慢性阻塞性肺疾病诊治指南

1、慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）定义 COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 与慢性支气管炎、肺气肿关系密切。 慢性支气管炎：指气管、支气管粘膜及其周围组织慢性支气管炎：指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。的慢性非特异性炎症。 阻塞性肺气肿：由于吸烟、感染、大气污染等有害阻塞性肺气肿：由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管远端（呼吸细支气因素的刺激，引起终末细支气管远端（呼吸细支气管

2、、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气腔出现异常持管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。显的肺纤维化。 当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流气流受限，并不能完全可逆受限，并不能完全可逆时，才能诊断为时，才能诊断为COPDCOPD。 吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后 FEVFEV1 1FVC70FVC70 表明存在气流受限，并且不能完全可逆表明存在气流受限，并且不能完全可逆 FEV180%预计值（既往）4其他气流受限疾病 均不属于均不属于COPD

3、COPD 哮喘哮喘 支气管扩张症支气管扩张症 肺结核纤维化病变肺结核纤维化病变 肺囊性纤维化肺囊性纤维化 弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎5发病机制发病机制 慢性炎症：气道、肺实质和肺血管慢性炎症：气道、肺实质和肺血管 肺泡巨噬细胞、肺泡巨噬细胞、T T淋巴细胞淋巴细胞( (尤其是尤其是CD8CD8) )和中和中性粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增加性粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增加 白三烯白三烯B B4 4(LTB(LTB4 4) )、白细胞介素、白细胞介素8(IL-8)8(IL-8)、肿瘤坏、肿瘤坏死因子死因子(TNF-)(TNF-)和其他介质

4、和其他介质 肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡 氧化与抗氧化失衡氧化与抗氧化失衡 自主神经系统功能紊乱自主神经系统功能紊乱6病理改变 特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统道、肺实质和肺的血管系统 典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿 肺血管的改变以血管壁的增厚为特征肺血管的改变以血管壁的增厚为特征( (始于早始于早期期) ) 7危险因素 个体易感因素个体易感因素 遗传因素：遗传因素：1 1- -抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏 支气管哮喘和气道高反应性支气管哮喘和气道高反应

5、性 环境因素环境因素 吸烟吸烟 职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质 空气污染空气污染 感染：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌感染：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 、病毒、病毒 社会经济地位社会经济地位临床表现-病史特征 吸烟史：多有长期较大量吸烟史吸烟史：多有长期较大量吸烟史 职业性或环境有害物质接触史职业性或环境有害物质接触史 家族史：家族史：COPDCOPD有家族聚集倾向有家族聚集倾向 发病年龄及好发季节：多于中年以后发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，好发于秋冬寒冷季节，常有反发病，好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁

6、进展，急性加重愈渐频繁 慢性肺原性心脏病史：慢性肺原性心脏病史：COPDCOPD后期出现后期出现低氧血症和低氧血症和( (或或) )高碳酸血症，可并发高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭慢性肺原性心脏病和右心衰竭临床表现-症状 咳嗽 咳痰：白黏痰、浆液性泡沫痰，脓痰、咯血 气短或呼吸困难:COPD典型症状，是使患者焦虑不安的主要原因 喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状 全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等临床表现-体征早期体征不明显1.1.视诊、触诊：胸部过度膨胀、前后径增大；视诊、触诊：胸部过度膨胀、前后径增大；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸

7、肌参加呼呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌参加呼吸运动；黏膜及皮肤紫绀；下肢水肿、肝吸运动；黏膜及皮肤紫绀；下肢水肿、肝脏增大。脏增大。2.2.叩诊：心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩叩诊：心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。诊可呈过度清音。3.3.听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长 ；平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远肺野可闻湿啰音；心音遥远。11实验室和其他检查 肺功能检查肺功能检查第第1 1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（ FEVFEV1 1/FVC/FV

8、C ）：）：轻度气流受限轻度气流受限第第1 1秒用力呼气容积占预计值百分比（秒用力呼气容积占预计值百分比（ FEVFEV1 1% %预计值预计值） ：中、重度气流受限：中、重度气流受限吸入支气管扩张剂后：吸入支气管扩张剂后：FEVFEV1 1/FVC70% /FVC70% 可确定为不完全可逆的气流受限可确定为不完全可逆的气流受限肺总量肺总量(TLC)(TLC)、功能残气量、功能残气量(FRC)(FRC)和残气容积和残气容积(RV)(RV)增高，肺活量增高，肺活量(VC)(VC)减低，减低， TLCTLC增加不及增加不及RVRV增加的程度大，故增加的程度大，故RVRVTLCTLC增高增高 支气管

