06中西医西医妇产科思考题复习材料

1、06中西医西医妇产科思考题复习材料（李素霞） 第二章 女性生殖系统解剖1、女性内生殖器官：包括阴道、子宫、输卵管、卵巢的解剖及结构，其邻近器官有哪些？1）宫体与宫颈的比例因年龄而异，女童期为1：2，成年妇女2：1，老年期1：1。2）子宫宫体壁由3层组织构成，由内向外分为子宫内膜层、肌层、浆膜层。子宫内膜层分为3层：致密层、海绵层、基底层。内膜表面2/3为致密层和海绵层，统称为功能层，受卵巢激素影响，发生周期性变化而脱落；基底层为靠近子宫肌层的1/3内膜，不受卵巢激素的影响，不发生周期性变化。3）宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是宫颈癌好发部位。4）子宫韧带共四对：圆韧带、阔韧带、主韧带、宫底韧

2、带。5）内生殖器邻近器官：尿道、膀胱、输尿管、直肠、阑尾。2、骨盆的组成（骨骼、关节、韧带）、真骨盆的组成（四壁两口），骨盆底的主要肌肉组成，会阴的定义。1） 骨盆由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成。髋骨又由髂骨、坐骨和耻骨融合而成。关节包括耻骨联合，骶髂关节，骶尾关节。韧带包括骶结节韧带和骶棘韧带。骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。2） 真骨盆上下两口，上口为骨盆入口，下口为骨盆出口。四壁：后壁为骶骨和尾骨，两侧为坐骨、坐骨棘和骶棘韧带，前壁为耻骨联合和耻骨支。3） 骨盆底的主要肌肉组成：内层为肛提肌；中层为会阴深横肌，尿道括约肌；外层为球海绵体肌，坐骨海绵体肌，会阴浅

3、横肌，肛门外括约肌。 4）广义的会阴是指封闭骨盆出口的所有软组织，前为耻骨联合下缘，后为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨支、坐骨结节、骶结节韧带。狭义的会阴指肛门与阴道之间的楔形软组织，厚34cm，又称会阴体，由表及里为皮肤、皮下脂肪筋膜、部分肛提肌和会阴中心腱。会阴中心腱由部分肛提肌及其筋膜和会阴浅横肌、会阴深横肌、球海绵体肌、肛门外括约肌的肌腱组成。（李素霞） 第三章 女性生殖系统生理3、月经的定义及特点、临床表现。（重点）月经：指随卵巢的周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血，是生殖功能成熟的外在标志之一。月经初潮：月经第一次来潮 13-14岁经血的特征：暗红色，有一定成分（子宫内膜碎片

4、、宫颈粘液、脱落的阴道上皮细胞），不凝，出血多时可凝。月经周期：两次月经第一日的间隔时间，21-35天,平均28天经期：2-7天，平均35天经量：30-50ml，超过80 ml称月经过多月经期的症状：下腹及腰骶部酸痛或坠痛，腹泻、头痛等4、卵巢的周期性变化包括什么？雌、孕激素的生理作用？月经周期的调节机制？卵巢的功能：一、产生卵子并排卵的生殖功能 二、分泌性激素的内分泌功能。卵巢的周期性变化包括：卵泡的发育及成熟、排卵、黄体的形成及退化排卵多发生在下次月经来潮前14日左右，排卵日至月经来潮为黄体期，一般为14日。雌、孕激素的生理作用（了解）月经周期的调节机制（重点）卵泡期：月经初期：低雌激素负

5、反馈下丘脑GnRH 、腺垂体 FSH、LH分泌抑制月经后期：卵泡开始发育雌激素 (子宫内膜开始增生) 负反馈加强FSH卵泡成熟期：雌激素分泌达高峰（第一高峰）正反馈下丘脑GnRH、垂体FSH、LH（高峰）LH峰促使有少量孕酮分泌并起协同作用排卵黄体期：黄体形成孕激素分泌达高峰（孕激素子宫内膜转为分泌期）、雌激素（第二高峰）负反馈 FSH、LH 黄体萎缩孕激素、雌激素 子宫内膜坏死、脱落月经来潮 孕激素、雌激素 FSH 、LH 回升卵泡开始发育 月经周期还受外界环境、精神因素及体液的影响，大脑皮质也参与生殖内分泌活动的调节。任一环节发生障碍，都会导致月经失调。（李素霞） 第四章 妊娠生理1、妊娠

6、的含义：妊娠胚胎和胎儿在母体发育成长过程；成熟卵子受精妊娠开始；胎儿及其附属物自母体排出妊娠终止；妊娠全过程38周（266日）2、受精卵着床：受精后第67日晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入并被子宫内膜覆盖的过程称为受精卵着床，也称为受精卵植入。包括定位、黏附、穿透3个过程。受精卵着床的必备条件：透明带消失；胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调；孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。3、什么是胎儿附属物？胎盘的组成及功能，羊水的形成及功能？1）胎儿附属物：胎盘、胎膜、脐带、羊水2）胎盘构成：羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜3）胎盘功能：气体交换；营养

