β内酰胺类抗菌药使用及注意事项

1、1-内酰胺类抗生素简介内酰胺类抗生素简介Introduction of -lactam antibiotics 2内容n-内酰胺类抗生素的分类n各类特点及我院品种n-内酰胺类抗生素的细菌耐药n内酰胺类的过敏反应3-内酰胺抗生素的分类n青霉素类(Penicillins)n头孢菌素类(Cephalosporins)n非典型-内酰胺类q碳青霉烯类(Carbapenem)q单环类(Monobactam)q-内酰胺酶抑制剂(-lactamase inhibitors)-内酰胺环4青霉素类的结构及分类n6-氨基青霉烷酸（6-aminopenicillanic acid,6-APA）n青霉素Gn耐酶青霉素（

2、新青霉素）q苯唑西林q氯唑西林q甲氧西林n氨苄西林类q氨苄西林q阿莫西林n抗假单胞菌青霉素q替卡西林q美洛西林q哌拉西林5药品规格半衰期给药频率给药剂量给药途径PPB原形肾清除透析清除备注青霉素钠80U/400万U30min2-4次/d200-2000万U/dImivgtt45-65%60-90%HD清除，CAPD无影响Ccr50ml/min时减量氨苄西林钠0.5g60-90min2-4次/d4-8g/dIm Ivivgtt20-25%70%(iv)HD清除，CAPD无影响Ccr50ml/min时减量美洛西林钠0.5g60-90min3-4次/d2-6g/dIm ivivgtt42%50-55

3、%肾功下降需减量；用GNS或GS溶解阿莫西林钠克拉维酸钾0.6g/1.2g(4:1)60-70min3-4次/d3.6-4.8g/dIvivgtt17-20%60%/50%HD清除，CAPD无影响Ccr30ml/min时减量必须用NS溶解哌拉西林钠2.0g36-72min2-4次/d4-24g/dIvivgtt17-22%49-68%HD清除Ccr40ml/min时减量哌拉西林钠他唑巴坦钠2.25g/4.5g(8:1)42-72min2-4次/d13.5gIvivgtt30-40%69%/80%HD(31%/39%)CAPD(5%/12%)Ccr40ml/min时减量6通用名商品名剂型规 格用

4、法用量阿莫西林阿莫仙胶囊剂0.25g240.25-0.5g tid阿莫西林克拉维酸钾安奇片剂/ 颗粒剂0.25g/62.5mg101 tid我院口服青霉素类品种我院口服青霉素类品种7头孢菌素类的结构n7-氨基头孢烷酸（7-aminocephalosporanic acid,7-ACA）8头孢菌素类的分类(Cephalosporins)n一代头孢菌素q头孢噻吩，头孢唑啉n二代头孢菌素q头孢孟多，头孢呋辛，头孢克洛q头霉素类（Cephamycins）：头孢西丁，头孢替坦n三代头孢菌素q头孢噻肟，头孢曲松，头孢哌酮n四代头孢菌素q头孢吡肟，头孢匹罗n氧头孢烯类（Oxacephems）q拉氧头孢，氟氧

5、头孢9头霉素的结构头孢美唑头孢菌素10氧头孢烯的结构氟氧头孢头孢菌素类11药品药品规格规格半衰半衰期期给药频给药频率率给药给药途径途径PPB原形肾原形肾清除清除透析清透析清除除备注备注头孢唑啉钠先锋号0.5g1.4-1.8h2-6g/d,分2-4次Im ivivgtt74 -86%80-90%HD清除，CAPD无影响Ccr90%HD 及CAPD清除Ccr50ml/min时减量头孢替胺锋替新1.0g0.6-1.1h0.5-2g/d分2-4次Ivivgtt8%60-75%(6h)肾功下降者需减量头孢咪诺1.0g2.5h1g bidIvivgtt90%(12h)肾功下降者需减量氟氧头孢氟吗宁1.0g

6、40-70min1-2g/d,分2次Ivivgtt85肾功下降者需减量12药品药品规格规格半衰半衰期期用法用法用量用量给药给药途径途径PPB原形肾原形肾清除清除透析清除透析清除备注备注头孢曲松钠罗氏芬1.0g8h1-2g qdIm iv ivgtt85-95%50%HD,CAPD不能清除Ccr5ml/min剂量应2g头孢哌酮钠先抗0.5g2h1-2g bidIm iv ivgtt70-94%25HD可清除肾功下降者无需调量头孢地嗪钠高德1.0g2.5h1-2gbidIm iv ivgtt81-88%51-94%(48h)Ccr30ml/min减量；NS溶解头孢他啶英贝齐/先定1.0/ 0.5g

