护理评估2017.1.1

1、主主 要要 内内 容容一、护理评估概述二、护理评估分类三、护理评估的程序四、护理评估的方法五、护理评估的内容六、护理评估的实施策略七、危重患者护理评估演示主主 要要 内内 容容一、护理评估概述什么是护理程序什么是护理程序 是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。（一）护理评估的定义（一）护理评估的定义 护理评估是有计划、有目的、系统地收集、分析、记录患者资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。动态性、连续性、全程性动态性、连续性、全程性1、为

2、制定护理方案提供依据2、建立患者健康状况的基本资料3、及时发现病情变化，预防病情恶化4、评价护理效果（二）护理评估的目的（二）护理评估的目的（三）护理评估的意义（三）护理评估的意义n评估是护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果评估不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。n美国护士协会（AHA)在1980年确定护理实践标准中特别强调了评估的重要性：提供了坚实的基础，需要有准确、完整的评估来推进人类反应的诊断与治疗。”主主 要要 内内 容容二、护理评估分类 入院之后立即开始，即入院评估。目的是建立完整的基础资料初始评估 旨在初始评估后的几周或几个月进行的评估，目的是将患

3、者的现状与之前获得的基础资料进行比较，已确定护理干预的效果问题评估 指患者在出现严重身心危机时进行的评估，如病情突然变化，目的是确认危及生命的问题紧急评估后期评估 指在护理过程中持续进行评估，如在院评估，目的是掌握初始评估中所发现问题的现状和发展趋势，确定新的或将发生的问题主主 要要 内内 容容三、护理评估的程序收集资料整理资料分析资料记录资料（一）资料来源（一）资料来源n第一来源：病人n第二来源： 与护理对象有关的人员：如亲属、同事与护理对象有关的人员：如亲属、同事 其他保健人员：医生、护士其他保健人员：医生、护士 护理对象的健康记录：住院的病历记录护理对象的健康记录：住院的病历记录 实验室

4、检查报告实验室检查报告 医疗和护理的有关文献医疗和护理的有关文献（二）资料的分类（二）资料的分类根据根据来源来源 是人的主观感受主观资料 通过观察者观察或借助医疗通过观察者观察或借助医疗仪器检查出的症状和体征仪器检查出的症状和体征客观资料 过去健康资料，如既往史、过去健康资料，如既往史、治疗史、过敏史等。治疗史、过敏史等。既往资料 现在发生的疾病有关的资料，现在发生的疾病有关的资料，如现在的如现在的T、P、R、BP现时资料根据根据时间时间（三）资料的内容（三）资料的内容 姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、信仰等信仰等一般资料 包括现病史、主要病情、日常生活

5、规律及包括现病史、主要病情、日常生活规律及自理程度、护理体检情况、实验室检查结自理程度、护理体检情况、实验室检查结果。果。现在健康状况 既往病史、婚育史、过敏史、外伤史、传既往病史、婚育史、过敏史、外伤史、传染病史、家族史、用药史等染病史、家族史、用药史等既往健康状况 包括情绪状态、自我感知、角色关系、性格包括情绪状态、自我感知、角色关系、性格特征等特征等心理方面 包括主要社会关系及密切程度、社会组织关包括主要社会关系及密切程度、社会组织关系与支持程度等。系与支持程度等。社会方面入院评估程序入院评估程序记录、分析、报告谢谢患者的配合，嘱患者休息，礼貌告别高危护理安全风险评估进行护理体检、生命体

6、征测量按生活、心理状况和教育需求的顺序进行提问说明评估的意义及所需时间称呼病人，做自我介绍在院评估程序在院评估程序收集反馈、评价确认围绕首优问题实施针对性告知、宣教、记录确认评估结果：现存或潜在的护理问题（护理诊断）安全问题（高危风险）、健康问题等围绕评估目的观察，收集主观资料（患者及家属主诉）、客观资料（体征、仪器、管路、体液及引流液等）说明评估的意义及所需时间称呼病人，做自我介绍主主 要要 内内 容容四、护理评估的方法收集资料的方法收集资料的方法观察法 运用感官、知觉获取资料。 视 听、嗅 触交谈法 正式交谈：计划中 非正式交谈：服务中 提问：闭合式与开放式护理查体 视 触 叩 听 嗅查