7、物质的供应；胎儿代谢产物的排出；防御功能；合成功能4）羊水的形成：充满在羊膜腔内的液体为羊水 妊娠早期羊水，来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液 妊娠中期后，胎儿尿液为羊水主要来源，羊水的渗透压逐渐降低 妊娠晚期胎儿肺参与羊水生成 胎儿通过吞咽羊水使羊水量保持平衡5）羊水的功能：保护胎儿：胎儿不受挤压，防胎体畸形、胎肢粘连；保持羊膜腔内恒定；避免脐带受压导致胎儿窘迫；临产宫缩时，羊水能使压力均匀分布，避免胎儿局部受压保护母体： 减少胎动的不适感；临产后，前羊水囊扩张宫口及阴道；破膜后羊水滑润和冲洗阴道，减少感染2、妊娠期生殖系统、血液、心血管系统的主要变化特点？（可能考选择小题）1）妊娠期生殖

8、系统：宫体逐渐增大变软,主要肌细胞肥大。宫腔容量增加1000倍；子宫重量增加20倍；宫底于妊娠后期增长最快，子宫下段次之，宫颈最少；妊娠1214周起，子宫出现不规律，无痛性收缩，称Braxton Hicks收缩2） 血液：循环血容量于妊娠68周开始增加。妊娠3234周达高峰，增加40%45%，维持此水平直至分娩；出现血液稀释；血浆平均增加1000ml；红细胞平均增加450ml红细胞：网织红细胞轻度增多。红细胞计数3.6×1012/L；血红蛋白值约为110g/L；血细胞比容0.310.34；孕妇储备铁0.5g，易缺铁；妊娠中、晚期开始补充铁剂白细胞：妊娠78周开始轻度增加。妊娠30周达

9、高峰； 主要为中性粒细胞增多；单核细胞和嗜酸粒细胞无改变3）心血管系统的变化：心尖搏动左移12cm。心浊音界稍扩大；心尖区级柔和吹风样收缩期杂音；心脏容量至妊娠末期增加10%；心率于孕晚期休息时每分钟增加1015次；心电图因心脏左移出现电轴左偏约15心排出量的变化：妊娠10周逐渐增加。 妊娠3234周达高峰；左侧卧位较未孕时约增加30%；每次心排出量平均约为80ml,持续至分娩；临产后在第二产程心排出量显著增加；血压的变化：妊娠早期及中期血压偏低；妊娠晚期血压轻度升高；收缩压无变化；舒张压轻度降低；脉压稍增大；坐位稍高于仰卧位；静脉压的变化：妊娠对上肢静脉压无影响；股静脉压自妊娠20周升高；侧

10、卧位解除子宫压迫，改善静脉回流；下肢、外阴及直肠静脉压增高；孕妇易发生下肢、外阴静脉曲张和痔；孕妇长时间仰卧位引起回心血量减少；容易仰卧位低血压综合征。（李素霞） 第五章 妊娠诊断3、早期妊娠的诊断方法?（一）妊娠的分期： 13w 早期妊娠；14w-27w中期妊娠； 28w晚期妊娠（二）诊断方法：（1）病史与症状、体征1）停经:月经周期规则妇女，一旦月经过期，应考虑妊娠，超过10日以上，高度怀疑妊娠。2）早孕反应：停经6周左右出现，畏寒、头晕、乏力、嗜睡、纳差、喜酸、厌油、恶心、呕吐等症状，多在停经12周后消失。3）尿频：增大的子宫压迫膀胱所致4）乳房：增大、胀痛，乳头、乳晕着色，乳晕周围蒙氏

11、结节。 （2）妇科检查：生殖器官：阴道粘膜：充血呈紫蓝色 宫颈阴道部：充血呈紫蓝色（宫颈着色） 子宫：增大变软，早孕期黑加征（子宫峡部极软，宫颈与宫体似不相连）。（3）辅助检查：1）妊娠试验：尿早早孕试纸法阳性，血-HCG增高2）超声检查：B型超声：妊娠囊内见到胚芽及原始心管搏动可确诊宫内妊娠、活胎 超声多普勒：子宫区内听到胎心音3）宫颈粘液检查：排列成行的椭圆体，无羊齿植物叶状结晶4）基础体温：双相型体温已婚妇女出现高温相持续18天以上（4）鉴别诊断： 1）卵巢囊肿 2）子宫肌瘤 3）尿潴留 4）假孕4、什么叫胎产式、胎方位、胎先露？胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系。胎先露：最先进入骨盆入口

12、的胎儿部分。胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。（李素霞） 第七章 正常分娩1、分娩的定义，影响分娩的因素有哪些？（1）分娩：妊娠满28周（196日）及以上，胎儿及其附属物从临产发动至全部从母体娩出的过程，称分娩。早产：妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产。足月产：妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产;过期产：妊娠满42周及其后分娩称过期产。（2）影响分娩的因素：产力、产道、胎儿、精神心理因素 2、枕先露的分娩机转包括哪些过程？分娩机制：胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。包括：1）衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨

13、最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接，胎头取半俯屈状态以枕额径进入骨盆入口。2）下降：胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降，是胎儿娩出的首要条件，贯穿分娩的全过程。3）俯屈：枕下前囟径取代枕额径。4）内旋转；5）仰伸；6）复位及外旋转；7）胎肩及胎儿娩出。3、先兆临产、临产的诊断及产程分期？（一)先兆临产的诊断：1.假临产；2.胎儿下降感；3.见红 (二)临产的诊断：临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。用强镇静药不能抑制临产。(三)产程的分期总产程指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。分为3个产程。 第一产程

14、又称宫颈扩张期。从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩到宫口开全。初产妇约需1112小时，经产妇约需68小时.第二产程又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇不应超过2小时，经产妇不应超过1小时。第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出。约需1530分钟，不应超过30分钟。 4、胎盘剥离的征象及胎盘剥离和排出方式有哪些？（一）胎盘剥离的征象（1）宫体变硬呈球形，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上;（2）剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长;（3）阴道少量流血;（4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。（二）胎盘剥离及排出方式有两种:

15、（1）胎儿面娩出式 (2)母体面娩出式 5、产褥期的定义：从胎盘娩出之产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期。通常规定为6周。（郭彩凤） 第24章 妇科病史及检查1、妇科病史内容：1）一般项目：姓名、性别、年龄、出生地、职业、民族、住址、入院日期、病史记录时间、 陈述者2）主诉：主要的症状或体征及持续时间，简明扼要，不超过20个字。妇科常见的主要症状：阴道出血、白带、腹痛、腹部包块持续时间周期时间3）现病史4）月经史：初潮 末次月经时间5）婚育史 生育史简写：足月产 早产 流产 现存子女数 Eg；足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可记录为1-0-1-1，或孕2产1（G

16、2P1）。6）过去史（注意药物过敏史） 7）个人史 8）家族史2、盆腔（妇科）检查 （一）检查前注意事项及基本要求 检查前自解小便。 取膀胱截石位。 经期尽量不查，否则应严格消毒。 未婚者禁作阴道检查和窥器检查，否则必须征得本人家属同意。签字 男医生检查时需有其它医生在场。 防止交叉感染。（二）检查方法外阴检查 阴道窥器检查妇科检查双合诊：适用于已婚女；三合诊：以上检查不清时；肛腹诊：适用于未婚女妇科检查包括：外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。双合诊：检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称双合诊。检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织以及骨盆腔内壁有无异常。三合诊：

17、经直肠、阴道、腹部联合检查。主要检查盆腔后部、子宫直肠窝、子宫直肠关系。直肠-腹部诊：一手食指伸入直肠，另手在腹部配合检查。适用于未婚、阴道闭锁或其他原因不能行双合诊者（三）记录：检查结果应按女性生殖器解部位顺序记录外阴、阴道、宫颈、子宫、双侧附件3、妇科疾病常见症状的鉴别要点（1）阴道流血：为最常见的主诉。除正常月经外其余均称为“阴道流血”（莫论出处）。常见原因：卵巢内分泌功能失调；与妊娠有关；生殖器官的炎症、肿瘤；损伤、异物、药物；与全身疾病有关临床表现：经量增多（月经量多，或经期延长，月经周期基本正常，为子宫肌瘤的典型表现。）周期不规则长期出血；停经后的出血；行经前、中、后的出血；性交后

18、出血；绝经后出血或排液（2）异常白带：正常白带：称生理性白带，受雌激素的影响，白色稀糊状或蛋清样。由阴道渗液、宫颈管及子宫内膜腺体分泌物组成。异常白带表现:量、色、质的变化脓性白带细菌感染血性白带宫颈癌、子宫内膜癌、宫颈息肉或宫内节育器等水样白带持续流出淘米水样白带且奇臭，考虑晚期宫颈癌、阴道癌或黏膜下肌瘤伴感染。（3）下腹痛起病缓急、部位、性质、时间、放射部位、伴随症状性质：持续性钝痛炎症或腹腔积液 顽固性疼痛难以忍受晚期生殖器官癌肿 阵发性绞痛子宫或输卵管等空腔脏器收缩 撕裂性疼痛输卵管妊娠或卵巢肿瘤破裂 下腹坠痛宫腔内有积血或积脓放射部位：至肩部腹腔内出血 至腰骶部宫颈、子宫病变 至腹股

19、沟及大腿内侧该侧子宫附件病变（4）下腹肿块可以是子宫增大、子宫附件肿块、肠道肿块、泌尿系肿块、腹壁或腹腔肿块。（郭彩凤） 第26章 外阴及阴道炎症1、女性生殖系统炎症包括盆腔炎症、外阴及阴道炎症、宫颈炎症。2、在维持阴道生态平衡中，乳杆菌、雌激素及阴道pH起重要作用。生理情况下，雌激素使阴道上皮增生变厚并增加细胞内糖原含量，阴道上皮细胞分解糖原为单糖，阴道乳杆菌将单糖转化为乳酸维持阴道正常的酸性环境（pH4.5，多在3.84.4），抑制其他病原体生长，称为阴道自净作用。3、外阴及阴道炎症的共同特点是阴道分泌物增多及外阴瘙痒，因病原体不同而病情轻重不同。4、滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细