7、1.5-2.3h2-6g/d分2-3次iv ivgtt5-2384-87（24h）HD可清除肾功下降者需减量头孢唑肟益左欣0.5g1.7h2-6g/d 分2-3次Ivivgtt3080%(24h)Ccr80ml/min需调量头孢匹胺钠斯壮1.0g4.5h1-2g/d分2次Ivivgtt23(24h)严重肾功障碍需调药头孢吡肟(悦康凯欣/马斯平)0.5g/1.0g2h1-2gbidIm(深部)ivgtt2085HD可清除, CAPD不能Ccr60ml/min需调量硫酸头孢噻利丰迪0.5g2.8h1-2g/d分2次Ivivgtt99%肾功下降者需减量13药品药品规格规格F半衰半衰期期给药给药频率频

8、率PPB代谢代谢排泄排泄透析透析清除清除备注备注头孢氨苄(美丰)0.25g2090%2.7h0.5-1.0g bid10-15%不代谢80%肾排(24h)HD,CAPD可清除头孢拉定(泛捷复)0.25g241h0.25-0.5,qid6-10%很少99%肾排(24h)HD,CAPD可清除肾功低下者减量头孢克洛(希刻劳)0.25g60.5-1h0.25g tid25%代谢15%85%肾排(8h)HD可清除肾功低下者减量头孢丙烯(施复捷)0.25g695%1.3h0.5-1g/d，分1-2次36%肾排为主HD可清除Ccr30ml/min,剂量减半头孢克肟片(康哌)0.1g640-50%3-4h0.

9、1g bid65%50%肾排 (24h)HD,CAPD不能有效清除严重肾功障碍需减量头孢地尼胶囊(全泽复)0.1g1016-21%1.6-1.8h0.3g bid60-70%不代谢原形肾排严重肾功障碍需减量头孢妥仑匹酯片(美爱克)0.1g101.2-1.5h0.2g bid不代谢2014碳青霉烯类的结构亚胺培南帕尼培南美罗培南青霉素15单环类(Monobactam)氨曲南16-内酰胺酶抑制剂(-lactamase inhibitors)他唑巴坦克拉维酸舒巴坦17药品药品规格规格半衰半衰期期给药给药频率频率给药给药途径途径PPB肾排肾排透析清除透析清除备注备注亚胺培南西司他汀钠（泰能）0.5g/

10、0.5g1h1-2g/d,分3-4次ivgtt20%/40%70%HD可清除Ccr90%美罗培南（美平/倍能）0.5g1h0.5g-1g tidivgtt2%70%HD可清除Ccr50ml/min时减量氨曲南（稳可信）0.5g1.5-2h2-6g/d,分2-3次Im Ivivgtt40-65%60-70%HD，CAPD可清除Ccr30ml/min时减量头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深/海舒必/普德欣）0.5g/0.5g1g/0.5g1.7h/1h2-4g/d分2次Im iv ivgtt70-93%/38%25%/84%HD可清除Ccr105cfu/ml，其余标本103cfu/mlqHDRU（high

11、ly drug resistant uropathogens）Gram-negative bacillinresistant to third-generation cephalosporins(cefotaxime/ceftazidime), ciprofloxacin and gentamicin/amikacin n 实验目的q测定 ESBL and AmpC phenotype.q进行药敏试验29n实验结果q尿标本：9072份q分离尿路病原体1979份（21.8）q其中438份（22.1）为HDRUn大肠埃希32.6，克雷伯16.6，铜绿28.530n对205份连续HDRU者进行测定q

12、产ESBLs者75份（36.5）n克雷伯20/39（51.2），大肠埃希31/77（40.2），肠杆菌属7/21（33.4），铜绿假单胞12/43（27.9）q药敏试验（耐药率）n产ESBLs者：哌拉西林（93.1%), 阿莫西林克拉维酸 (93.4%),氨曲南（79.4），头孢吡肟（76.7），氨苄西林舒巴坦（76.7），替卡西林（60.2）。最有效的抗菌药为亚胺培南（8.2），哌拉西林他唑巴坦（9.5），头孢他啶克拉维酸（23.2）n不产ESBLs者：哌拉西林（90.9%), 阿莫西林克拉维酸 (90.9%),氨曲南（78），头孢吡肟（78），替卡西林（75.7）。与产ESBLs者相比，亚

13、胺培南（11），哌拉西林他唑巴坦（31.06），头孢他啶克拉维酸（49.2）n140份能被哌拉西林他唑巴坦所抑制，其中66份也能被克拉维酸所抑制，即为产ESBLs菌31金属-内酰胺酶（metallo- -lactamase)n内酰胺酶大部分是活性部位带丝氨酸残基的酶类，也有一小部分是活性部位为金属离子的酶类，称为金属-内酰胺酶，归于内酰胺酶第类q三个亚型3a、3b、3cq3a主要作用于青霉素类和头孢菌素类，对碳青霉烯的水解作用弱q3b主要针对于碳青霉烯类，多来自气单胞菌属、黄杆菌属和洋葱伯克霍尔德菌属q3c主要产自军团菌，对氨苄西林、头孢噻啶作用强q金属酶不仅对内酰胺酶抑制剂的敏感性差而且也能