9、舒张试验支气管舒张试验不能预测疾病的进展不能预测疾病的进展用药后用药后FEVFEV1 1改善较少，也不能可靠预测患者对治疗的反应改善较少，也不能可靠预测患者对治疗的反应不同的时间结果也可能不同不同的时间结果也可能不同 12胸片：胸片：双肺透亮度增加、外周肺纹理稀少、双肺透亮度增加、外周肺纹理稀少、 膈肌下降、心脏呈悬垂位膈肌下降、心脏呈悬垂位13胸部胸部CT：预计肺大疱切除或外科减容手术效果有预计肺大疱切除或外科减容手术效果有 一定价值一定价值14实验室和其他检查 动脉血气分析动脉血气分析 早期无变化早期无变化 晚期晚期PaOPaO2 2下降，下降，PaCOPaCO2 2增加增加 血液血液 白

10、细胞、中性粒细胞百分比增高白细胞、中性粒细胞百分比增高 PaOPaO2 255 mmHg5555可诊断为红细胞增多症可诊断为红细胞增多症 痰液痰液 大量中性粒细胞大量中性粒细胞 培养可见致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、培养可见致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌 15 诊 断 根据病史、肺气肿体征、胸部根据病史、肺气肿体征、胸部X X线表现、肺线表现、肺功能变化功能变化 不完全可逆的气流受限是不完全可逆的气流受限是 COPD COPD 诊断的必备诊断的必备条件（用支气管舒张剂后条件（用支气管舒张剂后FEV1/FVC70%FEV1/FVC70

11、%）16鉴别诊断诊断 鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺疾病 中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限 支气管 哮喘 早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏性鼻炎和(或)湿疹史；哮喘家族史；气流受限大多可逆充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细啰音；胸部X线片示心脏扩大、肺水肿支气管扩张症 大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚 17鉴别诊断诊断鉴别诊断要点 结核病 所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变；细菌学检查可确诊 闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关

12、节炎病史或烟雾接触史弥漫性泛细支气管炎 大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 18慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的分级慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的分级 ( (吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后) )级别特征I级(轻度) FEV1FVC70， FEV1占预计值百分比80 可伴有或不伴有咳嗽、咳痰 级(中度) FEV1 FVC70，50 FEV1占预计值百分比80 症状进展和气短，运动后气短更为明显，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊级(重度) FEV1 FVC70，30 FEV1占预计值百分比50 气短加剧，并且反

13、复出现急性加重，影响患者的生活质量IV(极重度) FEV1 FVC70， FEV1占预计值百分比30或FEV1占预计值百分比50，并伴有慢性呼吸衰竭患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险 19COPD病程分期 急性加重期（急性加重期（AECOPDAECOPD） 患者出现超越日常状况的持续恶化，并需患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础改变基础COPDCOPD的常规用药者。的常规用药者。通常在疾病通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴有发热等炎症

14、明显加重的表液脓性，可伴有发热等炎症明显加重的表现。现。 稳定期稳定期 患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状轻微。稳定或症状轻微。20COPD稳定期治疗1.1.教育与管理：戒烟、了解教育与管理：戒烟、了解COPDCOPD基本知识、腹基本知识、腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼式呼吸及缩唇呼吸锻炼 、社区医生定期随、社区医生定期随访管理访管理 。2.2.控制职业性或环境污染控制职业性或环境污染 。3.3.药物治疗：减少急性加重的频率和严重程度，药物治疗：减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量。提高运动耐力和生活质量。v支气管舒张剂支气管舒张剂 v糖

15、皮质激素糖皮质激素 v其他药物其他药物21支气管舒张剂 是控制是控制COPDCOPD症状的主要治疗措施症状的主要治疗措施 短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEVFEV1 1都得到改善都得到改善 与口服药物相比，吸入剂不良反应小，因此多首选与口服药物相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗吸入治疗 22支气管舒张剂2 2受体激动剂受体激动剂 短效定量雾化吸入剂：主要有沙丁胺醇、特布他林等，数分钟短效定量雾化吸入剂：主要有沙丁胺醇、特布他林等，数分钟内起效，

16、内起效，151530min30min达到峰值，持续疗效达到峰值，持续疗效4 45 h5 h，每次剂量，每次剂量100100200g(200g(每喷每喷100g)100g)，24h24h内不超过内不超过8 81212喷。主要用于缓喷。主要用于缓解症状，按需使用解症状，按需使用 长效定量吸入剂：福莫特罗，作用持续长效定量吸入剂：福莫特罗，作用持续12 h12 h以上，吸入后以上，吸入后1 13 3 minmin起效，常用剂量为起效，常用剂量为4.54.59g9g，每日，每日2 2次次 抗胆碱药抗胆碱药 异丙托溴铵气雾剂：可阻断异丙托溴铵气雾剂：可阻断M M胆碱受体，胆碱受体，303090min90

