骨穿、腰穿和三腔管(章卫平)【PPT课件】

1、二、禁忌证二、禁忌证l穿刺部位有炎症（换部位）穿刺部位有炎症（换部位）三、术前准备三、术前准备l了解、熟悉病人病情。了解、熟悉病人病情。l与病人及家属谈话，交代检查目的、检查与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。过程及可能发生情况，并签字。l器械准备：器械准备：骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。l操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。骨穿方法小结骨穿方法小结腰椎穿刺术腰椎穿刺术第二部分第二部分l常用于检查脑脊液性质，对诊断脑常用于

2、检查脑脊液性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。神经系统疾病有重要意义。l用于鞘内注药物进行治疗者。用于鞘内注药物进行治疗者。l测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。否阻塞等。一、适应证一、适应证二、禁忌证二、禁忌证l可疑颅高压、脑疝可疑颅高压、脑疝l可疑颅内占位病变可疑颅内占位病变l休克等危重病人休克等危重病人l穿刺部位有炎症穿刺部位有炎症三、术前准备三、术前准备l了解病情，作必要的体格检查。了解病情，作必要的体格检查。l与病人及家属谈话，交代检查目的、检查与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可

3、能发生情况，并签字。过程及可能发生情况，并签字。l器械准备：器械准备：腰椎穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无腰椎穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。l操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。1 1、选取体位、选取体位 患者侧卧，背部近床缘，背平面与床面垂患者侧卧，背部近床缘，背平面与床面垂直，头向胸部贴近，背部弓形向穿刺者，直，头向胸部贴近，背部弓形向穿刺者，下肢屈曲至腹部，双手抱膝，使椎间隙增下肢屈曲至腹部，双手抱膝，使椎间隙增宽，婴幼儿可由助手固定此体位。宽，婴幼儿可由助手固定此体位。 四、方法四

4、、方法2 2、确定穿刺点、确定穿刺点 两侧髂嵴最高点连线上的腰椎突起为两侧髂嵴最高点连线上的腰椎突起为 第第4 4腰椎棘突，取此线下位椎间隙。腰椎棘突，取此线下位椎间隙。四、方法四、方法3 3、消毒与麻醉、消毒与麻醉2%2%利多卡因逐利多卡因逐层麻醉至棘间韧带。层麻醉至棘间韧带。四、方法四、方法四、方法四、方法4 4、穿刺手法、穿刺手法l左手拇指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺左手拇指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针，针尖沿左拇指尖垂直刺入皮下，保持针，针尖沿左拇指尖垂直刺入皮下，保持针身水平位或稍向头侧方向继续进针。针身水平位或稍向头侧方向继续进针。l当针头穿过韧带，有阻力减低感，再缓慢当针头穿过

5、韧带，有阻力减低感，再缓慢进针到突破感时，提示已到蛛网膜下隙。进针到突破感时，提示已到蛛网膜下隙。l将针芯缓慢拔出，使脑脊液自动流出。将针芯缓慢拔出，使脑脊液自动流出。四、方法四、方法5 5、测量脑压、测量脑压 放液前先接上测压管，测量脑压，正常脑脊放液前先接上测压管，测量脑压，正常脑脊 液压力为液压力为70-180mmH70-180mmH2 2O O，或，或40-5040-50滴滴/ /分种。分种。6 6、留脑脊液、留脑脊液 撤去测压管，根据检测要求收集脑脊液送检撤去测压管，根据检测要求收集脑脊液送检 第第1 1管做生化检查，第管做生化检查，第2 2管做常规检查。管做常规检查。7 7、 拔针

6、后盖消毒纱布，胶布固定。拔针后盖消毒纱布，胶布固定。四、方法四、方法8 、Queckenstedt试验：试验：l 是了解蛛网膜下腔是否阻塞的一个试验。是了解蛛网膜下腔是否阻塞的一个试验。l 方法是在初步测压后，助手先压迫一侧颈静脉约方法是在初步测压后，助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。l 压迫颈静脉后，脑压迅速升高一倍左右，解除压压迫颈静脉后，脑压迅速升高一倍左右，解除压迫后迫后10-20秒，迅速降至原来水平，为梗阻阴性秒，迅速降至原来水平，为梗阻阴性.l 施压颈静脉后压力缓慢上升，去除压力后压力缓施压颈静脉后压力缓慢上升，去除压