20、菌性阴道病、萎缩性阴道炎的鉴别要点滴虫性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病细菌性阴道病萎缩性阴道炎病原体阴道毛滴虫假丝酵母菌阴道内正常菌群失调乳酸杆菌不再为优势杆菌，局部抵抗力降低传播方式直接（性交）；间接（公用物品接触）内源性传染为主；少为性交感染。可能与频繁性交、多个性伴侣或阴道灌洗使阴道碱化有关不传播主要症状分泌物增多，轻度瘙痒重度瘙痒，烧灼感，尿痛，性交痛分泌物增多，无或轻度瘙痒外阴灼热不适、轻度瘙痒及阴道分泌物增多分泌物特点稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味白色稠厚呈凝乳状或豆腐渣样白色、均质、鱼腥臭味，稀薄，粘度低稀薄，淡黄色，严重者呈脓血性白带阴道黏膜散在出血点，“草莓样”宫颈水肿、红斑正

21、常充血，散在出血点或出血斑，浅表溃疡阴道pH值5（56.5）4.54.55.07.0胺试验（）（）（+）（）诊断阴道分泌物中找到滴虫（NS湿片法）阴道分泌物中找到假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝有三项阳性即可诊断：灰白均质鱼腥臭味分泌物，附于阴道壁；线索细胞阳性；阴道分泌物pH值4.5；胺臭味试验阳性病史及临床表现，排除其他疾病显微镜检查阴道毛滴虫，多量白细胞芽孢及假菌丝，少量白细胞线索细胞，极少白细胞基底层细胞及白细胞治疗原则主张全身治疗（甲硝唑、替硝唑）主要以局部短疗程抗真菌药物为主。（咪康唑栓剂、克霉唑栓剂、制霉菌素栓剂）选用抗厌氧菌药物，首选甲硝唑。抑制细菌生长，补充雌激素，增强阴道抵抗力

22、冲洗阴道酸性液碱性液甲硝唑栓剂或克林霉素软膏阴道涂布阴道内放置或软膏局部涂抹性伴侣治疗需要男性有症状者需要不需不需要治愈标准月经后复查白带，3次后均阴性易复发，需复查无症状即可细菌性阴道病无症状可以不治，围术期必须治疗治疗首选方案甲硝唑0.4 BID×7 0.75%甲硝唑软膏(5g)阴道上药 BID×5 2%氯洁霉素膏(5g)阴道上药 QD×7假丝酵母菌病pH测定具有鉴别意义：pH<4.5单纯感染；pH>4.5混合感染（郭彩凤） 第27章 宫颈炎症1、 宫颈炎症包括宫颈阴道部及宫颈管黏膜炎症。临床常见宫颈管黏膜炎。2、 宫颈炎的病原体：性传播疾病的病原

23、体淋病奈瑟菌及沙眼衣原体3、 临床表现：主要表现为阴道分泌物增多，呈粘液脓性，外阴瘙痒及灼热感，伴有腰酸及下腹部坠痛，也可出现经间期出血、性交后出血等症状。常有下泌尿道症状，如尿急、尿频、尿痛。妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻呈“撅嘴”状，有脓性分泌物从宫颈管流出，宫颈触痛，质脆，触之易出血。4、 诊断：1）棉试纸上有黄色或黏液脓性分泌物；2）棉试纸擦拭宫颈管时容易诱发宫颈管内出血。    5、 治疗：治疗主要针对病原体。急性淋菌性宫颈炎大剂量、单次给药，常用第三代头孢菌素、喹诺酮类及大观霉素。治疗衣原体药物有四环素类、红霉素类及喹诺酮类。若为淋菌性宫

24、颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌的药物外，同时应用抗衣原体感染药物。（郭彩凤） 第30章 宫颈肿瘤1、宫颈上皮内瘤变（CIN）：是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展的连续过程。CIN具有两种不同结局，一种病变自然消退，一种癌变，发展为浸润癌。2、CIN 病因：主要是人乳头瘤病毒（HPV）感染3、宫颈组织的特殊性宫颈阴道部鳞状上皮（基底、中间、浅表）宫颈管柱状上皮移行带（宫颈癌好发部位）4、转化区表面被覆的柱状上皮被鳞状上皮替代的机制：1）鳞状上皮化生：当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响，移行带区柱状上皮下未分化储备细胞开始增生（来源），并逐渐转化