7、阅 病历 各种护理记录 有关文献重点重点 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊n概念：以视觉来观察患者的全身或局部状态的检查方法。 n适用范围全身一般状态：性别、发育、面容、表情、步态、姿势等。局部表现：皮肤、黏膜颜色、舌苔、胸廓、腹形、肌肉、 骨胳及关节外形等。青年人青年人男男 性性留胡须留胡须口唇红润口唇红润五官端正五官端正营养正常营养正常n概念检查者通过手与被检查者体表局部接触后的感觉或被检查者的反应发现其身体某部有无异常的评估方法。常用部位指腹和掌指关节的掌面n适用范围头部、颈部、胸、腹部评估均适用。n方法目的不同施加的压力不同浅部触诊 ：体表潜在病变深部触诊：腹腔脏器的大小及腹部包块浅部触诊

8、 体表潜在病变：局部压痛、皮下结节、肌肉中的包块、肿大的淋巴结、胸腹部潜在病变深部触诊法深部滑行触诊法 常用于胃肠道病变及腹深部包块的评估双手触诊法 适用于肝、脾、肾、子宫及腹部包块等的评估深压触诊法 了解有无局部压痛点及反跳痛冲击触诊法 用于大量腹水时肝脾评估1 病人体位：仰卧屈膝，两腿略分开2 护理人员应位于被评估者右侧3 手要温暖、动作要轻柔、由浅而深、由轻到重、由健侧到患侧触诊的注意事项n概念：手指叩击或手掌拍打被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的方法。n适用范围：辨别部位或器官的位置、大小、形状及密度。n叩诊方法：间接叩诊法直接叩诊法n叩

9、诊要点：手的姿势叩击部位叩击方向和力量叩击动作n 要灵活、短促、富有弹性。方法：右手中间三指掌面直接拍打被检查的部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断。适用范围：胸部、腹部面积大的病变，如大量的胸水或腹水。种种 类类特特 点点常见情况常见情况清 音音调低，音响较强，震动时间较长正常的肺部浊 音音调较高，强调较弱，震动时间较短心肺界、肺肝界等实 音音调更高，强调更弱，震动时间更短肝、脾、心脏等鼓 音音响较清音更强，震动时间亦较长胃泡区、腹部等过清音介于鼓音与清音之间肺气肿q叩击方向q以掌指关节及腕关节活动为主q叩击要灵活而有弹性q叩诊后右手中指应抬起，以免影响音响的振动与频率q每次叩击23下，如

10、未获得满意效果，再叩击23下q叩击力量要适中，对称部位比较n概念：听觉听取身体各部声音n适用范围：心肺检查 n方法 q直接听诊法q间接听诊法n注意事项 q听诊器的使用：耳件、体件和软管。q人性化关怀、避免患者过多暴露、受凉。嗅诊呼吸汗液分泌物呕吐物尿液粪便烂苹果味： 糖尿病酮症酸中毒大蒜味： 有机磷农药中毒强烈酸味： 胃潴留粪臭味： 肠梗阻要有“爱伤”精神适宜的环境检查者与被检查者的准备手法准确、规范内容全面、重点突出按顺序依次进行手脑并用动态观察主主 要要 内内 容容五、护理评估的主要内容评估内容全身评估皮肤评估淋巴结评估身体各系统评估全身评估性别与年龄发育与体型营养状态面容与表情体位意识状

11、态姿势与步态语言沟通能力学习能力（一）发育与体型（一）发育与体型 评价方法：年龄与智力、体格成长状态的关系 体高肌瘦，颈、躯干、四肢细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90度 无力型（瘦长型） 体格粗壮，颈、四肢粗短，肌肉发达，肩宽平，胸围大，腹上角大于90度 超力型（矮胖型） 身高与体重比例适中，躯干、四肢及身体各部分匀称，正常人多为此型正力型（匀称型）1、综合判断：依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况 营养良好红润有光泽良好丰满有弹性丰满结实润泽介于两者之间营养不良干燥无光泽减低菲薄松弛无力稀疏2、身高与体重的关系 (1)标准体重(kg)=身高(cm)-105 肥胖：高20%以上 消瘦