7、力后压力缓慢下降，示有不完合阻塞。慢下降，示有不完合阻塞。l 颅内压增高者禁做此试验。颅内压增高者禁做此试验。腰穿方法小结腰穿方法小结Queckenstedt试验（必要时）试验（必要时）五、注意事项五、注意事项l术后嘱患者去枕平卧术后嘱患者去枕平卧4-64-6小时。以免引起低小时。以免引起低颅压头痛。测血压并观察病情有无变化。颅压头痛。测血压并观察病情有无变化。l鞘内注药时，先放等量脑脊液，再注入药鞘内注药时，先放等量脑脊液，再注入药液。注药时应缓慢，并用脑脊液稀泽。液。注药时应缓慢，并用脑脊液稀泽。l颅内压明显增高者，休克、濒危或局部皮颅内压明显增高者，休克、濒危或局部皮肤有炎症或颅后窝有占

8、位病变时禁忌。肤有炎症或颅后窝有占位病变时禁忌。l放液时如压力过高，用针芯堵在针孔处，放液时如压力过高，用针芯堵在针孔处，使脑脊液慢慢滴出，以防脑疝。使脑脊液慢慢滴出，以防脑疝。l穿刺过程中患者如有呼吸、脉搏及面色改穿刺过程中患者如有呼吸、脉搏及面色改变等立即停止，并作适当处理。变等立即停止，并作适当处理。五、注意事项五、注意事项三腔二囊管简介三腔二囊管简介 具有三腔通道的橡皮管和两个胶质气囊组成具有三腔通道的橡皮管和两个胶质气囊组成 侧管与侧管与胃气囊胃气囊相通，为压迫胃底用相通，为压迫胃底用 中间管腔与中间管腔与胃管末端胃管末端相通，经小孔开口可向胃内注入相通，经小孔开口可向胃内注入药物或

9、抽出胃内容物药物或抽出胃内容物 另外一侧管与另外一侧管与食管气囊食管气囊相通，为压迫食管用相通，为压迫食管用 管长管长1m，管内的近端在，管内的近端在45cm、60cm和和65cm处标记，处标记，分别标明管端是分别标明管端是45贲门、贲门、60胃中部、胃中部、65幽幽门之距离，借以判断气囊所在的部位门之距离，借以判断气囊所在的部位一、适应证一、适应证l肝硬化门脉高压引起食管、胃底肝硬化门脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血患者静脉曲张破裂出血患者 二、禁忌证l昏迷、不合作的病人昏迷、不合作的病人l非食管静脉曲张破裂出血病人非食管静脉曲张破裂出血病人三、术前准备三、术前准备l 了解病情，作必要的

10、体格检查。了解病情，作必要的体格检查。l 与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。可能发生情况，并签字。l 器械准备：器械准备：三腔二囊管三腔二囊管、液体石蜡、液体石蜡、50ml50ml注射器注射器、血压计、止血钳、血压计、止血钳2 2把、砂袋或牵引瓶（盛水把、砂袋或牵引瓶（盛水200-300ml200-300ml），宽），宽胶布、无菌胶布、无菌碗、胃肠减压器、碗、胃肠减压器、滑车牵引固定架及滑车牵引固定架及手套、纱布、手套、纱布、绷带等。绷带等。l 操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。四、操作方

11、法四、操作方法l 患者半卧位，清洁患者鼻腔。患者半卧位，清洁患者鼻腔。l 认真检查三腔二囊管有无破裂、阻塞。测双囊气认真检查三腔二囊管有无破裂、阻塞。测双囊气体量：胃气囊体量：胃气囊200200300ml300ml，食管气囊，食管气囊100100200ml200mll 三腔管远端与气囊表面涂液体石蜡润滑，用注射三腔管远端与气囊表面涂液体石蜡润滑，用注射器抽空三腔管气囊内气体器抽空三腔管气囊内气体 ，夹闭导管。，夹闭导管。l 从鼻孔插入三腔管，至咽喉部时嘱患者作吞咽动从鼻孔插入三腔管，至咽喉部时嘱患者作吞咽动作，至刻度作，至刻度606065cm65cm时，抽出胃内容物时，抽出胃内容物四、操作方法