25、为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状上皮所替代。它既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮，又不同于非典型增生（更不能把它认为是癌）。2）鳞状上皮化：宫颈阴道部鳞状上皮（来源）直接长入柱状上皮与基底层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。多见于宫颈糜烂愈合过程。注意区分两者来源不同5、CIN 诊断（三阶梯诊断方式）宫颈刮片细胞学检查为最常用最简单的CIN的辅助检查方法（筛查）阴道镜检查宫颈活组织检查为确诊CIN的最可靠方法（确诊）6、CIN分级轻度不典型增生（CIN 级）细胞异型性轻，异常增殖细胞位于上皮层下 l3，中、表层细胞正常。中度不典型增生（CIN 级）细胞异型性明显，异常增殖细胞

26、限于上皮层的下23，未累及表层。基底膜完整重度不典型增生（CIN 级）：细胞异型性显著，异常增殖细胞扩展至上皮层的23以上或可达全层。基底膜完整7、宫颈上皮内瘤样病变的处理CIN：60-85% CIN会自然消退，治疗方法有冷冻和激光治疗等。CIN和 CIN：均需治疗，较好的治疗方法是宫颈环形电切除术。经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求的CIN也可行全子宫切除术。宫颈癌8、宫颈癌：最常见的妇科恶性肿瘤，高危型HPV感染是宫颈癌的主要危险因素。子宫颈癌是目前唯一病因明确的癌症，宫颈癌是一种感染性疾病，是可以预防、治疗、治愈的，关键在于早期预防和消除HPV感染。 9、宫颈原位癌（CIS）：指宫颈上

27、皮细胞发生癌变，但基底层未穿透，间质无浸润，也称为上皮内癌。10、宫颈癌病理分型：鳞状细胞浸润癌、腺癌、腺鳞癌11、转移途径1）直接蔓延（最常见）向上宫腔；向下阴道壁；两侧宫旁及盆壁向前膀胱（膀胱阴道瘘）；向后直肠（直肠阴道瘘）2）淋巴转移（为主要转移途径，且转移较早）淋巴转移一级组：宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结；二级组：腹股沟深浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。3）血行转移较晚而少见，多发于肺、肾、脊柱等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。 12、临床分期：见书P26513、临床表现症状早期常无症状，与慢性宫颈炎无明显区别，40%的病人通过防癌普查发现。晚期主要为出血、排液

28、、疼痛三大症状 1）阴道出血 特点：接触性出血 2）阴道排液阴道有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭排液。晚期有大量米汤样或脓性恶臭白带。3）疼痛腰骶部持续性或深钻性疼痛，沿坐骨神经放射4）泌尿及直肠症状尿频、尿急、便秘、下肢肿痛，输尿管梗阻、肾盂积水、尿毒症5）恶液质体征CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现。外向型：宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。合并感染时表面附之脓苔。内生型：宫颈膨大成桶状，如形成溃疡整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，晚期可形成冰冻骨盆。14、诊

29、断宫颈刮片细胞学检查，最普遍应用于筛检宫颈癌的辅助方法之一。碘试验；阴道镜检查；宫颈和宫颈管活组织检查确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法，可在碘试验或阴道镜检查之下，选择鳞柱交接部按、9、12点处取点活检。不能太浅，要取组织既有上皮又要有间质。（涂片 III 级以上）；宫颈锥切术15、处理：手术是宫颈早期浸润癌首选治疗手段妊娠合并宫颈癌的处理：不能经阴道分娩将癌细胞挤入血流加速扩展原位癌：可继续妊娠，足月时剖宫取胎（郭彩凤） 第31章 子宫肿瘤子宫肌瘤1、子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤；多发于30-50岁的妇女，以40-50岁发生率最高；病因不明确，可能与雌激素长期刺激有关2

30、、分类1）按肌瘤所在部位不同可分为：子宫体肌瘤(90%)、子宫颈肌瘤(10%)2）根据其与子宫肌壁的关系将其分为三类：肌壁间肌瘤(60%-70%)、浆膜下肌瘤(20%)、粘膜下肌瘤(10-15%)上述肌瘤可以2种甚至3种同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤。3、病理球形实质性肿瘤，一般呈白色，质硬，切面呈旋涡状结构肌瘤外表有被压缩的肌纤维束和结缔组织构成的假包膜覆盖，故易剥出。4、肌瘤变性玻璃样变性 (透明样变，最常见）；囊性变；红色样变，多见于妊娠期或产褥期，为肌瘤的一种特殊类型坏死，剖面如半熟的牛肉。恶性变 主要为肉瘤样变；钙化5、临床表现症状：月经改变是子宫肌瘤最常见的症状；腹部肿块

31、；白带增多；腹痛、腰酸、下腹坠胀；压迫症状尿频、尿急，无尿痛；不孕或流产；贫血体征腹部检查肌瘤小于3个月妊娠子宫大者，一般不易经腹触及。能触及者一般在下腹中部，质硬，多不平整。阴道检查子宫颈口处有肿物，粉红色，表面光滑，宫颈四周边缘清楚。6、鉴别诊断 1）妊娠子宫：经B型超声检查或hCG测定不难确诊，必要时应刮宫加以鉴别。2）卵巢肿瘤3）子宫肌腺瘤：临床上也表现为月经量增多及子宫增大，与子宫肌瘤明显不同处在于以痛经为主要症状，也常遇到痛经不明显者而诊断为子宫肌瘤。检查时子宫多呈均匀性增大，且有经期增大而经后缩小的特征。4）子宫肥大症：此类患者主要临床表现也是月经增多、子宫增大，故易与子宫肌瘤混

