贺宪雨 脑疝 男 46岁 住院号：81906

1、贺宪雨 脑疝 男 46岁 住院号：81906入 院 记 录姓名：贺宪雨性别：男年龄：46岁民族：汉族婚姻：已婚出生地：山东省菏泽市职业：农民入院日期：2014-10-25，15:00记录日期：2014-10-25，21:00病史陈述者：患者家属主诉：车祸伤致意识丧失3.5小时。现病史：病人因车祸伤致意识丧失（当时具体情况不详），面部流血，伴呕吐一次，为胃内容物，无肢体抽搐，无大小便失禁，未处理急来诊。门诊经颅脑CT检查后以“脑疝”收入院。既往史：平素体健，否认有“高血压”，“糖尿病”，“冠心病”病史。否认“肝炎”，“结核”等传染病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防

2、接种随当地进行。个人史：生于原籍，在原籍长大，无外地居住史。家庭条件良好，否认疫区居住史，无疫水、疫源接触史，每天吸烟约20支，无放射物、毒物接触史。婚育史：24岁结婚，配偶体健，育2子，均体健。家族史：母亲健在，父亲已去世，兄弟姐妹情况不详，家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史，否认家族中有肿瘤病史。2014-10-25，15:05 首次病程记录病例特点:（1）中年男性，既往体健。（2）病人约3.5小时前因车祸伤致意识丧失，伴呕吐一次，为胃内容物，面部渗血，未处理来诊，急诊经颅脑CT检查收入院。（3）体检：T36.7，P80次/分，R22次/分，BP160/80mmHg，昏迷状

3、态，鼾式呼吸，刺痛无反应，左颞部肿胀，双侧瞳孔散大固定，直径约4mm,对光反射消失，左面部见皮肤擦伤、渗血，颈软无抵抗，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率80 次/分，律齐。腹平软，无移动性浊音。四肢刺痛无反应，肌张力高，双侧巴彬斯基征阳性。（4）辅助检查：颅脑CT示：双侧硬膜下血肿，纵裂、双侧裂、环池及小脑幕高密度灶，左颞高密度灶，中线明显右偏，环池受压消失。初步诊断：（1）脑疝 （2）急性硬膜下血肿（双侧） （3）脑挫裂伤 （4）原发性脑干损伤 （5）蛛网膜下腔出血 （6）颅骨骨折 （7）头皮血肿 (8)皮肤擦伤诊断依据：（1）车祸伤致意识丧失3.5小时。（2）查体：BP160/80mm

4、Hg，昏迷状态，鼾式呼吸，刺痛无反应，左颞部肿胀，双侧瞳孔散大固定，直径约4mm,对光反射消失，左面部见皮肤擦伤、渗血，四肢刺痛无反应，肌张力高，双侧巴彬斯基征阳性。（3）辅助检查：颅脑CT示：双侧硬膜下血肿，纵裂、双侧裂、环池及小脑幕高密度灶，左颞高密度灶，中线明显右偏，环池受压消失。鉴别诊断：（1）脑震荡：外伤后意识不清不超过30分钟，伴逆行性遗忘，颅脑CT无器质性改变。（2）急性硬膜外血肿：伤后头痛、头晕等颅内压增高症状，昏迷患者可有中间清醒期，颅脑CT可见颅板下梭形高密度影。诊疗计划：完善相关检查，急症手术治疗。 王忠竹 2014-10-25，15:20 术前小结 患者贺宪雨，男，46

5、岁，因“车祸伤致意识丧失3.5小时”于2014-10-25入院。 入院查体：T36.7，P80次/分，R22次/分，BP160/80mmHg，昏迷状态，鼾式呼吸，刺痛无反应，左颞部肿胀，双侧瞳孔散大固定，直径约4mm,对光反射消失，左面部见皮肤擦伤、渗血，颈软无抵抗，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率80 次/分，律齐。腹平软，无移动性浊音。四肢刺痛无反应，肌张力高，双侧巴彬斯基征阳性。颅脑CT示：双侧硬膜下血肿，纵裂、双侧裂、环池及小脑幕上高密度灶，左颞底高密度灶，中线明显右偏,侧脑室受压变窄，环池受压消失。 术前诊断：（1）脑疝 （2）急性硬膜下血肿（双侧） （3）脑挫裂伤 （4）原发性

