院感管理手册

1、目录编写说明1院感控制 你我同行1一、院感防控质量指标体系（院感质量与安全）科室指标构成3二、医院感染管理责任书4三、科室医院感染防控年度工作计划5四、年接收文件记录6五、年度职业接触登记表7六、年环境卫生学监测记录8七、手卫生产品领用登记表10八、手术室无菌物品库房环境监控表11九、手术室人员管理登记表12十、医院感染防控质控记录13十一、医院感染管理会议记录26十二、医院感染知识培训记录38十三、季度专题整改会议记录50I编写说明为进一步提高我院医院感染管理水平贯彻落实医院感染管理办法和相关法律法规、指南、标准及制度，按照卫生部质量管理体系提出“科室落实自查质控及存在问题的总结、分析、报告

2、与整改。主管部门对科室进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议”结合我院实际，制定了医院感染管理工作手册，旨在落实医院感染责任制，实现医院感染控制工作的过程化管理，达到控制医院感染和质量持续性改进的目的。 院内感染管理办公室 2015年院感控制 你我同行XX医院的医院精神：关爱生命从心开始，控制感染从手开始。医院工作思路：1. 完善管理体系，发挥体系作用2. 加强医院感染管理3. 开展医院感染检测4. 感染病例汇总、上报院感基地5. 加强多重耐药菌医院感染的控制6. 加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理7. 加强院感知识的培训8. 加强对消毒药械的管理，监督一次性医疗用品的质量

3、9. 加强医疗废物的管理10. 加强监测提前干预，减少医院感染的发生一、院感防控质量指标体系（院感质量与安全）科室指标构成序号指标名称指标定义参考目标类别指标确认1医院感染发生率外科消毒程序符合规定（抽查4人次）8%质量2医院感染漏报率合格标本书/采样送检标本数>95%质量3医疗器械消毒灭菌合格率温湿度符合灭菌物品存放环境规定>95%质量4手卫生监测手表面细菌总落数（CFU/cm²）5质量5空气卫生学监测空气净化微生物监测>95%质量6消毒剂卫生学检测消毒剂CFU/ml无致病菌100%质量7紫外线消毒效果监测照射强度监测（物理化学检测）>95%质量8手术室分类

4、使用级别使用与手术类别吻合度>95%质量9人员管理符合手术室、产房管理规范要求>95%质量10职业接触例数年发生例数4安全111213二、医院感染管理责任书医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据医院感染管理办法、传染病防治法等有关规定，特制定本责任书。 1、科室医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，认真落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求，严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预

5、防措施。 2、严格执行各项诊疗技术规范，执行手卫生规范、无菌原则和医疗废物管理条例。 3、发现医院感染病例须在24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报医院感染管理科；采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。医院感染发病率应低于8，漏报率不超20。 4、按规定配合医院进行环境卫生学和消毒灭菌效果的监测，监测结果符合有关要求。 5、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 6、使用的消毒药械、一次性医疗用品器具等符合国家有关规定。须使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品和消毒药械；一次性医疗用品严禁重复使用。按规定可以重复使用的医疗器械，应当严格按照要求清洗、消毒

6、或者灭菌，并进行效果监测。 7、掌握安全防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 8、组织本科室人员积极参加预防控制医院感染知识和技术的培训；参加传染病防治知识培训。9、严格执行传染病防治的法律、法规、规章；发现法定传染病、按传染病防治法的规定报告。传染病上报率100%，无迟报、瞒报、漏报现象。院长：XX 感控办：XX 三、科室医院感染防控年度工作计划为加强我院医院感染的预防与控制工作，保障病人安全、提高医疗质量、维护医务人员职业安全，使医院感染管理工作逐步走向科学化、系统化、规范化，结合我院实际，制定2015年医院感染管理工作计划如下：一、依据国家及卫生部颁布的有关医院感染的法律、法规

