河南省人民医院心血管内科

1、 河南省人民医院心血管内科 高传玉高传玉AMI再灌注策略再灌注策略:临床实践与临床指南临床实践与临床指南ACS 患者有着很高的死亡风险患者有着很高的死亡风险入住入住 CCUCCU 1143 ACS 1143 ACS 患者患者 STEMI 39% STEMI 39% ( (GRACE研究）研究） non-STEMI 39%non-STEMI 39% UA 22% UA 22% 随访时间随访时间 死亡率死亡率 住院期住院期 7.5%7.5% 6 6个月个月 12.1%12.1% 1 1年年 14.8%14.8% 2 2年年 18.7%18.7% 3 3年年 25.0%25.0% 4 4年年 39.

2、2%39.2%Tang EW, Wong CK, Herbison P.Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome.Am Heart J. 2007 Jan;153(1):29-35.心肌梗死的诊断 典型症状：胸痛持续30分钟以上 典型心电图变化：ST段抬高，持续30分钟 典型心肌酶学变化 血管再通治疗溶栓PCI确诊的心肌梗死怎么处理？指南要求确

3、诊的心肌梗死怎么处理？指南要求 直接直接PCI：90分钟内不能分钟内不能PCI，溶栓，溶栓+转院转院 溶栓溶栓: 1H的的PCI延迟延迟治疗开始时间决定治疗开始时间决定再再灌注治疗的获益程度灌注治疗的获益程度 溶溶栓治疗栓治疗就诊至开始溶栓时间就诊至开始溶栓时间直接直接PCI就就诊至首次球囊扩张时间诊至首次球囊扩张时间（数据来自（数据来自 GRACE 注注册研究）册研究）就诊至开始溶栓时间就诊至开始溶栓时间 (min)就就诊至首次球囊扩张时间诊至首次球囊扩张时间(min)6个月死亡率（个月死亡率（%）6个月死亡率（个月死亡率（%）黄金救治时间黄金救治时间:120分钟分钟入院前溶栓治疗5.4%7

4、.3%0%10%5.4%7.3%0%10%Days1.00-0.95-0.90-Log rank : p = 0.270510 15 20 25 30PrehospitalPrehospital thrombolysisthrombolysis0.50-0.75-Primary Primary PCIPCIDays1.00-0.95-0.90-Log rank : p = 0.270510 15 20 25 30PrehospitalPrehospital thrombolysisthrombolysis0.50-0.75-Primary Primary PCIPCIBonnefoy E, e

5、t al. Lancet. 2002. 360:825. 主主要终点要终点: 死死亡或再发心梗或卒中亡或再发心梗或卒中1年时死亡年时死亡入院前溶栓治疗入院前溶栓治疗直接直接PCILog秩检验：秩检验：P=1.27One-year survival in patients admitted = 3 hrsDays360270180900% survival100908070pci prim 24splyse hosplyse praucunAge-adjusted survival curves入院前溶栓入院前溶栓直接直接 PCI 院内溶栓治疗院内溶栓治疗无再灌注措施无再灌注措施Danchin

6、N et al3小时入院患者的小时入院患者的1年存活率年存活率1年存活率年存活率天天Reperfusion 2hTime (days)Cumulative mortalityIn-hosp TlysPrehosp TlysPrimary PCI01002003004000.000.050.1088927675751974171135102010049973592337533443318Reperfusion 2hTime (days)Cumulative mortalityIn-hosp TlysPrehosp TlysPrimary PCI01002003004000.000.050.108

7、8927675751974171135102010049973592337533443318瑞瑞典典Riks HIA注注册研究册研究, N=26205 7.5%5.5%4.2%10.5%9.5%7.0%Stenestrand et al JAMA 2006;296:1749再灌注再灌注2小时小时时间（天）时间（天）时间（天）时间（天）累积死亡率累积死亡率累积死亡率累积死亡率 介入治疗PCI指南 与溶栓治疗的比较：与溶栓治疗的比较：IRAIRA再通率高，再闭塞率低，出血的再通率高，再闭塞率低，出血的危险性低，在有条件医院危险性低，在有条件医院(90(90分钟分钟) )有代替溶栓治疗的趋势，有代替