6、脑干损伤 （5）蛛网膜下腔出血 （6）颅骨骨折 （7）头皮血肿 (8)皮肤擦伤 手术指征：病人昏迷状态，鼾式呼吸，刺痛无反应，双侧瞳孔散大固定，直径约4mm,对光反射消失，颅脑CT示：双侧硬膜下血肿，纵裂、双侧裂、环池及小脑幕上高密度灶，左颞底高密度灶，中线明显右偏,侧脑室受压变窄，环池受压消失。 手术名称：左侧开颅颅内血肿清除术+去骨瓣减压术 麻醉方式：全麻 注意事项：已向家属交待术中术后可能出现的危险及并发症，病人家属表示理解，同意手术并已在手术协议书上签字。手术定于2011-11-30 15:30进行。 王忠竹2014-10-25，20:00 急症术后首次病程记录 患者术前诊断为（1）脑

7、疝（2）急性硬膜下血肿（双侧）（3）脑挫裂伤（4）原发性脑干损伤（5）蛛网膜下腔出血（6）颅骨骨折（7）头皮血肿(8)皮肤擦伤，今日15:30入手术室在气管插管全麻下行左侧开颅颅内血肿清除+去骨瓣减压手术，术中见颞骨多处骨折线，骨折线出血，硬脑膜呈蓝紫色,压力极高。弧形剪开硬脑膜向顶部翻起，清除硬膜下血肿量约80ml，无脑搏动较，蛛网膜呈绛红色，脑表面静脉淤血，左颞底挫伤。挫伤处活动性出血，予电凝止血。术中诊断：（1）脑疝（2）急性硬膜下血肿（双侧）（3）脑挫裂伤（4）原发性脑干损伤（5）蛛网膜下腔出血（6）颅骨骨折（7）头皮血肿(8)皮肤擦伤，予以去除骨瓣，人工硬脑膜减张缝合修补硬脑膜，硬膜

8、下放置引流管1根，自左顶另切口引出。术中出血约1000ml，输红细胞4u，无发热等不良反应。于19:55带气管插管入ICU病房，T36.2，P80次/分，R12次/分，BP124/77mmHg，昏迷状态，双侧瞳孔散大固定，直径约4.0mm，对光反射消失，四肢刺痛无反应，术后注意病情变化，注意引流物性状和量。已将手术情况告知患者家属。 王忠竹2014-10-25 21:40现予患者输注“O"型RH阳性红细胞400ml。查体：T36.2，P68次/分，R17次/分，BP126/87mmHg，昏迷状态，双侧瞳孔散大固定，直径约4.0mm，对光反射消失，四肢刺痛无反应，严密观察病情变化。 郭

9、克光2014-10-25 22：20 患者自21：40开始输注“O"型RH阳性红细胞，输注至今患者诉明显不适。查体：T36.2，P67次/分，R16次/分，BP127/89mmHg，昏迷状态，双侧瞳孔散大固定，直径约4.0mm，对光反射消失，四肢刺痛无反应，严密观察病情变化。 郭克光2014-10-25 23:10 患者红细胞于23：00输注完毕，输注过程未出现发热、寒颤、出汗、皮疹等不适。查体：T36.3，P62次/分，R18次/分，BP134/90mmHg，昏迷状态，双侧瞳孔散大固定，直径约4.0mm，对光反射消失，四肢刺痛无反应，严密观察病情变化。 郭克光2014-10-26，

10、07：10 病人昏迷状态，自主呼吸，呼吸平顺，T36.3，P64次/分，R12次/分，BP185/110mmHg，骨窗压力较高，引流管引流通畅，引流出暗红色液体约30ml,双侧瞳孔散大固定，直径约4.0mm，对光反射消失，四肢刺痛无反应，予复查颅脑CT。 郭克光2014-10-26,09:00 曹相宣主任医师查房记录 病人深昏迷状态，带气管插管呼吸平顺，留置导尿色淡。查体：T36.8，P82次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，SPO2100%,头部辅料包扎干燥，持续左侧硬膜下引流通畅，引流暗红色血性液量约40ml，面部及上唇肿胀，见皮肤擦伤，双侧瞳孔散大固定，直径约5mm，对光反