17、min达最大效果，达最大效果，维持维持6 68h8h，剂量为，剂量为404080g (80g (每喷每喷20g)20g)，每天，每天3 34 4次。该次。该药不良反应小，长期吸入可改善药不良反应小，长期吸入可改善COPDCOPD患者健康状况患者健康状况 噻托溴铵：选择性作用于噻托溴铵：选择性作用于M M3 3和和M M1 1受体，为长效抗胆碱药，作用长受体，为长效抗胆碱药，作用长达达24 h24 h以上，吸入剂量为以上，吸入剂量为18g18g，每天，每天1 1次。长期吸入可增加深次。长期吸入可增加深吸气量，减低呼气末肺容积，进而改善呼吸困难，提高运动耐吸气量，减低呼气末肺容积，进而改善呼吸困难

18、，提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重频率力和生活质量，也可减少急性加重频率 茶碱类药物茶碱类药物 缓释型或控释型茶碱每天缓释型或控释型茶碱每天1 1次或次或2 2次口服可达稳定的血浆浓度，次口服可达稳定的血浆浓度，对对COPDCOPD有一定效果有一定效果23糖皮质激素 COPDCOPD稳定期长期吸入糖皮质激素并不能阻止稳定期长期吸入糖皮质激素并不能阻止其其FEVFEV1 1的降低趋势的降低趋势 长期规律吸入糖皮质激素长期规律吸入糖皮质激素较适用于较适用于FEVFEV1 15050预计值预计值(级和级和级级) )并且有临床症状以及并且有临床症状以及反复加重的反复加重的COPDCOPD患者。

19、可减少急性加重频率，患者。可减少急性加重频率，改善生活质量改善生活质量 联合吸入糖皮质激素和联合吸入糖皮质激素和2 2受体激动剂，比受体激动剂，比各自单用效果好各自单用效果好 布地奈德福莫特罗布地奈德福莫特罗 氟替卡松沙美特罗氟替卡松沙美特罗 对对COPDCOPD患者患者不推荐不推荐长期长期口服糖皮质激素口服糖皮质激素治疗治疗 24其他药物 祛痰药祛痰药( (黏液溶解剂黏液溶解剂) )：盐酸氨溴索、：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 抗氧化剂：抗氧化剂：N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 免疫调节剂疫苗：流感疫苗、肺炎免疫调节剂疫苗：流感疫苗、肺炎球菌疫苗球菌疫苗 中医治疗中医治疗25COP

20、D稳定期氧疗 长期家庭氧疗应在长期家庭氧疗应在级即极重度级即极重度COPDCOPD患者应用患者应用 具体指征：具体指征： PaOPaO2 255 mm Hg55 mm Hg或动脉血氧饱和度或动脉血氧饱和度(SaO(SaO2 2)88)88，有或没有高碳酸血症，有或没有高碳酸血症 PaOPaO2 2555560 mm Hg60 mm Hg，或，或SaOSaO2 2895555) ) 长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.01.02.0 L2.0 Lminmin，吸氧持续时间，吸氧持续时间15 h15 hd d 目的：使患者在海平面水平，静息状态下，达

21、目的：使患者在海平面水平，静息状态下，达到到PaO260 mm HgPaO260 mm Hg和和( (或或) )使使SaOSaO2 2升至升至9090 26COPD稳定期外科治疗 肺大疱切除术肺大疱切除术：在有指征的患者，术后可减：在有指征的患者，术后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善 肺减容术：肺减容术：是通过切除部分肺组织，减少肺是通过切除部分肺组织，减少肺过度充气，改善呼吸肌做功，提高运动能力过度充气，改善呼吸肌做功，提高运动能力和健康状况，但不能延长患者的寿命。主要和健康状况，但不能延长患者的寿命。主要适用于上叶明显非均质肺气肿，康复训练后

22、适用于上叶明显非均质肺气肿，康复训练后运动能力仍低的一部分病人。运动能力仍低的一部分病人。 不建议广泛不建议广泛应用应用 肺移植术：肺移植术：对于选择合适的对于选择合适的COPDCOPD晚期患者，晚期患者，肺移植术可改善生活质量，改善肺功能，但肺移植术可改善生活质量，改善肺功能，但技术要求高，花费大，很难推广应用技术要求高，花费大，很难推广应用27稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案分级 推荐治疗方案 I级避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂 级在上一级治疗的基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗 级在上一级治疗的基础上，反复急性发作，可吸入糖皮质激素 IV级在上