12、：低10%以上 恶病质(2)体重质量指数=体重(kg)/身高(m2)肥胖的标准 男性：27 女性：25 (3) 皮下脂肪厚度n 正常人面色红润、表情自然、神态安逸 n 患病后痛苦、忧郁、疲惫等 n 临床常见病容 急性病容home慢性病容贫血面容二尖瓣面容甲亢面容痛苦面容( (四四) )意识状态意识状态n正常人 意识清晰 、定向力正常、反应敏捷精确、思维和情感正常、语言流畅准确n意识障碍 1 1、嗜睡、嗜睡 病理性睡眠状态，轻刺激可唤醒，但很快又入睡 能正确反应，但反应迟钝2 2、意识模糊、意识模糊 有简单的精神活动，定向力障碍3 3、昏睡、昏睡 病理性睡眠状态、强刺激可有反应、对问话不能正确反

13、应4、昏迷、昏迷5、谵妄、谵妄 兴奋性增高浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷疼痛刺激疼痛刺激+-深浅反射深浅反射+-肌肉紧张度肌肉紧张度+-n自动体位：身体活动自如，不受限制n被动体位：不能随意调整或变化位置n强迫体位：为减轻痛苦被迫采取位置强迫仰卧位：急性腹膜炎强迫俯卧位：脊柱疾病强迫侧卧位：一侧胸膜炎或胸腔积液强迫坐位：心肺功能不全强迫蹲位：发绀型先天性心脏病强迫停立位：心绞痛辗转体位：胆石症、胆道蛔虫症角弓反张位：破伤风及小儿脑膜炎n正常人躯干端正、肢体动作灵活、步态稳健n异常表现醉酒步态：小脑疾病、酒精中毒蹒跚步态：佝偻病、大骨节病跨阈步态：腓总神经麻痹剪刀式步态：脑性瘫痪及截瘫皮肤评估颜色弹性

14、感觉温、湿度毛发指甲蜘蛛痣与肝掌损伤水肿 正 常 苍 白 发 红 紫 绀 黄 染 弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。n弹性良好用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起，松手后立即复原。n弹性减退脱水、慢性消耗性疾病n感觉：正常、异常、迟钝、丧失n温度n湿度：出汗情况出汗过多、过少冷汗、盗汗蜘蛛痣皮肤小A分支性扩张肝 掌1、皮肤溃破、外伤等2、皮疹n出现及消失的时间、发展顺序、分布特点、形态大小、颜色等n常见皮疹斑疹：局部皮肤发红，不凸出皮面丘疹：局部皮肤颜色改变且凸出皮面斑丘疹：丘疹周围皮肤有发红的底盘荨麻疹：凸出皮面，苍白或红色，大小不等的局限性 水肿疱疹q水疱疹q脓疱疹3

15、、皮下出血n瘀点 ：直径5mmn血肿：片状+显著隆起皮下组织的细胞内、组织间隙液体潴留过多n凹性水肿指压后可出现凹陷n分度轻度：眼睑、胫骨前及踝部、 轻度凹陷，平复较快中度：全身，较深凹陷，平复缓慢重度：身体下垂皮肤发亮，液体渗出 检查部位及顺序 颌下颈部锁骨上窝腋窝腹股沟 检查方法 滑动触诊 检查内容 大小、数目、压痛、软硬度、局部红肿、活动度 临床意义局限性淋巴结肿大及全身淋巴结肿大淋巴结评估身体各系统头颈部神经系统心血管系统呼吸系统消化系统泌尿系统内分泌系统凝血系统免疫系统1、头颅n 头发n 头皮n头颅大小及形状：“头围”2、眼n眼睑水肿、闭合障碍n结膜充血、出血、苍白、砂眼滤泡等2、眼

16、n巩膜：黄染n角膜：透明度、溃疡、云翳n瞳孔大小形状：正常等大等圆，直径3-4mm常见异常：扩大、缩小、大小不等对光反射：直接反射、间接反射描述语：灵敏/迅速、迟钝、消失n眼球突出、下陷运动透明度、溃疡、云翳n视觉功能视力、视野、色觉3、n耳廓n外耳道：异常分泌物n乳突压痛n听力：粗测听力4、鼻n外形n鼻衄n鼻腔：是否通畅、有无异常分泌物4、n 口腔气味n 口唇：颜色，有无疱疹、口角糜烂或歪斜n 口腔粘膜：有无溃疡、出血、粘膜疹n 牙齿运动障碍、松动、义齿、脱齿等8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 88 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 81.中切