14、水解包括碳青霉烯类在内的一大类内酰胺抗生素32金属内酰胺酶对不同抗生素的相对水解能力金属内酰胺酶对不同抗生素的相对水解能力 产酶细菌亚胺培南美罗培南头孢噻肟氨苄西林氨曲南青霉素铜绿假单胞+-+脆弱拟杆菌+-嗜水气单胞菌+-军团菌+-+嗜麦芽单胞菌+-+芳香黄杆菌+沙雷菌+-+-+表示该抗生素能被金属酶水解，-表示不能被水解 33耐药机制青霉素结合蛋白改变n耐甲氧西林的金葡菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus， MRSA)q产生了对所有内酰胺类抗生素的亲和力都很低的高分子量的PBP而获得耐药性34耐药机制细菌体内外排泵n在抗生素发挥作用以前，

15、外排泵就把它们从作用部位转运出去了q铜绿假单胞菌、大肠杆菌、淋病奈瑟菌对内酰胺类抗药性的一个重要机制35耐药机制细菌通透性下降n细菌外膜上有一些高渗透膜孔蛋白，抗生素可通过这些孔道进行细菌体内q铜绿假单胞菌缺乏典型的高渗透膜孔蛋白，对多种抗生素具有内源性的耐药性36内酰胺类应用注意事项n青霉素与头孢菌素的交叉过敏n低凝血酶原血症n戒酒硫反应37过敏反应n美国儿科学会推荐为青霉素过敏病人开具头孢菌素的证据支持nA Review of Evidence Supporting the American Academy of Pediatrics Recommendation for Prescrib

16、ing Cephalosporin Antibiotics for Penicillin-Allergic Patients. Michael E. Pichichero. Pediatrics. 2005;115（4）;1048-105738n青霉素或头孢菌素过敏病人如果不是由IgE介导的、反应不严重的，再次应用同种药物或相关药物时是安全的。只有IgE介导的反应才会随时间而变得更严重，导致过敏反应nIgE介导的反应表现为：支气管痉挛、血管性水肿、低血压、荨麻疹或痒疹。如果皮疹是非荨麻疹或非瘙痒性的，则不是由IgE介导的，再次应用同一种药物出现相同皮疹的危险性不会增加39n如果病人符合IgE介

17、导的、严重的青霉素过敏史，在应用内酰胺环的7位侧链相似的头孢菌素（如头孢噻啶、头孢噻吩、头孢西丁）时应小心n如果使用氨苄西林或阿莫西林后出现过敏反应，则在应用具有相似侧链的头孢菌素（头孢氨苄、头孢拉定、头孢曲松、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯）时需小心n其他不同侧链的头孢菌素在青霉素或阿莫西林过敏的病人中发生过敏的可能性并不比不过敏的人更高40n非IgE介导的对青霉素发生不良反应的病人可以应用头孢菌素，如型、型、型或特发性反应如溶血性贫血、血清病、接触性皮炎，或者是麻疹样皮疹，或者斑丘疹41n当病人有青霉素过敏史时，建议详细询问信息的真实性，因为药物发生非免疫性的不良反应很常见，如腹泻、呕吐或

18、非特异性皮疹n青霉素皮试对于精确鉴别过敏病人是有用的，对于临床高敏病人有60的预测性n头孢菌素引起的过敏或免疫介导的反应发生率为小于1-3，即使病人对青霉素并不过敏42n无法预测对青霉素产生IgE抗体的病人，在应用头孢菌素的病人中也无法辨别真正的IgE引起的免疫反应与特发性反应，n在真正的青霉素过敏（IgE）病人中也不可能预测由IgE介导的头孢菌素反应就增加43n在青霉素过敏病人中因产生交叉反应抗体而出现的头孢菌素过敏发生率，是与头孢菌素与青霉素或阿莫西林的侧链的相似性相关的n对于一代头孢而言，相关的危险性增加0.4，而AAP推荐的用于鼻窦炎和急性中耳炎的头孢呋辛、头孢泊肟和头孢地尼的危险性几乎为044n对一种头孢菌素过敏的病人可能不应该再使用头孢菌素了，然而当使用一种侧链不相似的不同的头孢菌素时，发生过敏反应的危险性似乎是非常低或者不存在的n青霉素皮试不能预测头孢菌素过敏，除非侧链相同，即便如此，检测交叉反应IgE抗体也不能预测一个准确的临床反应n头孢菌素皮试对检测皮试用药或