32、淆。但本症为子宫均匀增大，且很少超过2个月妊娠子宫，B型超声可协助诊断。5）盆腔炎性块物：常有盆腔感染病史。6）子宫畸形 7、治疗治疗原则必须根据 1）肌瘤大小及部位； 2）有无症状； 3）患者年龄及对于生育要求； 4）诊断是否明确； 5）最近发展情况及并发症。（1）保守治疗1）随访观察：若肌瘤小且无症状，通常不需治疗，尤其近绝经年龄患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎缩或消失，每3-6个月随访一次;随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。2）药物治疗：适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者。雄激素；黄体生成激素释放激素类似物（LHRH）；米非司酮（2）手术治疗：若肌瘤大于2

33、.5月妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗。 1）肌瘤切除术：适用于35岁以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。多经腹或经腹腔镜下切除肌瘤。2）子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除术或子宫全切除术。8、子宫肌瘤引起月经过多的机制是什么？a).壁间肌瘤可致子宫腔变形增大，内膜面积增加而使月经过多。b).肌瘤妨碍子宫收缩，而致经期延长过长或出血不止。c).肌瘤合并存在卵巢无排卵的子宫内膜增生和息肉形成而导致月经过多和周期缩短。d).粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及表面溃疡和感染，局部充血等而引起月经过多、过频、月经淋漓

34、不止或不规则出血，或脓血性白带、有臭味等。子宫内膜癌1、子宫内膜癌又称子宫体癌，是指子宫内膜发生的癌，绝大多数为腺癌。为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一。2、转移途径：直接蔓延、淋巴转移（主要）、血行转移3、临床表现：症状阴道流血，主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多。阴道排液多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭。下腹疼痛及其他。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质。体征早期可无异常。晚期可有子宫明显增大，合并宫腔积脓可有明显触痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。4、绝经后出血的原因三大炎症：老年性阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎。三大肿瘤：子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌。5、癌前病变（E

35、IN）内膜不典型增生过长分为轻、中、重3度内膜上皮内瘤样病变EIN I级：腺瘤型增生过长伴细胞轻度不典型；EIN II级：腺瘤型增生过长伴细胞中度不典型EIN III级：腺瘤型增生过长伴细胞重度不典型及内膜原位癌6、知识要点：1）子宫内膜癌的发生与内外源性雌激素长期刺激有关，肥胖、高血压、糖尿病是其三大高危因素；2）绝经后阴道流血或绝经过渡期不规则阴道流血是子宫内膜癌的常见症状，分段诊刮是最常用的诊断方法；3）最常见病理类型为子宫内膜样腺癌，约占80%，其余为浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌等特殊类型，占少数；4）子宫内膜癌手病理分期是正确处理的基础；5）期患者的标准术式为筋膜外全子宫切除加双侧附

36、件切除，有高危因素者应行腹膜后淋巴结切除。（林锦贤） 第9章 自然流产1、自然流产的定义妊娠不足28周、胎儿体重不足1kg而终止者称为流产。妊娠12周前终止者称为早期流产；妊娠12周至不足28周终止者称为晚期流产。2、自然流产的类型、含义及各自的诊断要点、处理和结局（1）先兆流产：指妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符，经休息及治疗后症状消失，可继续妊娠，若阴道流血量增多或下腹痛加剧可发展为难免流产。处理：1）卧床休息，禁止性生活，2）对症治疗：治疗后症状消失，B超提示胎儿存活则可

37、继续妊娠，若症状加重，B超示胚胎发育不良则发展为难免流产。3）酌情用药，心理治疗。（2）难免流产：指流产不可避免。在先兆流产的基础上阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧或出现阴道流液(胎膜破裂)，妇科检查宫颈口已开，有时可见胚胎组织或胎囊阻塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数基本相符。处理：一旦确诊尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，早期流产出血量不多时应及时行刮宫术，并送病理检查，晚期流产出血量多时可用缩宫素1020U加于5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，并要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物给予抗生素预防感染。（3）不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，且部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口，或胎儿

38、排出胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生休克。妇科检查见宫颈口已开，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。处理：一经诊断尽快行刮宫术，清除宫腔内残留组织。大量出血伴休克者应同时输血输液并给予抗生素预防感染。（4）完全流产：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失，妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。处理：流产症状消失，B超证实宫腔内无残留物，若无感染征象无需特殊处理。休息即可。3、各型流产的鉴别诊断 表格P85类型病史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相符难免流产中多加剧无扩张相符或略小不全流产少多

