行政许可申请书

1、行 政 许 可 申 请 书项目：贷款卡发放核准新 办 变 更 年 审 补 卡 申请单位名称：桐城市杰达瓶盖包装有限公司申请单位盖章：申 请 日 期：2014年9月15日中国人民银行合肥中心支行印制借款人申领贷款卡，需向中国人民银行提 交 下 列 材 料一、有效企业法人营业执照或营业执照副本复印件并出示副本原件，有效事业单位登记证副本复印件并出示副本原件，其他借款人提供其有效证件复印件并出示原件。二、有效国、地税务登记证副本复印件并出示副本原件。三、借款人基本存款账户开户许可证和机构信用代码证复印件并出示原件。四、法人企业须提供注册资本验资报告复印件或有关注册资本来源的证明材料。五、借款人高级管

2、理人员（指法定代表人、总经理、财务负责人）经办人等的身份证明（身份证、户口簿、军官证、士兵证、回乡证、通行证、临时身份证、外国人居留证、警官证、其他证件）复印件并出示原件（二代身份证需正反面复印）。 六、借款人中华人民共和国组织机构代码证书副本复印件并出示原件。七、借款人出资方企业的中华人民共和国组织机构代码证书复印件并出示原件。若为自然人的出资方，应提供自然人的身份证明（身份证、外籍护照、回乡证等）复印件并出示原件。八、借款人领卡前上年度（季度）资产负债表、利润及利润分配表和现金流量表（注册资金1000万元以下的小企业可不提供现金流量表）。九、人民银行版电子财务报表（表格中不能出现红色字体）

3、。十、行政机关单位必须提供由银行出具的信贷业务意向证明书。十一、企业法人所属的二级机构必须提供由其一级企业法人机构，出具的经公证部门公证的公证书和一级企业法人委托书。十二、所有复印件（A4纸）应加盖申请单位公章。十三、中国人民银行要求的其他材料。借款人概况信息表填表说明一、表中“*”数据项为必填项；其他项为选择项，在符合条件的情况下，必须填写；不符合条件的，可以不填写。二、借款人性质：分为企业法人、企业非法人、个体工商户、事业单位、其他。三、登记注册类型：企业申办营业执照时的登记注册类型。四、行业分类：参照国标国民经济行业分类（GB/T4754-2002），按“中类”填写。五、行政区划：借款人

4、注册地的行政区划，参照国标中华人民共和国行政区划代码（GB/T2260-2002）。六、注册资本情况：按企业法人营业执照上注册资本填写。七、资本构成情况：以企业最新出资证明材料上的信息为准；对于资本或股东变更的借款人，以工商部门的出资证明变更材料为准。若出资方为企业，应填写贷款卡编码、组织机构代码、登记注册号中的至少一个；若为自然人，应填写证件类型和证件号码。八、本申请书请用钢笔填写。字迹应工整清晰。涂改之处应加盖公章。一、借款人概况信息表（一）基本概况信息借款人中文名称*桐城市杰达瓶盖包装有限公司借款人外文名称借款人国别*中国行政区划*借款人性质*企业组织机构代码*76689798-2贷款卡

5、编码借款人成立年份*2004登记注册类型*有限责任公司(自然人投资或控股）登记注册号*340881000010360(1-1)注册登记日期*2004年 11月 05日营业执照到期日*年 月 日税务登记证号码*340821766897982借款人特征*大型中型小型其他从业人数*50借款人联系电话业分类*吹塑，瓶盖生产借款人注册地址*桐城市新渡镇工业园借款人传真号-MAIL地址通讯地址*新渡镇工业园邮政编码*231470财务部电话款人网址主要产品情况白酒类瓶盖，油盖经营场地面积（）6000经营场地所有权自有、租赁、其他

6、上市公司标志(是/ 否)股票代码上市地集团客户标志(是/ 否)进出口权标志(是/ 否)基本存款账户银行名称*中国建设银行股份有限公司桐城支行新渡分理处账号*34001686102050296768经办人姓名*汪凡杰证件类型*身份证证件号码二）注册资本情况注册资金币种*注册资金(万元)*人民币58（三）资本构成情况企事业出资*（以下栏目不够填制时，请复印后粘贴在表内）1出资人*贷款卡编码组织机构代码登记注册号币种*出资金额（万元）*2出资人*贷款卡编码组织机构代码登记注册号币种*出资金额（万元）*3出资人*贷款卡编码组织机构代码登记注册号币种*出资金额（万

7、元）*4出资人*贷款卡编码组织机构代码登记注册号币种*出资金额（万元）*5出资人*贷款卡编码组织机构代码登记注册号币种*出资金额（万元）*自然人出资*（以下栏目不够填制时，请复印后粘贴在表内）1姓名汪凡杰证件类型身份证证件号种*人民币出资金额（万元）*502姓名肖五四证件类型身份证证件号种*人民币出资金额（万元）*83姓名证件类型证件号码币种*出资金额（万元）*4姓名证件类型证件号码币种*出资金额（万元）*（四）对外投资情况被投资单位名称*贷款卡编码组织机构代码*投资币种*投资金额(万元)*（五）集团公司/母子公司

8、的情况上级公司名称*上级公司贷款卡编码上级公司组织机构代码*（六）高级管理人情况1高管人员姓名*汪凡杰性别*男出生日期*1964年4月6日高管人员类别*法人代表最高学历*高中证件类型*身份证证件号码作简历*公司法人代表2高管人员姓名*肖五四性别*男出生日期*1969年4月15日高管人员类别*总经理最高学历*高中证件类型*身份证证件号码作简历*公司总经理果3高管人员姓名*程炳秀性别*女出生日期*1968年11月2日高管人员类别*财务主管最高学历*高中证件类型*身份证证件号码作简历*公司财务主管借款人承诺 *本单位的“贷款卡发放核准”行政许可申请书