8、溶栓治疗的趋势，并同时植入支架。对有心源性休克、溶栓治疗有禁忌症者并同时植入支架。对有心源性休克、溶栓治疗有禁忌症者更加适合。更加适合。 对发病已对发病已1212小时以上或已接受溶栓治疗且小时以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者不应进行急诊已无心肌缺血证据者不应进行急诊PTCAPTCA。可在病情稳定后可在病情稳定后(3-5D)(3-5D)再考虑再考虑PCIPCI 溶栓治疗后，仍有明显胸痛，溶栓治疗后，仍有明显胸痛，STST段不回落，仍可进行补救段不回落，仍可进行补救性性PTCA,PTCA,使使IRAIRA再通。再通。AMI溶栓后的处理 男，46岁，机关干部 每天数次心绞痛 发作时：下壁导联

9、ST 抬高 诊断：变异性心绞痛 危险：IIIb造影：右冠状动脉多处严重狭窄5F桡动脉鞘 5FJR4导管造影AMI溶栓成功后， 病人依然处于循环衰竭状态AMI前前ECG 正常正常疼痛疼痛1小时小时ST 抬高抬高溶栓溶栓1小时小时ECG正常正常男,46岁,UAP溶栓成功后TIMI血流0-1+缺血症状急诊急诊PCI, 6F股动脉途径股动脉途径 器械器械: 6FJR4大腔大腔 GUDIANT Pilot50 钢丝钢丝, Lepu 2.5X20球囊球囊, Lepu 3X24, 3X18, 3X18 Partner 支架支架3枚枚, 20ATMX20秒秒溶栓成溶栓成功后血功后血流动力流动力学不稳学不稳定者

10、应定者应尽早行尽早行PCI (ACC/AHA)无创判断有创判断TIMI 0: 闭塞闭塞 TIMI 1: 通过通过 TIMI 3: 正常血流正常血流 再灌注治疗策略的选择及评价再灌注治疗策略的选择及评价Lancet 2003; 361: 132023 RCTs荟萃分析结果荟萃分析结果（n=7739)PRAGUE-2试验试验 30天死亡率比较天死亡率比较溶栓溶栓PCIEur Heart J 2003;24: 94 104 转运行直接转运行直接PCI vs 就地溶栓就地溶栓5 RCTs*荟萃分析结果荟萃分析结果(n=2911)* LIMI, PRAGUE1&2, AIR-PAMI, DANAMI-2

11、Lancet 2003; 361: 1320 发病早期（发病早期（3h)来院来院 不适合介入治疗不适合介入治疗导管室占用导管室占用/无导管室无导管室血管入路困难血管入路困难无法到达技术熟练的介入中心无法到达技术熟练的介入中心 介入治疗会有延误介入治疗会有延误转运距离过长转运距离过长Door to Balloon时间时间90minPCI开始时间比溶栓延迟开始时间比溶栓延迟1h 技术熟练的技术熟练的PCI中心中心术者经验术者经验 75例例/年年手术组直接手术组直接PCI经验经验 36例例/年年Door to Balloon时间时间3h来院来院 诊断有疑问诊断有疑问l n 高危患者获益明显高危患者获

12、益明显 75岁岁 OMI史史 首次首次SBP100次次/min 就诊时心功能就诊时心功能Killip 级级 前壁前壁STEMIn 急性期仅扩张急性期仅扩张IRAn 血流动力学不稳定者需血流动力学不稳定者需IABP支持支持n 心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建n 急诊植入支架效果优于单纯急诊植入支架效果优于单纯PTCAl 旨在使旨在使IRA再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合RESCUE试验试验Circulation 1994;90: 2280-2284随机对照试验随机对照试验首次前壁心梗且溶首次前壁心梗且溶栓失败