23、一级治疗的基础上，如有呼吸衰竭，长期氧疗，可考虑外科治疗 28COPD急性加重期的治疗 确定确定COPDCOPD急性加重的原因急性加重的原因 最常见原因是气管最常见原因是气管- -支气管感染，主要是支气管感染，主要是病毒、细菌的感染病毒、细菌的感染 部分病例加重的原因难以确定，环境理部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用化因素改变可能有作用 COPDCOPD加重的主要症状加重的主要症状: : 气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和剧、痰量增加、痰液颜色和( (或或) )黏度改黏度改变以及发热等变以及发热等 全身不适、失眠、嗜

24、睡、疲乏抑郁和精全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状神紊乱等症状29COPD急性加重的严重性评价 特别注意了解本次病情加重或新症状出现的时间，特别注意了解本次病情加重或新症状出现的时间，气促、咳嗽的严重程度和频度，痰量和痰液颜色，气促、咳嗽的严重程度和频度，痰量和痰液颜色，日常活动的受限程度，是否曾出现过水肿及其持续日常活动的受限程度，是否曾出现过水肿及其持续时间时间 神志变化神志变化是病情恶化和危重的指标是病情恶化和危重的指标 是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸腹矛盾呼吸、是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰竭，血流动力学不稳定等发绀、外周水肿、右心

25、衰竭，血流动力学不稳定等征象亦有助于判定征象亦有助于判定COPDCOPD加重的严重程度加重的严重程度 肺功能测定：肺功能测定：FEVFEV1 11 L1 L可提示严重发作可提示严重发作 动脉血气分析：静息状态下在海平面呼吸空气条件动脉血气分析：静息状态下在海平面呼吸空气条件下下 PaOPaO2 260 mm Hg60 mm Hg和和( (或或)SaO)SaO2 29090，提示呼吸衰竭，提示呼吸衰竭 PaOPaO2 250 mm Hg70 mmHg70 mmHg，pH7.30pH7.30提示提示病情危重病情危重30AECOPD的院外治疗 COPDCOPD加重早期，病情较轻的患者可以在院加重早期

26、，病情较轻的患者可以在院外治疗外治疗 适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度及频度 沙丁胺醇沙丁胺醇1000g1000g2500g2500g加异丙托溴加异丙托溴铵铵250250500g500g雾化吸入，每日雾化吸入，每日2 24 4次次 糖皮质激素糖皮质激素: :泼尼松每日泼尼松每日303040 mg40 mg，连，连用用7 710 d10 d。也可糖皮质激素联合长效。也可糖皮质激素联合长效2 2- -受体激动剂雾化吸入治疗受体激动剂雾化吸入治疗 抗生素抗感染抗生素抗感染31AECOPD的住院治疗住院治疗的指征：住院治疗的指征： 症状显著加剧，如突然出现的静

27、息状况下呼吸困难症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难 出现新的体征或原有体征加重出现新的体征或原有体征加重( (如发绀、外周水肿如发绀、外周水肿) ) 新近发生的心律失常新近发生的心律失常 有严重的伴随疾病有严重的伴随疾病 初始治疗方案失败初始治疗方案失败 高龄高龄COPDCOPD患者的急性加重患者的急性加重 诊断不明确诊断不明确 院外治疗条件欠佳或治疗不力院外治疗条件欠佳或治疗不力收入收入ICUICU的指征：的指征： 严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳 精神障碍，嗜睡，昏迷精神障碍，嗜睡，昏迷 经氧疗和无创性正压通气经氧疗和无创性正压通气(NIPPV)(NIPPV)后，低氧血症后，低氧血症(PaO(PaO2 250mm 70mmHg)70mmHg)无缓解甚至有恶化，和无缓解甚至有恶化，和( (或或) )严重呼吸性酸严重呼吸性酸中毒中毒(pH7.30)(pH2525次次min min 禁忌证禁忌证( (符合下列条件之一符合下列条件之一) ) 呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定心血管系统功能不稳定( (低血压、心律失常、心肌梗死低血压、心律失常、心肌梗死) ) 嗜睡、意识障碍或不合作者嗜睡、意识障碍或不合作者 易误吸者易误吸者( (吞咽反射异常，严重上消化道出血吞咽反射异常，严重上消化道出血) ) 痰液黏稠或有大量气道分