39、减轻部分排出扩张或有堵物或闭小于妊娠周数完全流产少无无全部排出闭正常或略大4、流产3种特殊情况1）稽留流产：又称过期流产，指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时排出或自然排出者。2）习惯性流产：指连续性自然流产3次及3次以上者，每次流产多发生于同一妊娠月份内。3）流产合并感染：5、诊断1）病史：月经史2）体格检查：生命征、有无贫血及感染征象。妇科检查宫颈口、妊娠物、子宫大小3）辅助检查：B超、妊娠试验（进行血-hCG的定量测定，正常妊娠68周时，其值每日应以66%的速度增长，若48小时增长速度66%，提示妊娠预后不良。）、孕激素测定4）：鉴别诊断（林锦贤）第10章 妊娠期高血压疾病1、 定义妊娠

40、期高血压疾病：是妊娠期特有的疾病。本病强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系。多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿症状，分娩后即随之消失。2、 妊高症的主要病理变化本病的基本病理生理变化是全身小血管痉挛。脑：脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血。肾脏：蛋白尿（标志妊高症的严重程度）、血浆尿酸浓度升高（尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，因此可作为妊高症与慢性高血压的鉴别诊断）、血肌酐升高肝脏：门静脉周围出血，肝包膜下血肿形成心血管：血管痉挛、血压升高外周阻力增加血液：容量、凝血（HELLP综合征）内分泌及代谢：乳酸性酸中毒子宫胎盘血流灌注：胎盘早剥3、 妊高症的分类及临

41、床表现分类临床表现妊娠期高血压妊娠期首次出现BP140/90mmHg，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（）；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。子痫前期轻度妊娠20周以后140/90mmHgBP160/110mmHg，尿蛋白0.3g/24h或随机尿蛋白（+）；可伴有上腹不适、头痛等症状。重度BP160/110mmHg，尿蛋白2.0g/24h或随机尿蛋白（+）；血清肌酐106mol/L，血小板100×109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠

42、20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白0.3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板100×109/L妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20周前舒张压90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。4、 重度子痫前期的临床症状和体征 收缩压160180mmHg或舒张压110mmHg；24小时尿蛋白5.0g或随机尿蛋白（+）以上；中枢神经系统功能障碍；精神状态改变和严重头痛（频发，常规镇痛药不缓解）；脑血管意外；视力模糊，眼底点状出血，极少数患者发生皮质性盲；肝细胞功能障碍，肝细胞损伤，血清转氨酶至少升高2倍；

43、上腹部或右上象限痛等肝包膜肿胀症状，肝被摸下出血或肝破裂；少尿，24小时尿量500ml；肺水肿，心力衰竭；血小板100×109/L；凝血功能障碍；微血管病性溶血（血LDH升高）；胎儿生长受限，羊水过少，胎盘早剥。 5、 子痫前期的处理原则原则：休息、镇静、解痉（首选硫酸镁）、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。6、子痫前期终止妊娠的指征子痫前期患者经积极治疗2448小时仍无明显好转者；子痫前期患者孕周已超过34周；子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠

44、；子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。7、水肿分级水肿局限于膝以下为“+”延及大腿为“+”延及外阴及腹壁为“+”全身水肿或伴有腹水为“+”（林锦贤）第11章 异位妊娠1、异位妊娠的定义受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。2、输卵管妊娠的结局：（1）输卵管妊娠流产：多见于妊娠8-12周输卵管壶腹部妊娠。受精卵种植在输卵管黏膜皱襞内。（2）输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。 输卵管间质部妊娠结局几乎均为输卵管妊娠破裂。由于输卵管间质部管腔肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生于12-16周。其破裂犹如子宫破裂，症状极严

45、重，往往在短时间内出现低血容量休克症状。（3）陈旧性宫外孕:（4）继发性腹腔妊娠：（5）子宫内膜蜕膜反应：3、异位妊娠的临床表现一、症状：典型症状为停经后腹痛与阴道流血。1）停经 :多有6-8周停经史2）腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状，常表现为一侧下腹部腹痛或酸胀感，输卵管妊娠流产或破裂时突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐，若血液局限病变区主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感，血液刺激膈肌引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛3）阴道流血：量少呈点滴状，一般不超过月经量（主要为内出血）4）晕厥与休克：出血量越多越快，症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。5）

46、腹部包块二、体征：1）一般情况：呈贫血貌，可出现面色苍白，血压下降等休克表现，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38。2）腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著。出血多时叩诊呈移动性浊音3）盆腔检查：阴道内常有来自宫腔的少许血液。宫颈举痛及摇摆痛4、异位妊娠主要与哪些疾病相鉴别？P108表格5、诊断：1）血-hCG测定：是早期诊断异位妊娠的重要方法。2）B超：特点宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊为异位妊娠。3）阴道后穹窿穿刺：临床上最重要、经济、直接的方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。抽出暗红色不凝血液，说明有血腹症存在。4）腹腔镜检查5）子宫内膜病理