12、四、操作方法l 向胃气囊充气向胃气囊充气200200300ml300ml，压力，压力505060mmHg,60mmHg,反反折弯曲部，用止血钳夹紧折弯曲部，用止血钳夹紧l 将三腔管轻轻提拉，感到有中等阻力（胃气囊压将三腔管轻轻提拉，感到有中等阻力（胃气囊压迫胃底贲门处），宽胶布固定迫胃底贲门处），宽胶布固定l 食管气囊充气食管气囊充气100100200ml200ml，压力，压力303040mmHg40mmHg，用，用止血钳夹紧（食管气囊压迫食道下端静脉）止血钳夹紧（食管气囊压迫食道下端静脉）l 250g-500g250g-500g重力在床头通过滑轮进行牵引。重力在床头通过滑轮进行牵引。l 胃管

13、连接于胃肠减压器上，了解止血是否有效。胃管连接于胃肠减压器上，了解止血是否有效。小结小结半卧半卧气夹管气夹管牵引牵引五、注意事项五、注意事项l 插管期间密切观察体温、脉搏、呼吸、血压情况插管期间密切观察体温、脉搏、呼吸、血压情况（0.50.51 1小时测量一次）。小时测量一次）。l 定时抽取胃液观察有否继续出血，如有血压下降定时抽取胃液观察有否继续出血，如有血压下降、脉搏弱、出冷汗症状，应立即测气囊压力（、脉搏弱、出冷汗症状，应立即测气囊压力（2 24 4小时测压一次），以维持气囊内有效压力。小时测压一次），以维持气囊内有效压力。l 注意三腔管有无漏气及滑出。如注意三腔管有无漏气及滑出。如气囊

14、内压力偏低，气囊内压力偏低，再注气后压力不升者，提示囊壁已破裂。再注气后压力不升者，提示囊壁已破裂。如三腔管脱如三腔管脱出，食管囊阻塞喉部应立即放气抢救。出，食管囊阻塞喉部应立即放气抢救。五、注意事项五、注意事项l 注意口腔清洁，减少细菌繁殖机会。防止口腔内注意口腔清洁，减少细菌繁殖机会。防止口腔内的积血和分泌物吸入气管引起并发症的积血和分泌物吸入气管引起并发症 。l 避免压迫部位缺血坏死，每避免压迫部位缺血坏死，每12122424小时放气一次小时放气一次，每次放气，每次放气3030分钟，放气完毕继续充气牵引。分钟，放气完毕继续充气牵引。l 放气前先解除牵引，先放食管囊内气体，再放胃放气前先解

15、除牵引，先放食管囊内气体，再放胃囊的气体，将三腔管向胃内送入少许，以免引起囊的气体，将三腔管向胃内送入少许，以免引起压迫性溃疡。压迫性溃疡。五、注意事项五、注意事项l 压迫时间一般为压迫时间一般为7272小时，如有继续出血可适当延小时，如有继续出血可适当延长压迫时间。长压迫时间。l 出血停止出血停止2424小时后，在放气状态下观察小时后，在放气状态下观察2424小时，小时，如无出血才可拔管如无出血才可拔管l 拔管时先放牵引，将气囊的气体抽净，口服石蜡拔管时先放牵引，将气囊的气体抽净，口服石蜡20ml20ml，随后慢慢将管拔出，随后慢慢将管拔出医师资格考试实践技能考试医师资格考试实践技能考试考站考站考试项目考试项目分值（分）分值（分）考试时间考试时间(分钟分钟)第一站第一站笔试笔试病史采集病史采集15371126病例分析病例分析2215第二站第二站操作操作体格检查体格检查20401324基本操作技能基本操作技能2011第三站第三站多媒体多媒体心肺听诊心肺听诊题题1423 15题题24影像（影像（X，CT，B超等）超等）题题12题题22题题32心电图心电图题题13题题23医德医风医德医风2合计合计 100 6