / kg d or 0.28 g / kg d + EAA or KA+EAA 保证能量摄入保证能量摄入ESPEN 2000慢性肾衰病人的营养治疗慢性肾衰病人的营养治疗能能 量量 理想体重者：理想体重者： 35 kcal / kg d 其中：碳水化合物：其中：碳水化合物：50 60 % 胆固醇：胆固醇： 300 mg / d SFA

11、： 10 % 营养不良伴厌食者：需商品化产品营养不良伴厌食者：需商品化产品 蛋白质：酪蛋白来源蛋白质：酪蛋白来源 热氮比：热氮比：318 427 ：1矿物质矿物质 钾：钾：1.0mmol/Kg.d 2-2.5g/d 钠：钠：80-100mmol/Kg.d(3-5g/d)钙钙: 1.5 2.0 g / d (总摄入量总摄入量) 磷：磷： 6001000 mg/d 铁铁: 极低蛋白饮食极低蛋白饮食 + EAA 或或 KA / EAA 长期素食者需补充长期素食者需补充 微量元素微量元素: 不引荐常规补充不引荐常规补充 CRF 时时: Zn 、Se 、高尿铜、铝中毒、高尿铜、铝中毒 慢性肾衰病人的营养

12、治疗慢性肾衰病人的营养治疗维生素维生素 水溶性：水溶性： Vit B6： 5 mg / d透析前透析前 10 mg / d透透 析析 Vit B12 和叶酸：无需补充和叶酸：无需补充 Vit C：30 50 mg / d (不宜不宜 60 mg / d ) 脂溶性：脂溶性： VitA、E、K：无需补充：无需补充 VitD：起始为：起始为 0.25g qd 或或 qod, 逐渐增量逐渐增量 慢性肾衰病人的营养治疗慢性肾衰病人的营养治疗 低蛋白饮食+ EAA 疗法 满足机体对 EAA 的需求 利用尿素氮合成 NEAA 纠正 EAA / NEAA 比例失衡 防止营养不良 方式：口服 或 静脉- 酮酸

13、酮酸 本身不含氮，不会呵斥氮潴留，有延缓 病程开展的能够 与氨生成EAA，添加尿素氮的再利用 含钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱 可与透析疗法相结合 对食物中EAA含量的选择要求放宽低蛋白饮食低蛋白饮食 + - 酮酸酮酸 减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒； 补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢；补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢； 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢； 提高脂酶活性，改善脂代谢；提高脂酶活性，改善脂代谢； 降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状 旁腺功能亢进；旁腺功能亢进； 减少蛋白尿排泄

14、，延缓减少蛋白尿排泄，延缓CKDCKD进展。进展。 合理的低蛋白饮食治疗方案：适量蛋白入量(0.6g/kg/d)足量热卡(30 - 35 kcal/kg/d各种必需营养素(如维生素、叶酸和 铁 ) 发扬低蛋白饮食疗效，防止营养不良防止病人营养不良防止病人营养不良食谱举例食谱举例 蛋白质蛋白质40克克早餐：甜牛奶(牛奶250克，白糖10克)，煎麦淀粉土豆泥 饼(麦淀粉50克，土豆50克)。午餐：肉片菜花(瘦肉片50克，菜花100克，胡萝卜50克)， 炒菠菜(菠菜100克)，蒸饭(大米1 00克)。加餐：苹果200克。晚餐：焖麦淀粉面条(麦淀粉150克)，鸡蛋炒西红柿(鸡蛋 1个，西红柿100克，

15、菠菜50克，木耳3克)，酸甜 莴笋丝(莴笋100克)，黄瓜片汤(黄瓜50克)。 全日烹调油25-30克，盐低于3克。热能1901.0千卡(7946千焦)，蛋白质46.5克，脂肪46.2，碳水化物324.8克 。 维持性血透病人的营养治疗维持性血透病人的营养治疗血透病人营养不良缘由血透病人营养不良缘由 ： 厌食：厌食： 尿毒症毒性、心思及经济要素、食物尿毒症毒性、心思及经济要素、食物不可口、胃肠功能紊乱等不可口、胃肠功能紊乱等 根底疾病：根底疾病： 干扰蛋白质干扰蛋白质 / 能量代谢、高分解代谢能量代谢、高分解代谢 透析：透析： 促进净蛋白分解、蛋白合成促进净蛋白分解、蛋白合成 及滤器及滤器的经

16、常反复运用加重的经常反复运用加重 AA 和和 Alb 丧失每次丧失每次HD丧失氨基酸丧失氨基酸10-12g,蛋白质蛋白质1- 3g 血透病人营养不良缘由血透病人营养不良缘由 ： 血血 - 透析膜相互作用肌肉释放透析膜相互作用肌肉释放 AA 透析膜的生物相容性透析膜的生物相容性 透析不充分：透析不充分： 与蛋白分解率与蛋白分解率 、蛋白质摄入、厌食、内、蛋白质摄入、厌食、内源性分解代谢、营养情况相互影响，源性分解代谢、营养情况相互影响， 与并发症发生率与并发症发生率 相关相关 其他分解代谢要素：其他分解代谢要素： 透析液的组成、内毒素污染、失血、葡透析液的组成、内毒素污染、失血、葡萄糖和其他营养

17、素水溶性萄糖和其他营养素水溶性 Vit、肉毒碱的、肉毒碱的丧失丧失蛋白质蛋白质 1.2 1.4 g / kg d 按理想体重按理想体重计计 高生物效价蛋白质高生物效价蛋白质50% 1.2 g / kg d 营养不良危营养不良危险性险性 血透病人的营养血透病人的营养ESPEN 2000 能能 量量 随体育活动而随体育活动而 需求量与瘦体群改动相关需求量与瘦体群改动相关 高代谢情况感染、手术高代谢情况感染、手术 需求量需求量35 kcal / kg d非蛋白非蛋白血透病人的营养血透病人的营养ESPEN 2000 水、电解质水、电解质 液体摄入量：液体摄入量：500 800 + 尿量尿量 ml Na

18、+ : 60 100 mEq / d ( 3.56 g NaCl ) K+ : 1mEq (0.026g) / kg d 22.5 g/d 干扰要素：干扰要素： 代谢性酸中毒、高代谢代谢性酸中毒、高代谢 运用血管紧张素转化酶抑制运用血管紧张素转化酶抑制剂等剂等 Ca2+: 1000 1500 mg / d P3+ : 17 mg / kg 理想体重理想体重8001000 mg/d血透病人的营养血透病人的营养维生素维生素 Vit C： 30 60 mg / d Vit B6：10 20 mg / d 叶酸：叶酸： 1 mg / d 25 mg / d 有利于改善高有利于改善高 Hcy 血症血症 (尚不知长期大剂量补充能否有尚不知长期大剂量补充能否有毒性毒性)