7、、规范性文件，不断修订、完善我院的医院感染预防与控制的相关制度、措施、流程等。二、开展医院感染预防与控制知识的培训与教育。本年度院感科组织全院培训至少4次（每季度一次）。本年度全院重点培训消毒隔离相关知识、手卫生、医务人员职业防护、医疗废物分类处置等；各科室结合实际制定本部门培训计划，提高全体人员预防、控制医院感染的知识和业务水平。三、开展医院感染监测1、开展医院感染的全院综合性监测。临床科室的医护人员及时发现医院感染病例，临床科室医师填写报告卡，按规定的时限和途径上报院感科。院感科对上报的医院感染病例进行确认、核实，及时对监测资料进行汇总，反馈给相关科室，联合相关科室制定控制措施，减少医院感

8、染发病率。2、年内开展一次医院感染现患率调查。四、加强对呼吸道、导尿管相关尿路、皮肤软组织等主要部位医院感染的预防与控制。各临床科室自查相关制度与措施的落实情况，及时发现问题，进行改进。院感科定期到各临床科室进行督查、指导，对存在的问题及时反馈，提出整改建议。五、执行手卫生规范，实施依从性监管与改进。配置便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障。 对医院全体员工进行手卫生培训，并考核。院感科、科室定期对规范洗手进行督导、检查、总结、改进。加强对医院的清洁、消毒。四、 年接收文件记录日期文件名称发件人收件人五、 年度职业接触登记表日期姓名职业接触部位锐器名称发生地处理措施是否报告六、

9、年环境卫生学监测记录月份采样日期标本种类采样人合格结果不合格合格率1月问题及整改2月问题及整改3月问题及整改4月问题及整改5月问题及整改6月问题及整改月份采样日期标本种类采样人合格结果不合格合格率7月问题及整改8月问题及整改9月问题及整改10月问题及整改11月问题及整改12月问题及整改七、手卫生产品领用登记表序号请领日期品 名规格型号数量领取人签字护士长签字八、手术室无菌物品库房环境监控表温度：< 25； 湿度：< 60%月份第一周第二周第三周第四周合格率温度湿度温度湿度温度湿度温度湿度温度湿度123456789101112问题与整改：九、手术室人员管理登记表1、 手术间均执行无菌

10、操作技术 4、返回限制区，无菌衣重新更衣，手消毒2、 除转运外，穿洗手衣不出手术室 5、限制区不使用移动电话；饰甲发符合规定3、 患感染性疾病不参与手术 6、手术间人数符合手术需求最小化操作：每周（三）一次抽查限制区工作人员的行为，如实填下表：月份第一周第二周第三周第四周合格率总人次缺陷次总人次缺陷次总人次缺陷次总人次缺陷次123456789101112问题与整改：十、 年 1 月医院感染防控质控记录质控内容： 科室自查存在问题： 检查日期： 检查者姓名： 整改措施及改进效果： 年 2 月医院感染防控质控记录质控内容： 科室自查存在问题： 检查日期： 检查者姓名： 整改措施及改进效果： 年 3

11、 月医院感染防控质控记录质控内容： 科室自查存在问题： 检查日期： 检查者姓名： 整改措施及改进效果： 年 4 月医院感染防控质控记录质控内容： 科室自查存在问题： 检查日期： 检查者姓名： 整改措施及改进效果： 年 5 月医院感染防控质控记录质控内容： 科室自查存在问题： 检查日期： 检查者姓名： 整改措施及改进效果： 年 6 月医院感染防控质控记录质控内容： 科室自查存在问题： 检查日期： 检查者姓名： 整改措施及改进效果： 年 7 月医院感染防控质控记录质控内容： 科室自查存在问题： 检查日期： 检查者姓名： 整改措施及改进效果： 年 8 月医院感染防控质控记录质控内容： 科室自查存在问题： 检查日期： 检查者姓名： 整改措施及改进效果： 年 9 月医院感染防控质控记录质控内容： 科