胸痛的鉴别诊断和诊断流程

1、胸痛的鉴别诊断及诊治流程胸痛的鉴别诊断及诊治流程胸痛的临床意义 胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛 原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致 以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊科的患者十分常见 超过30种疾病可有胸痛表现胸痛常见的病因1、胸壁病变 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎2、胸腔脏器疾病 心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患:包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等.3、腹部脏器疾病 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血

2、、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射4、其它：肩关节及其周围组织疾病 胸痛伴起病急剧胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常胸痛伴血流动力学异常低血压和或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层）胸部压榨感伴呼吸困难胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困难（胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增呼吸频率突然增加加）、晕厥、咯血、心脏骤

3、停）、晕厥、咯血、心脏骤停：PE突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主急性主动脉夹层动脉夹层 胸痛伴有高血压和胸痛伴有高血压和 (或或) 冠心病史冠心病史：心绞痛、心肌梗死 突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸 胸痛伴有呼吸困难和发热：胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎等 胸痛伴有特定体位缓解：胸痛伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位 胸痛伴咳嗽：胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致 胸痛伴吞咽困难胸痛伴吞咽困难

4、：食管、纵隔疾病所致的 胸痛伴有咯血胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌 胸痛的危险分层 高危性胸痛 低危性胸痛胸痛的病情千变万化，危险性存在较大差异 胸痛的危险分层 首先应在众多表现为急性胸痛的患者中识别出高危疾病，如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等；这些疾中有些具病有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；如能早期快速诊断，及时治疗，可以著显改善预后。 胸痛的危险分层 其次对低危胸痛的种类的分析要全面，包括颈椎病、胸壁本身疾病（肋软骨骨膜炎、肋间神经痛、带状疱疹）、食管病变（食管原性功能性胸痛、胃食道反流病）、呼吸系统疾病（胸膜炎、自发性气胸、大叶肺炎）、心脏神经官能症等等。

5、 胸痛的危险分层 两者的危险性不同，高危胸痛需要迅速诊断，并给予及时、准确的处理;低危胸痛患者，则可观察6-8小时，若无反复胸痛发作，且辅助检查结果阴性则可暂时出院。 对急性胸痛患者，诊断的难点在于如何快速鉴别高危胸痛尤其心源性胸痛与低危胸痛，应尽快了解病史、查体、并完成ECG及心肌损伤标志物检测，进行综合判断。 危及生命的胸痛心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性段抬高型心肌梗死，急性非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸力性

6、气胸心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突少数位于剑突下下, 并可向左肩放射并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终休息后可好转或终止止; 常有血压改变常有血压改变(降低或增高降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部部分病人可闻及心脏杂音。分病人可闻及心脏杂音。 心电图多有异常。心电图多有异常。 急性主动脉夹层（AAD）危险因素危险因素：老年、动脉粥样硬化、长期高血压、马凡氏综合症、结缔组织病

7、等；高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰，疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。可伴有神经系统体征、脉搏缺失。AAD的辅助检查 X线见上纵隔或主动脉影增宽。线见上纵隔或主动脉影增宽。 UCG CT、核磁（、核磁（MRI) 主动脉造影主动脉造影肺栓塞（PE）症状：症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤停等。危险因素：危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图：心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。PE的辅助检查 胸片：胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 检验：检验：D-dime

8、r 螺旋螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影：肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。自发性气胸胸痛胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。危险因素危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。症状：症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。查体查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片胸片：立位可明确诊断。1.病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸、胸片等）、检验等片等）、检验等2.区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性源性3.判断危险度判断危险度了解胸痛特点部位、放射痛性质、范

9、围时间（发作和持续）诱因、加重及缓解因素规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸的关系既往史和已做的处理体格检查皮肤皮肤：皮肤苍白、发汗心肺心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：血管：颈静脉怒张、脉搏神经系统神经系统：辅助检查必查：必查：心电图心电图 （有研究显示，记录一份（有研究显示，记录一份12导联心电图大导联心电图大概需概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达可达85%）有目的：有目的：B超、胸片、超、胸片、CT、MRI等等重要的辅助检查心肌损伤标记物心肌损伤标记物 肌钙蛋白（肌钙蛋白（3-6h）、）、CK-MB（4-6h）凝血功能

10、和凝血功能和D-Dimer血常规、血气、肾功等血常规、血气、肾功等 病例分享病例1： 范xx，男，49岁，体型偏胖，长途汽车司机；因“反复上腹绞痛1+月，再发1天”入院，症状多于活动后发作，也有休息状态下发病情况，每次发作持续时间5-15分钟能自行缓解，多伴有恶心、欲吐不适；病程中曾就诊我市某医院急诊科，行急诊ECG检查未提示明显异常，考虑“急性胃痉挛”给予阿托品肌注后症状缓解。本次发病也是由急诊入住我院消化内科。入院后经积极制酸、护胃处理过程中患者腹痛情况也时有发生，后经我科会诊后转入我科。既往长期吸烟史20+年，约25-30支/日；无“高血压”、“糖尿病史”，体检发现血脂偏高（具体不详）；心肌酶学：肌钙蛋白0.74ng/ml、CK-MB 28u/L.病例分享 病例2：任xx，男，64岁，因“反复右上腹疼痛伴胸部紧缩感2月，加重4+小时”入院；常于活动