47、检查6、手术治疗的适应征1）生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者2）诊断不明确者3）异位妊娠有进展者4）随诊不可靠者5）期待疗法或药物治疗禁忌症者7、药物治疗的适应征主要适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。1）无药物治疗的禁忌症；2）输卵管妊娠未发生破裂或流产；3）输卵管妊娠包块直径4cm ； 4）血-hCG2000U/L； 5）无明显内出血8、期待疗法的指征：1）疼痛轻微，出血少；2）随诊可靠；3）无输卵管妊娠破裂证据；4）血-hCG1000U/L且继续下降；5）输卵管妊娠包块直径3cm或未探及；6）无腹腔内出血。（林锦贤）第12章 妊娠晚期出血1、胎盘早剥：妊娠20周以后或分娩

48、期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。2、胎盘早剥的病理分型：显性、隐性及混合性。病理改变底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。3、子宫胎盘卒中（库弗莱尔子宫）：胎盘早剥发生内出血时，血液聚居于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑。4、胎盘早剥的分类及临床表现度 多见于分娩期，胎盘剥离面积小，患者常无腹痛，或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。度 胎盘剥离面为胎盘面积

49、的1/3左右,主要症状为持续性的腹痛腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不符。腹部检查见子宫大于妊娠周数，胎儿存活。胎盘附着处压痛明显，超提示胎盘与子宫壁之间液性的低回声区或胎盘异常增厚。度胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，腹痛加剧可有恶心呕吐、血压下降等休克表现，休克程度与阴道流血量不成正比。腹部检查见子宫硬如板状，胎心消失，B超示胎盘与子宫壁之间液性的低回声区或胎盘异常增厚。无凝血功能障碍属a ，有凝血功能障碍属b。 5、胎盘早剥的并发症：1）DIC 2）产后出血 3）急性肾功能衰竭 4）羊水栓塞6、前置胎盘的定义妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，甚

50、至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。7、前置胎盘的分类1） 完全性前置胎盘：中央性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口。2）部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。3）边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。4）低置胎盘：胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口。目前临床上均依据处理前最后一次检查结果来决定其分类。8、前置胎盘的临床表现 （P117）一、症状 前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。完全性前置胎盘初次出血时间早，多发

51、生在28周左右，称为“警戒性出血”。二、体征 大量出血时呈贫血面貌，面色苍白、血压下降等休克表现。腹部检查见子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符。临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。9、前置胎盘的诊断依据（P117）1）病史2）症状 前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。3）体征 大量出血时呈贫血面貌，面色苍白、血压下降等休克表现。腹部检查见子宫软，无压痛。临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。4）辅助检查：阴道B超能更准确的确定胎盘下缘与宫颈内口的关系，检查时注意妊娠周数。妊娠中期B超检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态

52、。5）产后检查胎盘和胎膜 前置部位的胎盘母体面有陈旧性黑紫色血块附着，或胎膜破口距胎盘边缘的距离小于7cm则为前置胎盘。10、前置胎盘的处理原则1）抑制宫缩2）止血3）纠正贫血4）预防感染11、前置胎盘与胎盘早剥的鉴别诊断从定义、胎盘位置、症状体征、B超、产后检查等方面答题。（林锦贤）第22章 产后出血1、产后出血：指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml或2小时内达400ml，皆可诊断为产后出血。2、产后出血的病因（病例、分别诊断产后出血的原因及处理）1)子宫收缩乏力：产后出血最常见的原因。包括全身因素、产科因素、子宫因素、药物因素。2）胎盘因素：胎盘滞留、胎盘粘连或胎盘植入、胎盘部分残留

53、3）软产道裂伤4）凝血功能障碍3、产后出血的临床表现：胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克4、产后出血原因的诊断依据一、子宫收缩乏力：a) 宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多b) 按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止二、胎盘因素：c) 胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素d) 检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留三、软产道裂伤e) 宫颈裂伤f) 阴道、会阴裂伤分为4度四、凝血功能障碍：a) 产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时，根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断5、产后出血的处理原则：针对出血原因，迅速止

54、血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染6、产后出血的处理（1）子宫收缩乏力按摩子宫；应用宫缩剂：缩宫素、麦角新碱；宫腔纱条填塞法；结扎盆腔血管；髂内动脉或子宫动脉栓塞；切除子宫（2）胎盘因素胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查；若胎盘已剥离则应立即取出胎盘；若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出；若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜；胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术（3）软产道损伤应彻底止血；按解剖层次逐层缝合裂伤；软产道血肿应切开血肿；清除积血止血、缝合；必要时可置橡皮引流（4）凝血功能障碍尽快输新鲜全血；补充血小板；纤维蛋白原；凝血酶原复合物；凝血因子，若并发DIC可按DIC处理（5）出血性休克处理估计出血量判断休克程度；针对病因止血抢救休克；建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等；给氧及升压药物与皮质激素；纠正酸中毒，改善心、肾功能；广谱抗生素防治感染（王红日）第32章 卵巢肿瘤1、卵巢肿瘤组织学分类上皮性肿瘤 性索间质肿