17、牙中切牙 2.侧切牙侧切牙 3.尖牙尖牙4.第一前磨牙第一前磨牙 5.第二前磨牙第二前磨牙6.第一磨牙第一磨牙 7.第二磨牙第二磨牙 8.第三磨牙第三磨牙例：例：“ 6 ”n 牙龈：有无红肿、溢脓、出血n 舌舌苔、舌质颜色大小伸舌有无偏曲n 咽部粘膜有无红肿、淋巴滤泡扁桃体有无肿大及分度n 吞咽功能洼田饮水试验 患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间、呛咳情况： 1级（优）能顺利地一次将水咽下； 2级（良）分2次以上，不呛咳地咽下； 3级（中）能1次咽下，但有呛咳； 4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳；5级（差）频繁 呛咳，不能全部咽下。 结果判断：正常：1级，5秒之内； 可疑：1级，5秒

18、以上或2级； 异常：3-5级。5、颈部n姿势与运动n颈静脉充盈度正常人：平卧位锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内， 立位或坐位：不见充盈颈静脉怒张：3045半卧位可见 提示右心衰昏迷程度瞳孔肢体运动神经反射颅脑损失情况神经损失情况颅内压监测情况 肢体运动肌力分级n分为6级：0级：完全瘫痪n1级：肌肉可收缩，但不能产生动作n2级：肢体在床面上上能移动，但不能抬离床面n3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力n4级：能做抗阻力动作，但较正常差n5级：正常肌力“四个不”：一不动：不能产生动作 二不抗：不能对抗地心引力 三不阻：不能对抗阻力 四不全：能对抗阻力，但不全面口诀在这里口诀在这里浅反射 角膜反射

19、压眶反射 腹壁反射 提睾反射 跖反射深反射 肱二头肌 肱三头肌反射 桡反射 膝反射 跟腱反射病理反射 巴宾斯基征 奥本海姆征 戈登征 霍夫曼征n角膜反射：直间接角膜反射消失见于深昏迷n跖反射：自足跟沿足底外侧划至小趾根部足掌转向 拇指侧，正常反应为足趾屈曲，即Babinski阴性。 正 常 异 常浅反射 桡反射 膝反射 跟腱反射 病 理 反 射1 胸廓前后径，胸部畸形2 呼吸频率和深浅，胸部起伏3 呼吸音听诊4 呼吸道分泌物量与性状5 气道有无移位、人工气道情况（型号、深度、固定）6 给氧方式和氧浓度，机械通气情况（设置参数，人机协调程度）7 血气分析8 置胸引管的患者观察皮下气肿及引流情况

20、呼吸音听诊听诊顺序n 由肺尖开始，自上而下，前胸-侧胸-背部n 肺尖即锁骨上区，肺底在锁骨中线第六肋，腋中线第八肋 腋后线第十肋。n 双侧锁骨中线上、中、下左右对称听诊，对于肺部感染或 呼吸音异常者可增加双侧腋前线肺下部听诊。正常呼吸音 气管呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音异常呼吸音 异常肺泡呼吸音：减弱或消失、增强、呼气音延长、断续行呼吸音、粗糙性呼吸音 异常支气管呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音啰音 呼吸音以外的附加音 有干啰音和湿啰音之分胸膜摩擦音 当胸膜面由于炎症而变得粗糙时，随着呼吸便可出现脏胸膜和壁胸膜直间的摩擦声 呼吸音听诊呼吸音种类1 血压、脉压、心律、心率变化，

21、触摸脉搏强度2 ECG监测3 观察皮肤颜色和温度，关注口唇、黏膜和肢体末梢4 评估指甲颜色和毛细血管充盈程度5 评估水肿程度6 评估颈静脉充盈程度7 评估静脉通路，确保血管活性药物正确输注8 人工起搏器的应用等 心脏视诊n 受检者取仰卧位，检查者站在受检查者的右侧，视线 与胸廓同高，观察心前区有无隆起、凹陷，心尖搏动 强度与范围的改变，有无异常搏动。n 心前区隆起是指胸骨下端与胸骨左缘第3-5肋骨及肋间 隙的局部隆起。n 正常心尖搏动的位置：第五肋间，左锁骨中线内 0.5-1.0CM，搏动范围直径约2.0-2.5CM。（一般正常 人可看不到心尖搏动）。 心功能评估级 病人患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般 活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级 体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时 一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。级 体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一 般活动量即可引起上述症状，休息较长时间后症 状方可缓解。级 不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰症状， 体力活动后加重。1 1 观察患者营养状况（身高、体重、皮肤弹性等）2 2 肠鸣音评估（脐周听诊1分钟，右下腹最为明显）3 3 腹部触诊