连续性肾替代治疗CRRT

1、连续性肾替代治疗连续性肾替代治疗（ CRRT ，Continous Renal Replacement Therapy） 长征医院南京分院肾内科长征医院南京分院肾内科张玉强张玉强 前前 言言 尽管尽管ARF的研究不断深入，血液净化技术也不断革的研究不断深入，血液净化技术也不断革新，新，ARF的预后已有所改观。但直至晚近其病死率仍在的预后已有所改观。但直至晚近其病死率仍在3070，无并发症的，无并发症的ARF病死率仅为病死率仅为3，而，而MODS者则预后极为凶险，传统的间歇性血液透析者则预后极为凶险，传统的间歇性血液透析(IHD)技术并技术并未能缩短未能缩短ARF的病程，以及降低病死率。的病程，

2、以及降低病死率。 1977年首次提年首次提出了连续性动静脉血液滤过出了连续性动静脉血液滤过(CAVH)，并应用于临床，可，并应用于临床，可以治疗重症以治疗重症ARF而不需特殊设备。而不需特殊设备。1983年后年后CAVH广泛广泛应用于重症应用于重症ARF的治疗。经过近的治疗。经过近20多年的临床实践，多年的临床实践，CAVH已派生出一系列治疗方式。已派生出一系列治疗方式。 概念概念1977年年Kramer首先应用连续性动脉血液首先应用连续性动脉血液滤过（滤过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。此法）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动脉之间的压力递度差使血设备简单。利用动脉之间的压力递度差使血

3、液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。除水分与溶质的目的。CAVH需补充一定量需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为疗方法，统称为CRRT。置换液置换液动脉端静脉端滤过液滤过液血滤器人体CAVH连接模式图连接模式图肝素泵取样口取样口CRRT包括的各种治疗方法包括的各种治疗方法CAVH或或CVVH 连续动（静）静脉血液滤过连续动（静）静脉血液滤过CAVHD或或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析连续动（静）静脉血液透析CAVHDF或或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过

4、连续动（静）静脉血液透析滤过 SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤CPFA 联合血浆滤过吸附联合血浆滤过吸附HVHF 大容量血液滤过大容量血液滤过* * 维持稳定的体重维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免和循环血容量，从而避免 发生低血压和心排血量降低发生低血压和心排血量降低* * 维持肾灌注量促进肾功能恢复维持肾灌注量促进肾功能恢复* * 稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋 白转换的生理调节，有利于防止脑水肿白转换的生理调节，有利于防止脑水肿* * 连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室 模型转为单室模型模型转为单室模型

5、* * 代谢废物的清除量明显增加代谢废物的清除量明显增加* * 营养补充营养补充CRRTCRRT的优点的优点CRRTCRRT的指征的指征* 复杂的急性肾衰复杂的急性肾衰 心血管不稳定心血管不稳定 严重容量负荷过度严重容量负荷过度 脑水肿脑水肿 高分解代谢高分解代谢* 非肾衰病人非肾衰病人 SIRS和败血症和败血症 ARDS 心肺旁路心肺旁路 挤压综合征挤压综合征 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 慢性心衰慢性心衰 严重电解质紊乱严重电解质紊乱CRRTCRRT不单纯是肾替代治疗不单纯是肾替代治疗肾脏替代肾脏替代治疗的指征是：治疗的指征是： 危胁生命的指征危胁生命的指征高钾血症高钾血症酸中毒酸中毒肺水肿肺水肿

6、 尿毒症合并症尿毒症合并症 控制溶质水平控制溶质水平 清除过度容量负荷清除过度容量负荷 调节电解质与酸碱平衡调节电解质与酸碱平衡肾脏支持肾脏支持治疗的指征是：治疗的指征是： 营养补充营养补充 充血性心衰时清除液体充血性心衰时清除液体 败血症时调节细胞因子败血症时调节细胞因子 肿瘤化疗肿瘤化疗 ARDS时治疗呼吸性酸中毒时治疗呼吸性酸中毒多脏器衰竭时调节液体平衡多脏器衰竭时调节液体平衡 由于由于CRRT主要用于治疗复杂的主要用于治疗复杂的ARF，因此它的目的不仅是替代肾脏功，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（renal sup

7、port）。）。CRRTCRRT与间歇性肾替代治疗与间歇性肾替代治疗（IRRTIRRT）的比较的比较 CRRT* 血流动力学稳定血流动力学稳定 缓慢持续清除水份与缓慢持续清除水份与 溶质溶质 Ccr降低降低7 尿量减少尿量减少10 FENa减少减少12 IRRT 易发生低血压易发生低血压 短时间内清除大量水份与短时间内清除大量水份与溶质溶质 Ccr降低降低25 尿量减少尿量减少50 FENa减少减少46 上述改变与上述改变与MAP降低相关。由于降低相关。由于ARF时肾自身时肾自身调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。* 更合乎生理更合乎生理