13、病人栓失败病人补救补救PTCA (n=78) Vs 保守治疗保守治疗 (n=73)Circulation. 2005;111:1725-1728 无事件存活率无事件存活率(%)p=0.012p=0.004p=0.002p=0.004REACT试验试验l 英国多中心随机试验（英国多中心随机试验（n=427）l AMI发病发病6h之内溶栓，溶栓之内溶栓，溶栓90min后后ST段下降段下降50%者分者分3组组事事件数件数/ 样本量样本量Collet JP, Montalescot G, Le May M, Borentain M, Gerschlik A. JACC 2006POBA研究支架研究l

14、n 术前提高血管开通率有助改善术前提高血管开通率有助改善PCI成功率和临床疗效成功率和临床疗效n 为药物治疗和为药物治疗和PCI的协同提供桥梁，可能有应用前景的协同提供桥梁，可能有应用前景n 早期试验（早期试验（BRAVE、PACT）为阴性结果）为阴性结果n 大规模随机对照研究ASSENT-4的结果令人失望(%)易化PCI令人失望Lancet 2006;367:569-78l Open artery hypothesis 与药物治疗相比，延期与药物治疗相比，延期PCI开通已闭开通已闭塞的梗死动脉可使死亡、再次心梗或塞的梗死动脉可使死亡、再次心梗或IV 级心衰复合终点下降级心衰复合终点下降l主要

15、终点主要终点: 死亡、心梗或死亡、心梗或NYHA IV 级心衰住院的复合终点级心衰住院的复合终点PCI 支架治疗支架治疗n=1082药物治疗药物治疗n=10842166例心梗后3-28天的患者，造影显示IRA完全闭塞(血流TIMI 01级)符合高风险标准:LVEF2.5 mg/dl, 造影显示明显的左主干或三支血管病变，自发性心绞痛或运动试验严重缺血随 机 分 组基线基线: 22%女性女性, 平均年龄平均年龄 59 岁岁, 平均随访平均随访3年年,平均平均 LVEF 48%治疗药物治疗药物: 阿司匹林阿司匹林, 有适应证者抗凝有适应证者抗凝, ACEI, beta-blockers, 降脂药降

16、脂药(禁忌证除外禁忌证除外)OAT研究设计研究设计Hochman JS et al. NEJM 2006;355:2395-407OAT 主要终点主要终点死亡、死亡、MINYHA IV 级级Hochman JS, et al. NEJM 2006, 355:2395-407(HR=1.16, p=0.20)PCI术，术后术，术后3个月缺损面积未见减少个月缺损面积未见减少(20%)溶栓以后择期溶栓以后择期(1-4W)PCI治疗的三种预后治疗的三种预后术前：51%45天：24%80天：22%PCI术后梗死面积缩小术后梗死面积缩小(40%)术前：术前：240: 47.03%;45天：天：452: 1

17、4.03%;90天：天：749: 12.48%PCI术后术后 梗死面积明显缩小梗死面积明显缩小(64%)Te99mSPECT静息状态心肌灌注显像随访静息状态心肌灌注显像随访76%的病人的病人心肌梗死后：产生大量无功能心肌心肌梗死后：产生大量无功能心肌 但各种细胞所占比例各异但各种细胞所占比例各异 坏死心肌坏死心肌 缺血心肌缺血心肌 冬眠心肌冬眠心肌 顿抑心肌顿抑心肌 凋亡心肌凋亡心肌可救治的心肌可救治的心肌 PCI-现有现有的经验的经验荟萃分析显示荟萃分析显示: 患者溶栓后在住院期间接受患者溶栓后在住院期间接受PCI, 较较之仅接之仅接 受药物治疗的患者受药物治疗的患者,缺血性事缺血性事件的发生率显著降低件的发生率显著降低1. European Heart Journal 2006, Vol. 23; No. 18; Pp. 1441-1448对今后再灌注治疗的建议l 尽可能早期实施院前溶栓和抗血小板治