11、射消失，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率82次/分，律齐，腹软，移动性浊音阴性，四肢刺痛微屈，肌力级，肌张力不高，双侧巴彬斯基征阳性。复查颅脑CT示：左侧脑实质普遍密度减低，左侧额颞叶高密度影，左侧硬膜下血肿基本清除，右侧硬膜下血肿较前减少，中线基本居中，环池受压消失，侧脑室受压变窄。曹相宣主任医师今日查房：1.左侧半球普遍密度减低，考虑脑梗塞可能性大，向家属说明病情危重，预后极差。2.病人脑水肿重，予甘露醇、速尿交替脱水治疗。3.保护脑组织，预防感染等对症支持治疗，注意水电解质平衡。4.向家属解释病情，随时有心跳呼吸骤停可能，表示理解。 曹相宣/邴启爱2014-10-26,10

12、:10 病人深昏迷状态，带气管插管呼吸平顺，留置导尿色淡。查体：T36.6，P88次/分，R19次/分，BP170/100mmHg，SPO299%,持续左侧硬膜下引流通畅，双侧瞳孔散大固定，直径约5mm，对光反射消失，心率88次/分，律齐，四肢刺痛微屈，肌力级，肌张力不高，双侧巴彬斯基征阳性。病人尿量增多，色清，3小时尿量达3L，考虑颅脑损伤继发尿崩症，予垂体后叶素6U ih，查尿沉渣。 邴启爱2014-10-26，10：30 病人10：20出现呼吸骤停。查体：P130次/分，BP110/70mmHg，双侧瞳孔散大固定，直径约5mm，对光反射消失，心率130次/分，律齐，四肢刺痛微屈，肌力级，

13、肌张力不高，双侧巴彬斯基征阳性。予呼吸机辅助呼吸，IVVP模式，R14次/分，潮气量400ml，SPO299%。向家属说明病情，随时有死亡可能。 邴启爱2014-10-26，13：15 病人13：00时血压降至86/54mmHg，P107次/分，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔散大固定，直径约5mm，对光反射消失，心率107次/分，律齐，四肢刺痛无反应，肌张力不高，双侧巴彬斯基征未引出。给予应用多巴胺及间羟胺根据血压情况持续泵入，再次向家属说明病情，随时有死亡可能。 隋岩永2014-10-26，13：55 病人13：40时心率升至190次/分，BP102/62mmHg，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔散大固定

14、，直径约5mm，对光反射消失，四肢刺痛无反应，肌张力不高，双侧巴彬斯基征未引出。给予西地兰0.4mg泵入，注意病情变化。 隋岩永2014-10-26，17：20 病人深昏迷状态，带气管插管呼吸机辅助呼吸，留置导尿色淡。查体：T37，P170次/分，R14次/分，BP110/70mmHg，SPO2100%,骨窗压力高，持续左侧硬膜下引流通畅，双侧瞳孔散大固定，直径约5mm，对光反射消失，右侧瞳孔呈椭圆形，心率170次/分，律齐，四肢刺痛无反应，肌张力不高，双侧巴彬斯基征阳性。查血常规WBC12.85×109/L，RBC3.72×1012/L，Hb113g/L，尿沉渣示：尿比重

15、1.005，生化示电解质正常，血糖15mol/L。白细胞高考虑应激反应。血糖高考虑静脉输液引起。注意病情变化。 邴启爱2014-10-26，20：20 病人深昏迷状态，带气管插管呼吸机辅助呼吸。查体：P159次/分，R14次/分，BP111/82mmHg，SPO299%,骨窗压力高，双侧瞳孔散大固定，直径约5mm，对光反射消失，右侧瞳孔呈椭圆形，心率159次/分，律齐，四肢刺痛无反应，肌张力不高，双侧巴彬斯基征阳性。病人心率快，予西地兰静脉推注。急查电解质示：血钠161mol/L，氯121mol/L，钾5.1mol/L.病人高钠高氯血症考虑1.丘脑功能紊乱，水电解质平衡失调2.脱水致血液浓缩。予停静脉钠摄入，补充低渗液体。注意病人液体出入量及电解质平衡。 邴启爱2014-10-27，10:00 病人深昏迷状态，带气管插管呼吸机辅助呼吸,多巴胺持续静脉泵入维持血压，P110次/分，BP132/92mmHg，SPO299%,骨窗压力高，双侧瞳孔散大固定，直