8、 膜生物相容性好膜生物相容性好 透析液不含致热原透析液不含致热原 氮质血症维持在稳定的允许水平氮质血症维持在稳定的允许水平超滤率超滤率 1升升/小时小时 2升升/小时小时差差峰谷式峰谷式每日透析每日透析34小时小时每日透析每日透析68小时小时 CRRT IRRT* 营养维持营养维持 补充蛋白质可达补充蛋白质可达2g/kg/天天 0.5g/kg/d 氮质血症控制在允许范围内氮质血症控制在允许范围内 负氮平衡负氮平衡10g/d 适用于高分解代谢病人适用于高分解代谢病人* 足够的透析剂量足够的透析剂量 超滤超滤 1L/h 34h/d 2L/h 68h/d 用用kt/v或或Curea作指标，若达到作指

9、标，若达到CRRT的清除率，只有的清除率，只有每日透析一次每日透析一次 CRRT 6天后天后BUN达到稳定状态达到稳定状态 CRRT IRRTCRRT的临床应用的临床应用 维持内环境的相对稳定维持内环境的相对稳定 难治性充血性心力衰竭难治性充血性心力衰竭 多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征 ARDS 挤压综合征挤压综合征 肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征维持内环境的相对稳定维持内环境的相对稳定* 清除液体与维持心血管的稳定性清除液体与维持心血管的稳定性* 纠正酸碱紊乱纠正酸碱紊乱* 电解质平衡与水平衡分开电解质平衡与水平衡分开CRRT处理危重病人时的液体平衡处理危重病人时的液体平衡* ICU

10、中中ARF病人液体平衡是治疗中的重要组成病人液体平衡是治疗中的重要组成部分部分* CRRT比比IRRT在维持液体平衡中有更大的优越在维持液体平衡中有更大的优越性性* 治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用CRRT处理液体平衡的原则处理液体平衡的原则确定液体平衡目标的依据确定液体平衡目标的依据* 总体水（总体水（TBW） 危重病人测定有一定困难。受呼吸机、烧伤、创伤、危重病人测定有一定困难。受呼吸机、烧伤、创伤、短期内输入大量液体等影响。体重可供参考短期内输入大量液体等影响。体重可供参考* 循环容量（血管阻力与各室容量分布）循环容量（血管阻力与各室容量分布）

11、 测测CVP、CO、SVR。连续测定血生化可反映容量分布。连续测定血生化可反映容量分布* 渗透活性物质的含量（晶体、胶体）渗透活性物质的含量（晶体、胶体） 脱水时必须保持适当的有效循环血容量。脱水速度与脱水时必须保持适当的有效循环血容量。脱水速度与再充盈量的平衡。再充盈量的平衡。纠正严重酸碱紊乱纠正严重酸碱紊乱* 24小时内不宜将血小时内不宜将血pH提高至提高至7.25以上以上 短期内输入大量碳酸氢钠会导致高张状态短期内输入大量碳酸氢钠会导致高张状态 氧解离曲线右移，组织供氧减少氧解离曲线右移，组织供氧减少 严重通气不足时严重通气不足时CO2潴留，加重酸中毒潴留，加重酸中毒 组织灌注改善后，堆

12、积的乳酸转换成组织灌注改善后，堆积的乳酸转换成HCO3，导致过，导致过度碱化度碱化难治性充血性心力衰竭难治性充血性心力衰竭难治性充血性心力衰竭时机体的代谢需要与难治性充血性心力衰竭时机体的代谢需要与组织灌注之间失去平衡，尽管产生了一系列代偿组织灌注之间失去平衡，尽管产生了一系列代偿反应，但实际上已形成恶性循环，其中周围血管反应，但实际上已形成恶性循环，其中周围血管阻力增加与水钠潴留是主要因素，水肿的出现意阻力增加与水钠潴留是主要因素，水肿的出现意味着已有功能性肾功能衰竭。味着已有功能性肾功能衰竭。动脉端动脉端静脉端静脉端滤过液滤过液血滤器血滤器SCUF模式图模式图病人体内病人体内SCUFSCU

13、F治疗难治性心衰的机理：治疗难治性心衰的机理：1 1、纠正水钠过度负荷纠正水钠过度负荷 从静脉脱水可减轻前负荷，降低右心室和肺从静脉脱水可减轻前负荷，降低右心室和肺的充盈压，改善右室泵功能，的充盈压，改善右室泵功能，Starling曲线右移，心排血量及射曲线右移，心排血量及射血分数得到改善。此外超滤液中含钠血分数得到改善。此外超滤液中含钠150mmol/L，而尿中仅有，而尿中仅有50 mmol/L，应用速尿后可增加到，应用速尿后可增加到100 mmol/L。2、减轻神经体液因子的负面效应、减轻神经体液因子的负面效应 如血管紧张素如血管紧张素、醛固酮、抗利、醛固酮、抗利尿激素、儿茶酚胺等。此外，

14、清除尿激素、儿茶酚胺等。此外，清除TNF与与IL-6也可能有一定作用。也可能有一定作用。SCUFSCUF用于治疗难治性充血性心衰的指征是：用于治疗难治性充血性心衰的指征是：1、严重慢性心衰对常规治疗无效或对病人造成生命威胁时。、严重慢性心衰对常规治疗无效或对病人造成生命威胁时。2、慢性心衰不适于心脏移植者长期的维持治疗。、慢性心衰不适于心脏移植者长期的维持治疗。3、等待心脏移植者的临时性治疗。、等待心脏移植者的临时性治疗。4、心脏功能失代偿时的急救措施、心脏功能失代偿时的急救措施。多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征Bellomo回顾分析了回顾分析了167例败血症休克伴例败血症休克伴MOD

15、S的病人，其中的病人，其中84例用常规透析治疗，例用常规透析治疗，83例用例用CRRT。脏器衰竭的数目前者为。脏器衰竭的数目前者为3.9，后，后者为者为4.1；APACHE （疾病严重程度的积分）前者为（疾病严重程度的积分）前者为25.8，后者为，后者为28.1（P0.01）；治疗后存活率前者为）；治疗后存活率前者为29.8%，后者为，后者为41%，无统，无统计学意义。但若将脏器衰竭数目为计学意义。但若将脏器衰竭数目为24者分成一组，则应用常规血透者分成一组，则应用常规血透治疗者存活率为治疗者存活率为31.8%，CRRT组为组为53.8；APACHE 积分为积分为2429者前者存活率为者前者存

16、活率为12.5%，后者为，后者为46.4%，均有统计学意义（，均有统计学意义（P0.025）。）。从目前研究的结果来看，应用从目前研究的结果来看，应用AN69膜进行膜进行CRRT，采用，采用CVVHDF，适当加大超滤量，每日在，适当加大超滤量，每日在60升以上，必要时与特异性或升以上，必要时与特异性或非特异性吸附装置联合应用，可能是最有效的治疗方法。非特异性吸附装置联合应用，可能是最有效的治疗方法。ARDSCRRT治疗治疗ARDS的机制的机制清除炎症介质清除炎症介质清除血管外的肺内水份清除血管外的肺内水份 降低肺循环中的静水压或肺毛细血管楔压可提高降低肺循环中的静水压或肺毛细血管楔压可提高 A

17、RDS的存活率（的存活率（Humphrey） 问题：血滤使问题：血滤使CO降低和氧的运送减少，对肺水作用不降低和氧的运送减少，对肺水作用不 明显明显低温低温 减少减少CO2生成，从而减轻对呼吸机的依赖生成，从而减轻对呼吸机的依赖 ARDS需建立一定水平的高碳酸血症，呼衰时应用碱需建立一定水平的高碳酸血症，呼衰时应用碱 性药物后性药物后PaCO2升高升高 低温减少低温减少CO2生成生成挤压综合征挤压综合征* 肌红蛋白分子量为肌红蛋白分子量为17000 D，可以被滤过，可以被滤过 * 肌红蛋白的筛选系数仅为肌红蛋白的筛选系数仅为0.15 * 肌红蛋白有肾外代谢途径肌红蛋白有肾外代谢途径 * 补液与

18、碱化尿液仍为主要治疗补液与碱化尿液仍为主要治疗肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征* 高尿酸导致肾小管阻塞高尿酸导致肾小管阻塞* 高磷血症形成钙磷复合物堵塞肾小管高磷血症形成钙磷复合物堵塞肾小管* CRRT可用于心血管不稳定病人可用于心血管不稳定病人CRRTCRRT的血管通路的血管通路1、颈静脉或股静脉插管、颈静脉或股静脉插管2、动静脉瘘管、动静脉瘘管3、浅表静脉留置套管针、浅表静脉留置套管针4、动脉穿刺法、动脉穿刺法 抗凝剂的应用抗凝剂的应用1、普通肝素、普通肝素2、低分子肝素、低分子肝素3、前列腺素、前列腺素4、枸橼酸钠、枸橼酸钠5、体外肝素化、体外肝素化6、无肝素法、无肝素法7、其他、其他Diapact CRRT机器机器ADM08TM/ABMTM(Freseniu